• Estrutural > Configurações > Parametrização do sistema > Aba "Coberturas" > Considera cobertura de Taxa apenas as coberturas sem procedimento.

Caso a opção seja "SIM", o sistema considerará uma cobertura de taxas apenas se não houver procedimento vinculado à cobertura. Indicando "NÃO", o sistema passa a varrer as coberturas respeitando a sua capa, independentemente se existe ou não procedimento vinculado.

Através das regras principais, é possível configurar, no momento da emissão, qual cobertura será utilizada de acordo com as características da guia.

• Código: É possível atribuir um código na cobertura.
• Cobertura: Nessa opção, será atribuído o nome para a cobertura.
• Índice utilizado para reajuste: O índice é atribuído como referência no momento do reajuste das coberturas (é possível realizar o filtro pelo índice).
• Regime de atendimento: Define qual regime de atendimento será coberto, se "Eletivo", "Urgente" ou ambos; Essa configuração impacta diretamente na identificação da cobertura na emissão da guia/conta.
• Tipo de atendimento: Possibilita parametrizar a cobertura para um tipo de atendimento específico (Remoção, Pequena Cirurgia, Outras Terapias, Consulta etc...).
• Natureza: Permite definir a cobertura de acordo com a natureza (Ambulatorial, Internação, Acidente de trabalho etc...).
• Categoria/ Grau dos usuários: Possibilita definir a cobertura de acordo com a categoria do beneficiário, como cobertura apenas para Titulares ou Dependentes, etc.
• Faixa etária válida para a cobertura: Nessa opção, é possível definir a cobertura por idade, podendo ter duas coberturas com as mesmas características, mudando apenas o limite de idade entre elas.
• Permite liberação pela web/webservice tiss?: Permite liberar ou não os procedimentos desta cobertura na web ou webservice tiss.
• Os beneficiários precisam de autorização da origem para usar?: Caso esteja como "SIM", o beneficiário terá que solicitar à empresa para realizar o procedimento vinculado a essa cobertura.
• Cobertura válida para: Nessa opção, é possível filtrar pela data do contrato ou data de inclusão do beneficiário.
• Quantidade dias retorno para o pagamento de copart: Indica o limite (em dias) para considerar como retorno.
• Tipo de cobertura para o RPC: Possibilita configurar o modo de envio da cobertura junto ao Reajuste de Planos Coletivos (RPC).
• Botão: "Exibe valor de coparticipação no WebService?": Ao selecioná-lo, o valor de coparticipação dos procedimentos desta cobertura serão exibidos no Web Service TISS.

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Através dessa aba, é possível realizar as configurações que estão diretamente ligadas à valorização do procedimento.

Cobrança de Coparticipação

Nessa opção, é possível configurar como será a cobrança de coparticipação.

1 - Exclusivamente no caixa: O pagamento ocorre no momento da execução da guia, diretamente no caixa. Com isso, o valor de coparticipação na conta ficará zerado, pois já foi pago.

2 - Exclusivamente no caixa, após extrapolar o limite: Nessa opção, o pagamento no caixa ocorrerá apenas se o beneficiário extrapolar o limite.

3 - Exclusivamente no caixa, após extrapolar o limite com faixa de valores: Sistema irá considerar o pagamento no caixa apenas se o beneficiário extrapolar o Limite e irá cobrar sobre o valor das faixas de valores configuradas na cobertura.

4 - Na mensalidade depois de faturada: Sistema cobrará após o faturamento da guia, deste modo a conta será cobrada na mensalidade;

5 - Na mensalidade após a emissão: Sistema cobrará após a emissão da guia, por isso a guia será cobrada na mensalidade;

6 - Na mensalidade depois de faturadas e após extrapolar limite: Nessa opção, o valor da cobertura será cobrado após extrapolar o limite e depois da guia ser faturada.

7 - No caixa ou na mensalidade, após emissão e após extrapolar limite com faixa de valores: Nessa opção, é possível realizar o pagamento no caixa ou na mensalidade (após a emissão da guia), se extrapolar o limite, buscando os valores de acordo com a quantidade configurada;

8 - No caixa ou na mensalidade após a emissão: Será cobrado valor no caixa ou será cobrado o valor da guia na mensalidade;

9 - Sem cobrança, apenas emissão de relatório: Não serão cobrados valores de coparticipação, os valores serão demonstrados apenas em relatório;

10 - Na mensalidade após emissão com faixa de valores: Sistema irá cobrar a guia diretamente na mensalidade, sem realizar o faturamento, baseando-se nas configurações que indicam coparticipação diferenciada por valor;

11 - Na mensalidade após emissão após extrapolar o limite: Será cobrado o valor da guia diretamente na mensalidade, após extrapolar o limite configurado e sem realizar o faturamento da guia;

12 - Na mensalidade depois do faturamento com faixa de valores: Será cobrado o valor da guia, após a mesma ser faturada, seguindo os valores diferenciados indicados.

13 - No prestador de serviço: Será cobrado diretamente no prestador de serviço;

14 - Na mensalidade depois de faturada (Emissão local) - No prestador (Emissão fora): A guia será cobrada após o faturamento na emissão, através do módulo, e no prestador, quando a guia for executada pela web.

15 - Na mensalidade depois de faturadas com faixa de quantidade e valores: Serão consideradas as coberturas que têm diferenças de valores por quantidade;

16 - Sem cobrança. Apenas emissão de relatório com faixa de quantidade e valores: Não serão cobrados valores de coparticipação, os valores aparecerão apenas em relatórios;

17 - No caixa (Emissão local) - No prestador (Emissão fora): Nessa opção, o sistema cobrará no caixa, ao realizar a emissão da guia pelo módulo (local), e cobrará o valor de coparticipação no prestador, em caso de emissão da guia (fora).

Valores de Coparticipação

Permite indicar se o sistema cobrará % de copart sobre o valor da tabela de preço paga ao prestador ou sobre a tabela vinculada à cobertura.

Coparticipação das taxas hospitalares

Define se a cobertura terá cobrança de taxas ou não e, se sim, quais as que serão consideradas.

Coparticipação em Mat/Med

 Indica se haverá cobrança sobre "Materiais e Medicamentos".

Coparticipação em OPME

Determina se haverá cobrança sobre OPME.

Taxa administrativa do PTU

Indica se ocorrerá cobrança de taxa administrativa referente ao valor pago ao prestador ou se o desconto será no valor pago ao mesmo.

Considerar na contagem para a mudança de faixa (Qtde)

Através desta opção, é possível definir se a contagem será sobre as contas, guias ou ambas.

Período para cálculo da mudança de faixa etária (Qtde)

O sistema permite definir um período para a contagem da quantidade configurada para um procedimento, com as seguintes opções: "Um ano a partir da data de adesão do usuário", que utiliza como base a data de adesão do beneficiário conforme o contrato; "Um ano civil", que considera um ano completo de 365 dias; e "Um mês", que sempre equivale a um período de 30 dias.

Na opção "Valores de Coparticipação", é possível configurar os valores que o sistema vai considerar para a cobrança de coparticipação.

Comercialização

1. Ano: Com esta configuração, o sistema valida o ano do contrato para encontrar essa cobertura, com isso, a cobertura será válida apenas para contratos criados neste ano em especifico;
2. Mês: Nesta configuração, o sistema valida o mês do contrato para encontrar esta cobertura, com isso, a cobertura será válida apenas para contratos criados no mês configurado;

• Vigências: A vigência indica que os valores configurados serão considerados após esta data em especifico;
• Quantidade inicial: Através dessa configuração é possível indicar a quantidade inicial que será considerada nessa vigência;
  
• Quantidade final: Através dessa configuração é possível indicar a quantidade final que será considerada nessa vigência.

• Valor inicial: Através dessa configuração é possível indicar um valor inicial para que o sistema considere essa vigência;
• Valor Final: Através dessa configuração é possível indicar um valor final para que o sistema considere essa vigência;
• Item: Nesta opção indicará o item que fará parte desses valores de coparticipação (Honorários, Mat/Med, Taxas, etc.);
• % de Coparticipação: Nesta opção, realizará a configuração da porcentagem de cobrança realizada, onde o sistema analisará a configuração indicada nos valores de coparticipação para se basear ou no pagamento do prestador ou na tabela vinculada à cobertura;
• Limite em R$ para o %: Nesta opção, é possível configurar o limite em valor que a porcentagem incidirá;
• % copart acima do limite: Caso ultrapasse o valor indicado na configuração acima, é possível configurar uma nova porcentagem de cobrança sobre os valores ultrapassados;
• Valor fixo: Nessa opção será informado um valor fixo, ignorando os % de coparticipação configurado nas opções acima;
• Parte coberta: Indicará, em valores, qual parte será coberta;
• % de taxa de ADM: É possível configurar a porcentagem de taxa ADM que incidirá sobre o valor da coparticipação;
• Tipo de teto: Através dessa configuração o sistema realizará o cálculo do teto.

1. Sem teto;
2. Teto por procedimento no valor. Essa regra leva em consideração a quantidade do procedimento;
3. Teto por procedimento no valor. Essa regra NÃO leva em consideração a quantidade do procedimento;
4. Teto por atendimento. Ao configurar "teto por atendimento" independente da quantidade de procedimentos e valores, o sistema sempre irá limitar o atendimento ao teto configurado.
5. Teto é a quantidade de procedimento multiplicado pelo valor;
6. Teto por beneficiário.

• Valor de teto: Nesta opção, é possível indicar o valor do teto que será cobrado conforme a configuração dos dados acima;
• Periodicidade de teto: Está opção ficará habilitada apenas quando utilizada a opção "Teto por beneficiário", a qual é possível configurar um teto para o beneficiário em um determinado período;
• Justificativa para envio de RPC: Nesta opção, é possível indicar uma justificativa padrão de reajuste, em que terá impacto na geração do arquivo RPC;
• Tabela: Tabela utilizada como referência de % de copart quando a opção "Valores da coparticipação"estiver indicada "Coparticipação sobre valores de tabela";
• Segunda tabela: A segunda tabela é utilizada como referência de % de copart quando a opção "Valores da coparticipação" estiver indicada "Coparticipação sobre valores de tabela";
• Índice: É possível indicar um índice referente as tabelas vinculadas;
• Tabela de Taxas: por esta opção é possível vincular uma tabela para utilizar como base para a cobrança de coparticipação referente às taxas.

Checkbox

"Ignorar regra de vias para cobrança da coparticipação baseada no valor de tabela": Ao marcar este checkbox o sistema irá ignorar a cobrança de vias e cobrará o valor de acordo com a tabela de preço configurada na cobertura;

"Não cobrar coparticipações em atendimentos a RN": Ao marcar este checkbox, a cobrança de coparticipação para Recém-nascido (RN) não ocorrerá.

Nessa aba, é possível realizar a inclusão dos procedimentos que fazem parte desta cobertura:

Na coluna "Cobrança (Caso possua coparticipação)", é possível realizar um configuração específica de recebimento, indicando uma forma diferente do recebimento padrão da cobertura.

Esta aba permite indicar um grupo de procedimentos que farão parte desta cobertura:

Através desta aba, é possível vincular o grupo de taxas que fazem parte dessa cobertura:

Nesta aba, é possível realizar a inclusão de taxas com a cobertura:

Através desta opção, é possível definir prestadores específicos para a cobertura. A partir do momento em que for indicado algum prestador, a cobertura servirá apenas para os que foram inclusos.

Nesta opção, é possível definir prestadores que serão excluídos da cobertura. Após ser indicado, o procedimento com o prestador não terá mais cobertura.

Através desta configuração, é possível relacionar a cobertura apenas das redes de atendimento vinculadas nesta aba.

Nesta aba, é possível selecionar as redes de atendimento que não constarão na cobertura.

Nesta configuração, é possível definir locações específicas para esta cobertura. A partir do momento que alguma locação é inserida nesta tela, as outras locações não serão cobertas.

Ao inserir alguma especialidade nessa aba, o sistema identificará a cobertura, mas isentará o valor de coparticipação para as especialidades vinculadas.

As especialidades inseridas nesta aba não serão consideradas na cobertura ao emitir uma guia/conta.

O sistema considerará apenas as especialidades contidas nesta aba para identificar a cobertura.

Nessa aba, serão inclusos os grupos dos produtos. Após inclusão, serão considerados apenas os procedimentos referentes a este grupo.

Nessa aba, é possível indicar classificações específicas, deste modo, serão considerados apenas os prestadores com as classificações inseridas.