Escrito por: T. R.

Preexistência

Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Operacionalização

» Referências

» Notas de Rodapé

Objetivo

O que é?

Segundo o Artigo 2 da Resolução Normativa 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS¹), a doença preexistente é aquela que já é de conhecimento do beneficiário ou do seu representante legal no momento em que vai contratar o plano de saúde.

Quando cadastrar/usar?

Nesse manual, demonstraremos o processo e uso do cadastro de preexistência.

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Funcionalidade

Em relação às condições preexistentes, a Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS¹ estabelece que o prazo máximo de carência para atendimento de eventos relacionados a essas condições não pode ser superior a 24 meses. Isso significa que, após cumprir esse período de carência, o beneficiário terá direito à cobertura para tratamentos relacionados à condição preexistente.
Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o beneficiário não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Nesse período, pode haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes.
A declaração de preexistências corresponde, no sistema, à associação de CIDs² a procedimentos médicos e ao estabelecimento de carência para determinar o início do direito de atendimento concedido ao beneficiário. A associação de CIDs a procedimentos médicos se deve ao fato de que determinados procedimentos médicos estarão "em carência" para o beneficiário, dentro do prazo estabelecido, se estiverem associados aos CIDs da preexistência.

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Operacionalização

O cadastro de preexistências padrões permite que a Operadora cadastre os tipos mais comuns de preexistências, por exemplo, hipertensão, diabete, depressão, problemas no coração, entre outros.

O cadastro das preexistências de cada beneficiário é configurado através da opção , contida na barra de ferramentas do cadastro do beneficiário.

Preexistências Padrões

Para realizar a configuração da preexistência no sistema, o operador deverá acessar o Módulo Estrutural > Cadastro > Carência e preexistência > Preexistências padrões.

Botões e filtros

Nesta primeira parte, temos alguns botões que executam diferentes funções na tela:

Ícone	Nome	Descrição
	Incluir	Inicia o processo de cadastrar uma preexistência.
	Excluir	Exclui uma preexistência previamente cadastrada, desde que não esteja vinculada ao beneficiário.
	Salvar	Permite que o operador salve quaisquer alterações realizadas no cadastro da preexistência.
	Desfazer	Desfazer quaisquer alterações realizadas pelo operador, no cadastro da preexistência.
	Imprimir relatório	Gera um relatório com o todas as preexistências cadastradas.
	Sair	Fecha a tela de cadastro de preexistência.

À direita dos botões, temos o filtro de pesquisa. Esse filtro serve para auxiliar na busca das preexistências.

Busca por nome da preexistência: Altera a entrada da pesquisa para que o operador busque pelo nome da preexistência;

Busca por nome da preexistência contendo...: Altera a entrada da pesquisa para que busque pelo cadastro da preexistência por um trecho do nome cadastrado.

Para iniciar o processo de cadastro da preexistência, o operador deverá clicar no botão . Com isso, o sistema irá apresentar a aba "Cadastro" automaticamente. A tela ficará da seguinte forma:

Identificação

Nome da preexistência: Nome da preexistência;
Número de dias de carência: Número configurado de dias para cumprimento de carência. A lei determina que sejam 2 anos, ou seja, 720 dias, contudo o sistema permite que essa carência seja determinada pelo operador;
Regime de atendimento: Indica em qual regime de atendimento será criticado carência. As opções podem ser atendimentos eletivos, atendimentos urgentes ou ambos;
Código PTU Unimed: Código numérico da rede. Utilizado por Operadoras Cooperativas de Trabalho Médico nas comunicações por intercâmbio;
Código: Código identificador da preexistência na Operadora.

Aba CIDs

Permite que o operador configure os CIDs relacionados à preexistência.

Com o botão direito do mouse, o operador tem acesso à tela de cadastro de CID através da opção "Selecionar CID". Para selecioná-lo, basta utilizar o atalho F5 ou, com a opção de espaço do teclado, o operador poderá selecionar vários CIDs.

Aba Procedimento

Permite que o operador configure os procedimentos relacionados à preexistência.

Com o botão direito do mouse, o operador tem acesso à tela de cadastro dos procedimentos, através da opção "Seleção de procedimento"; Para selecionar o procedimento, basta utilizar o atalho F5 ou, com a opção de espaço do teclado, poderá selecionar vários procedimentos.

Cadastro do beneficiário

Acessando o Cadastro de beneficiário, através do ícone , o operador terá acesso à tela de preexistência do beneficiário.

Botões e filtros

Nessa primeira parte, temos alguns botões que executam diferentes funções na tela:

Ícone	Nome	Descrição
	Incluir	Inicia o processo de cadastrar uma preexistência.
	Excluir	Exclui uma preexistência previamente cadastrada, desde que não esteja vinculada ao beneficiário.
	Salvar	Permite que o operador salve quaisquer alterações realizadas no cadastro da preexistência.
	Desfazer	Desfazer quaisquer alterações realizadas pelo operador, no cadastro da preexistência.
	Imprimir relatório	Gera um relatório com todas as preexistências cadastradas.
	Sair	Fecha a tela de cadastro de preexistência.

O operador poderá realizar cópia da preexistência padrão configurada previamente, conforme já demonstrado acima, com o botão direito, ao selecionar a opção . Não é necessária nenhuma configuração adicional.

Para iniciar o processo de cadastro da preexistência, sem realizar a cópia da padrão, o operador deverá clicar no botão . Com isso, o sistema irá apresentar a aba "Cadastro" automaticamente. A tela ficará da seguinte forma:

Identificação

Nome da preexistência: Nome da preexistência;
Número de dias de carência: Número configurado de dias para cumprimento de carência. A lei determina que sejam 2 anos, ou seja, 720 dias, contudo o sistema permite que essa carência seja determinada pelo operador;
Vencimento: Dia de vencimento da carência para a preexistência, calculado somando-se o número de dias de carência a partir da data de adesão do beneficiário;
Imprime na carteirinha do beneficiário: Indica se essa preexistência deverá ser impressa na carteirinha do beneficiário;
Regime de atendimento: Indica em qual regime de atendimento será criticado carência. As opções podem ser de atendimentos eletivos, atendimentos urgentes ou ambos;
Código PTU Unimed: Código numérico da rede. Utilizado por Operadoras Cooperativas de Trabalho Médico nas comunicações por intercâmbio.

Abas Inferiores

As abas de CIDs e procedimentos, seguem a mesma configuração descrita na seção preexistência padrão.

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Referências

~~Resolução Normativa 162 - Revogada~~

Resolução Normativa 558

~~Resolução Normativa 428 - Revogada~~

Resolução Normativa 465

Cadastro de beneficiário

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Notas de Rodapé

ANS¹ - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

CID² - Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde.

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Atenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

Revisado por: F.S. 12 de jun. de 2023

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