Escrito por: T. R.

Cadastro de Planos

Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos

» Operacionalização

» Referências

» Notas de Rodapé

Objetivo

O que é?

O objetivo do cadastro de planos é estabelecer as regras acordadas entre a Operadora e a ANS¹. Essas regras orientam a experiência dos beneficiários dentro da Operadora, fornecendo diretrizes para sua cobertura e utilização dos serviços de saúde. Além disso, o cadastro deve estar em conformidade com as normas e regulamentações estabelecidas pelos órgãos competentes, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Brasil, para assegurar a qualidade e a legalidade dos planos de saúde oferecidos.

Funcionalidade

O cadastro de planos de saúde abrange uma série de elementos chave, como:

Informações de identificação: Cada plano de saúde possui um conjunto específico de informações de identificação, incluindo nome, código interno, número de registro e outras informações que ajudam a distinguir um plano de outro.
Características do plano: Essa seção do cadastro detalha as características e as especificações do plano de saúde, como abrangência geográfica (nacional, regional ou local), tipo de plano (individual, familiar, empresarial), área de cobertura, rede de prestadores de serviços de saúde incluídos, entre outros.
Benefícios e coberturas: Aqui são descritos os benefícios e as coberturas oferecidos pelo plano de saúde, como consultas médicas, exames laboratoriais, internações hospitalares, cirurgias, tratamentos especializados, medicamentos, entre outros. Também são especificados os limites de cobertura, carências, exclusões e outras restrições aplicáveis.
Tabelas de preços: Essa seção inclui as tabelas de preços e os valores de contribuição dos beneficiários para cada tipo de plano. Isso envolve detalhes sobre mensalidades, coparticipações, franquias e eventuais reajustes de preço.
Requisitos e restrições: Aqui são listados os requisitos específicos para a adesão ao plano de saúde, como idade mínima ou máxima, vínculo empregatício, período de carência, entre outros critérios que podem ser aplicados pela operadora.
Informações adicionais: Outras informações relevantes para a gestão do produto pela Operadora.

Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos

Direitos

EDITAR TOLERANCIA PARA INADIMPLENCIA: ao atribuir estes direitos, o operador terá permissão para editar os campos de tolerância de inadimplência para o cadastro do plano, na aba 2.
CADASTRO DE PLANO - SOMENTE LEITURA: para operadores que possuem esse direito será permitido apenas visualizar o cadastro do plano, ao simular alteração no cadastro do plano será apresentado a seguinte mensagem:

ACESSAR TABELA DE PRECOS: este direito é necessário para que os operadores possam acessar as tabelas de preço do plano.

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Operacionalização

Para realizar o cadastro de um novo plano, ou manutenção em um cadastro já existente, o operador deverá acessar a tela através do Módulo Estrutural> Cadastros > Cadastro de planos.

Na parte superior da tela, temos os seguintes botões:

Ícone	Nome	Descrição
	Incluir	Permite que o operador inclua um novo registro.
	Excluir	Permite que o operador exclua o registro selecionado.
	Salvar	Salva quaisquer alterações realizadas pelo operador do sistema.
	Desfazer	Desfaz todas as alterações realizadas na tela do cadastro de planos.
	Sair	Fecha a tela de cadastro de planos.

A tela principal possui filtros de pesquisa, utilizar esses filtros pode ajudar a refinar os resultados e obter informações mais precisas e relevantes para a sua pesquisa.

Abas

Regras Principais

Na aba "Regras Principais" existem algumas informações referentes ao cadastro de plano. Não obstante, destacaremos alguns dos campos de maior impacto no sistema.

Código do plano: o sistema necessita que cada plano possua uma identificação. Esta codificação deve ser informada pela Operadora;
Descrição: refere-se ao nome do plano;
Nome do plano na carteira: indica o nome do plano que será impresso na carteirinha do beneficiário;
Data de início: data que o plano foi ativo na ANS;
Nome do plano no boleto: indicar o nome do plano que será impresso nos boletos;
Data de cancelamento: indicar a data que o plano foi cancelado na ANS;
Nome do plano na ANS: indicar o nome que a Operadora registrou o produto na ANS;

Situação: indicar a situação do plano na ANS, ressaltamos que existem 04 tipos:

Registro Ativo: Refere-se a um plano de saúde que está em situação regular e autorizado para comercialização ou disponibilização.
Registro Ativo com Comercialização Suspensa pela ANS: Trata-se de um plano de saúde com a oferta proibida para novos contratos pela ANS, porém, mantém a assistência prevista nos contratos já firmados.
Registro Ativo com Comercialização Suspensa pela Operadora: Indica um plano de saúde com a oferta proibida para novos contratos pela própria operadora, mas mantém a assistência prevista nos contratos já firmados.
Registro Cancelado: Refere-se a um plano de saúde que foi tornado inativo, seja por decisão da ANS ou por solicitação da Operadora.

Situação do Plano

Ativos com comercialização suspensa: Não poderá ocorrer o ingresso de novos beneficiários, à exceção de novo cônjuge e filhos, conforme disposto no § 5º do art. 25 da Lei 9.656/98, bem como dos beneficiários exercendo os direitos previstos nos artigos 30 e 31 desta mesma Lei.

Excepcionalmente nos planos coletivos “ativos com comercialização suspensa”, exclusivamente pelo motivo de solicitação da operadora, também não será vedado o ingresso de novos beneficiários vinculados à pessoa jurídica dos contratos já firmados.

FONTE: Site ANS

Modelo de carteirinha: O sistema permite que a Operadora possua mais de um modelo para impressão de carteirinhas, de forma que este modelo possa ser informado no plano;

Hierarquia

A configuração respeita a hierarquia do sistema: Configuração gerais do sistema > Plano > Contrato > Beneficiário. Garantindo que as opções e configurações sejam aplicadas conforme as informações fornecidas pelo operador no momento do cadastro

Calcula pro rata?: indica ao sistema que deverá ser feito o cálculo de pro rata automaticamente nas adesões dos beneficiários;

Remissão por falecimento?: alguns contratos possuem cláusulas de remissão temporária em caso de falecimento do titular do contrato. Ao marcar umas das opções, exceto "NÃO" e "REMISSÃO MANUAL", ao realizar o falecimento do titular, o sistema irá realizar o processo de remissão de forma automática, para a opção Remissão manual o operador do sistema deverá realizar o processo de remissão;

Remissão

Remissão é a situação dos dependentes de planos de saúde após a morte do titular do contrato. Quando o titular da apólice falece, é dada aos seus dependentes a possibilidade de manutenção no contrato, por períodos que variam de três a cinco anos, sem que se efetue o pagamento das respectivas mensalidades.

Mostra na Web?: indica se o plano será apresentado nas Webs;

Forma de cálculo da mensalidade: indica ao sistema como deverá ser feito o cálculo das mensalidades dos beneficiários deste plano, podendo ser de 3 formas:

Somatório das mensalidades dos usuários: é a forma de cálculo mais comum. Calcula-se a mensalidade de cada beneficiário e efetua-se o somatório para então se formar a cobrança do cliente;
Mensalidade independente do número de usuários: Corresponde a um valor fixo independente do número de usuários existentes no plano;
Plano remido: não se calcula mensalidade.

Fidelidade padrão para novos contratos: Indica um período em que o contrato deverá cumprir um período de fidelidade, caso o contrato seja cancelado no período de fidelidade indicado, a operadora poderá cobrar multa preestabelecida;

Hierarquia

A configuração respeita a hierarquia do sistema: Contrato > Plano. Garantindo que as opções e configurações sejam aplicadas de acordo com as informações fornecidas pelo operador no momento do cadastro

Conduta na primeira mensalidade: indica ao sistema como deverá ser a geração da primeira mensalidade;

Conduta na primeira mensalidade

No cadastro do vendedor no Módulo Comercial Novo também existe essa configuração. Ressaltamos que o sistema primeiro irá validar está informação no cadastro do vendedor.

Mudança de faixa etária: Este campo determina quando o sistema deve considerar que o beneficiário mudou de faixa etária. Vamos destacar três formas:

Os valores referentes à mudança são calculados no aniversário do usuário: indica que no mês em que o beneficiário faz aniversario, o sistema verifica se ele mudou de faixa etária;
Os valores referentes à mudança são calculados apenas no aniversário do contrato: indica que o sistema deverá verificar as faixas etárias dos beneficiários apenas nos meses de aniversário do contrato;
Os valores referentes à mudança são calculados no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário: indica que o sistema deverá verificar se o beneficiário mudou de faixa etária apenas no mês subsequente ao seu aniversário.

Tempo de validade das carteiras(em meses): o sistema possui um controle de renovação de carteiras. Este tempo cadastrado neste campo corresponde ao tempo padrão que será usado para o plano;

Classificação: permite a Operadora inserir uma classificação ao plano, para filtragem em relatórios;

Imprime carteirinha?: indica ao sistema se a Operadora produz carteiras para os beneficiários deste plano;

Exibe na rede credenciada Web?: indica se o plano será exibido na rede credenciada na Web;

Registro na ANS (SIMPAS): número de registro do produto na ANS (Planos posterior a Lei 9.656). Ressaltamos que essa informação é encaminhada no SIB;

Enviar usuários à ANS?: indica se os beneficiários vinculados a este plano serão encaminhados no SIB;

Enviar usuários à ANS

Para que o beneficiário seja encaminhado no SIB, este campo dentro do cadastro do contrato e beneficiário devem estar como "SIM".

Usuários deste plano entram na DMED?: indica se os beneficiários vinculados a este plano serão apresentados na DMED.

Atrasos e Cancelamentos/PTU Unimed

Nesta aba o operador irá configurar o período que o sistema irá gerar críticas de inadimplência. Importante ressaltar que o operador poderá configurar o controle de inadimplência por contrato.

Hierarquia

A configuração respeita a hierarquia do sistema, do mais específico para o mais abrangente: Contrato > Plano. Garantindo que as opções e configurações sejam aplicadas conforme as informações fornecidas pelo operador no momento do cadastro

Número máximo de mensalidade em aberto: indicar a quantidade de mensalidade em aberto, o sistema irá gerar crítica de inadimplência;

Máximo de dias de atraso consecutivos: indicar a quantidade de dias de atraso consecutivos o sistema irá gerar crítica de inadimplência;

Máximo de dias de atraso acumulados em 01 anos: indicar a quantidade de dias no período de um ano que o sistema irá gerar críticas de inadimplência;

Tolerância para inadimplência (em dias): indicar quantidade de dias que o sistema irá considerar inadimplência;

Tolerância para inadimplência em atendimento de urgência (em dias): ao indicar este campo, o sistema irá criticar inadimplência em atendimento de caráter de urgência;

Na web, obrigatório anexar formulário cancelamento ao realiza canc.: ao realizar o cancelamento pela Web será obrigatório o envio de formulário de cancelamento.

Direito

Para habilitar edição nos campos "Tolerância para inadimplência (em dias) e Tolerância para inadimplência em atendimento de urgência (em dias)" o operador deve ter o direito EDITAR TOLERANCIA PARA INADIMPLENCIA.

As opções apresentadas nas configurações a seguir, são utilizadas pela Operadoras classificadas como Cooperativas:

Código PTU Unimed: indicar qual o código que será transmitido no PTU;

Rede referenciada Unimed: indicar qual rede será apresentada na carteirinha;

Abrangência geográfica para fins de intercâmbio eletrônico: indicar área de abrangência para atendimento em intercâmbio.

Configurações do plano de contas

Na aba Configurações do plano de contas, a Operadora irá determinar configurações como modalidade de pagamento segmentação das coberturas entre outras. Não obstante, destacaremos alguns dos campos de maior impacto no sistema.

Modalidade de pagamento, período de implantação do plano, natureza jurídica da contratação do plano e segmentação das coberturas, são campos que vão determinar a formação do código contábil usado para contabilização de receitas e despesas de cada beneficiário;

Abrangência geográfica: ao indicar grupo de estados, grupo de municípios ou municipal o sistema irá apresentar a opção abaixo para configurar os Estados / cidades pertencentes a abrangência geográfica. Os estados, cidades configuradas nesta opção, serão apresentadas nas carteirinhas:

Adaptado (RN254 e/ou RN 263)?: ao indicar o campo "Período de implantação do plano" antes da lei, este campo será habilitado para o operador informar se o mesmo é ou não adaptado;

Critica abrangência na autorização: indica se irá gerar critica para atendimento fora da área de abrangência.

Outros

Nesta aba o operador irá determinar os limites de idades para o plano.

Ao configurar as idades máxima permitida nessa sessão, ao cadastrar beneficiários vinculado a este plano, o sistema irá gerar critica de idade.

Limitação válida para usuários inclusos a partir de: determina uma data de início da validade das limitações de idade. Caso o campo esteja em branco, o limite sempre será válido.

Importante ressaltar que o operador poderá configurar limites de idade por contrato.

Hierarquia

A configuração respeita a hierarquia do sistema, do mais específico para o mais abrangente: Contrato > Plano. Garantindo que as opções e configurações sejam aplicadas conforme as informações fornecidas pelo operador no momento do cadastro

Carência textual ou observações para carteirinhas: permite configurar um texto para ser impresso nas carteirinhas.

Observações

Permite que sejam cadastrados textos de observações que serão demonstradas em rotinas específicas do sistema, conforme os checkbox selecionados:

: permite que o operador do sistema inclua uma nova observação.

: permite que o operador exclua a observação cadastrada.

À medida que as observações vão sendo cadastradas, elas vão se ordenando por data de cadastro decrescente, de modo que a última observação cadastrada sempre ficará em primeiro lugar na grade.

Claúsulas de reajuste e faturamento diferenciado

Permite o operador configurar tabelas específicas para reembolso dos beneficiários vinculados a este plano e configurar mensagem de reajuste que será impressa no boleto.

Tabela usada para reembolso de usuários: tabela de preços de procedimentos médicos usada para se calcular os reembolsos de beneficiários desse plano;

Tabela para faturamento diferenciado: indica ao sistema que os prestadores de serviço, ao atender beneficiários desse plano, serão pagos usando-se a tabela indicada;

Tabela Mat/Med para reembolsos: tabela de preços de mat/med usada para se calcular os reembolsos de beneficiários deste plano;

Valor do índice para faturamento diferenciado: usado em conjunto com os campos anteriores, indica o valor do índice usado pela tabela de preços para pagamento dos prestadores;

Nesta sessão o operador do sistema poderá configurar um texto que será impresso nos boletos, utilizando as palavras-chave destacadas na tela:

: ao marcar esta opção, independente do período a mensagem configurada será apresentada no boleto.

: ao marcar esta opção, o sistema irá complementar a mensagem configurada em configurações do sistema > aba12. Mensagens de reajuste preços/portabilidade.

: ao marcar esta opção, a mensagem só será apresentar para pessoa física.

CTS

Esta aba é utilizada para geração de arquivo de cálculo atuarial, como exemplo Única, Plural e CTS.

Destacamos os campos Mecanismo de regulação - Franquia e coparticipação, alguns layouts realizam validação através destes campos.

Bonificação

Esta aba é utilizado para Operadoras exclusivas classificadas na ANS como Autogestão, para processo de bonificação de desconto dentro da utilização.

Descrição proposta

Ao configurar uma mensagem neste campo, ao gerar uma proposta comercial no Módulo Comercial pelo processo de pré-cadastro ou na tela da simulação de campanha de vendas, o sistema fará a impressão de acordo com a parametrização realizada.

Fins comerciais

Permite o operador configurar regiões para liberar a simulação de planos no Módulo Central.

Botão suspenso

Botão suspenso

Com botão direito, o operador do sistema pode realizar algumas configurações. Não obstante, destacaremos alguns dos campos de maior impacto no sistema.

Anexos: permite ao operador consultar e inserir anexos no cadastro do plano, ressaltamos que sistema permite realizar processo de assinatura eletrônica, para saber mais sobre este recurso Clique aqui.

Beneficiários do plano

Beneficiários do plano: permite ao operador verificar todos os beneficiários vinculados ao plano:

Agrupado por família: é apresentado o código do beneficiário, o contrato vinculado, nome do beneficiário, empresa vinculada, data de nascimento, data de inclusão, situação do beneficiário e valor da tabela de preço.

Agrupado por contrato: é apresentado o código do contrato, empresa, quantidade total de beneficiário e de mensalidade.

Web Comercial

Nessa opção o operador do sistema pode configurar descrições que serão apresentadas ao imprimir o pedido na Web comercial.

Restrição por congênere: Ao preencher essa opção, na Web Comercial, será apresentado a Opção de "Congênere" como filtro ao inserir a proposta.

Assistentes

Com estas opções o operador poderá:

Exportar relação dos planos em arquivo .CSV, dentro do arquivo serão apresentados os campos "código do plano" e "Descrição";
Impressão de todas as tabelas de preços de plano: permite imprimir todas as tabelas de preço do plano em questão. No arquivo será apresentado o nome da tabela, período de reajuste, quantidade de beneficiários ativos, cancelados, faixa etária e valor da tabela:

Criar novo plano com a mesma estrutura: permite ao operadora criar um novo plano seguindo a mesma estrutura do plano selecionado. Ao realizar o processo de cópia, o sistema irá apresentar as seguintes mensagens:

- - Se o operador deseja duplicar o plano:

- - O operador deverá informar um nome para o plano:

- - Informar um código:

- - O processo será concluído com sucesso e um novo cadastro de plano foi criado

Copiar estrutural de faixas etárias DE outro plano: permite o operador realizar cópia somente das faixas etárias de outro plano;
Assistente para criação de conjunto de tabelas de preço: o sistema permite geração automática de, no máximo, 12 tabelas de preços. Ao clicar em avançar, o sistema irá cadastrar a quantidade de tabelas inseridas no campo numero de tabelas:

Localizar procedimentos nas coberturas dos planos: permite o operador pesquisa por um procedimento em todas as coberturas vinculada ao plano.

Outros recuros/personalização do produto

Nestas opções o operador poderá definir, respectivamente, um grupo de carência por plano, restringindo graus de parentesco liberado por plano, por categoria, por congênere, definição de teto para cobrança de coparticipação e multas for fidelidade.

Grupo de carências por plano: permite cadastrar um grupo de carência vinculada ao plano, este grupo será apresentada nos grupos de carências, podendo ser personalizadas, baseando-se nas regras da própria Operadora. Não sendo exclusivo ao plano configurado;
Restrições para graus de parentesco / restrição por categoria: permite configurar o grau de parentesco relacionado à categoria permitida para o plano. Por exemplo:
- Grau de parentesco autorizado no plano:

- Caso seja cadastrado um beneficiário com um grau de parentesco e categoria diferentes dos vinculados às restrições do plano, o sistema exibirá o seguinte erro:

Restrição por congênere: permite configurar congêneres específicas para o plano. Se ao cadastrar um contrato, o congênere selecionado for diferente daquele vinculado às restrições do plano, o sistema exibirá o seguinte erro.

Tetos gerais para cobrança de coparticipação: permite cadastrar forma de cobrança de teto de coparticipação para o plano;
Multas por infração de fidelidade: permite cadastrar multa específica para o plano em casos de contratos cancelados antes do período configurado.

Informações inferiores

Infomações aba inferior

Para obter informações precisas e detalhadas sobre os processos mencionados abaixo, recomendamos consultar os manuais correspondentes. No trecho abaixo, serão apresentados dados resumidos sobre a funcionalidade.

Cobertura: define quais são os procedimentos médicos, exames, medicamentos e outros serviços de saúde que estão inclusos no plano e serão custeados pela Operadora, conforme as condições estabelecidas no contrato;

Tabela de preço: a função da tabela de preço é valorizar a mensalidade conforme a faixa etária e/ou número de beneficiários vinculados a ela;

Padrão de aditivos: permite cadastrar aditivos vinculados ao plano;

Serviços não cobertos: será apresentada uma relação de procedimentos não cobertos pelo plano;

Faturamento diferenciado: contém as regras para pagamento de prestadores quando atenderem os usuários do plano em questão. Ver faturamento diferenciado por plano;

Acomodações: indica as acomodações vinculadas no plano;

Cadastro acomodação

O cadastro do padrão de acomodação é configurado no Módulo Contas Médicas > Cadastros > Acomodações hospitalares.

Redes de atendimento: o sistema permite que a Operadora possua várias redes de atendimento. Essas redes podem ser cadastradas e administradas pelo sistema, de modo que o beneficiário possa usar somente serviços prestados por prestadores ligados à rede de atendimento citada em seu contrato;

Cálculo de juros: permite a Operadora cadastrar taxas de juros e multas específicas por plano. Caso seja feita configuração por plano, o sistema irá validar primeiro esta configuração, descartando assim as demais configurações gerais do sistema e por congênere;

Carência: é utilizada para que a Operadora defina os períodos de carência, os procedimentos, taxas e redes de atendimento aos quais estará vinculada;

Limites: é utilizado para registrar e controlar os limites contratuais aplicáveis em um plano de saúde. Essa funcionalidade armazena as informações relacionadas aos limites estabelecidos, permitindo o controle e monitoramento adequado;

Contrato: possui uma área para a digitação do texto padrão do contrato. Pode-se também utilizar o recurso de copiar/colar do Windows caso os contratos já estejam digitalizados.

Texto do contrato

O texto do contrato estará acessível em todas as telas de atendimento de clientes, facilitando a vida dos funcionários. Uma alternativa seria a digitação das principais cláusulas contrato.

Doenças que o plano não cobre: permite que sejam relacionados CID’S não cobertos pelo plano, a fim de serem negados nos momentos de atendimento dos clientes desse plano.

Alerta: permite cadastrar alertas no plano, conforme o configurado na tela, o operador poderá definir onde estes alertas serão apresentados.

Referências

Assinatura eletrônica

Notas de Rodapé

ANS¹ - Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Atenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

Revisado por: A.J., 12 de jul. de 2023

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