Emissão de Guias
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Escrito por: H. S.
Emissão de Guias
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos
» Operacionalização
» Críticas
» Dúvidas Frequentes
» Links úteis
O manual tem o objetivo de apresentar o Módulo Guias e mostrar que ele tem a atribuição de emitir guias e gerenciá-las. Além disso, permite emitir autorizações/guias pela operadora, inserindo as solicitações médicas, procedimentos, taxas, pacotes, materiais e medicamentos, solicitar OPME e acompanhar as autorizações geradas pelo ServerTISS e pela Web Prestador.
- Disponibiliza para a operadora o acompanhamento e gerenciamento das autorizações, com base nos cadastros de planos, contratos e beneficiários, respeitando as configurações de suas carências contratuais, seus limites, as redes de atendimentos e congêneres, conforme atribuições dos prestadores e dos beneficiários. Permite a gestão e o encaminhamento da autorização para auditoria, tomada de decisão, dentre outras funcionalidades disponíveis pelo módulo com base nas configurações.
Existem várias permissões de direitos para tipo de guias, veremos algumas logo abaixo:
Caminho: Módulo Guias > Configurações > Restrição de acesso > Perfil ou no operador.
Se tem cadastro de operador e não há restrição de acesso ao módulo, significa que está liberado ao perfil do usuário emitir guias, dentro das regras cadastradas no plano, contrato, beneficiário, no prestador e redes de atendimento.
O que não estiver permitido, pode haver uma permissão:
BLOQUEIO DE INCLUSÃO DE GUIA: Essa permissão bloqueia a emissão de guias.
NÃO PODE ENCAMINHAR CHAMADOS - EMISSÃO DE GUIAS: Nesse Direito/permissão, o operador não pode encaminhar um chamado relacionado à guia para outro operador.
AUDITAR GUIAS: Necessário para alterar, salvar, excluir a auditoria.
ALTERAR AUDITOR DA GUIA NEGADA: Para casos em que a guia estiver negada, com essa permissão é possível alterar o auditor da guia.
OBRIGAR PREENCHIMENTO INDICACAO CLINICA: Para casos que tenha esta permissão será necessário habilitar o parâmentro "Obrigatório em atendimentos do tipo 04 - Consulta" = "SIM". Para que o sistema valide a Hipótese diagnóstica e a indicação clínica da guia.
Conteúdo Confidencial
PODE DECIDIR SE O ANEXO DA GUIA SERÁ CONFIDENCIAL: Para esta permissão, ao anexar um arquivo, o sistema emitirá a mensagem de identificação se o mesmo é confidencial ou não. Para estas situações, recomenda-se inserir a permissão para casos específicos no operador.
Sistema irá solicitar a descrição do anexo e perguntar se o mesmo é confidencial ou não, impacto será na web prestador, pois quando definido como confidencial, não será possível a visualização.
| Mensagem 1 | Mensagem 2 |
|---|---|
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- O módulo Emissão de Guias, para operadora, irá emitir as autorizações/guias que forem solicitadas na emissão, respeitando as configurações existentes para planos, contratos, beneficiários, redes de atendimento e a regras definidas para os prestadores das atividades que podem ser atendidas.
- Esse módulo irá ainda realizar outras atividades como protocolos, consultas de autorizações emitidas, vários relatórios de guias emitidas e controle de gestantes para o SIP.
Tela inicial:
- Primeira coluna (em branco): No canto esquerdo, antes do número da guia, traz a cor da situação da guia, conforme legenda.
- Guia: Identifica o número da guia.
- Emissão: Identifica a data em que foi emitida a guia.
- Código do Usuário: Identifica o código do usuário.
- Usuário: Exibe o nome do beneficiário.
- Natureza da Guia: Identifica a natureza da guia.
- Prestador: Exibe o prestador da Guia.
- Local de atendimento: Exibe o Local de Atendimento.
- Processo Jurídico: Informa se há processo jurídico no beneficiário e na guia.
- Nível de auditoria: Informa o nível de auditoria da guia (quando houver).
- Status da Guia: Informa o status da guia.
- Eletiva/Urgência: Identifica o tipo de guia.
- Procedimento realizado?: Identifica se o procedimento já foi realizado.
- Auditor/Responsável pela guia: Identifica o auditor ou responsável pela guia.
- Prazo para análise: Informa o prazo de análise da guia.
Os filtros estão disponíveis para realizar buscas de guias já emitidas para análise do operador/auditor.
--Filtros 1--
Natureza da guia: Identifica a natureza da guia, conforme os filtros abaixo.
Independente;
Ambulatoriais;
Internações;
Internações clínicas;
Internações cirúrgicas;
Internações obstétricas;
Internações ortopédicas;
Internações pediátricas;
Internações Psiquiátricas;
Admissionais;
Periódicos;
Demissionais;
Trocas de função;
Retorno ao trabalho;
A.S.O.
Situação da guia: Identifica a situação da guia.
Independente;
Guias liberadas;
Guias sob auditoria;
Guias negadas;
Guias "aguardando autorização";
Guias sob auditoria ou "aguardando autorização";
Guias "aguardando confirmação";
Guias canceladas;
Guias sob auditoria na Unimed origem;
Guias negadas na Unimed origem;
Guias canceladas pela Unimed origem;
Guias com setor de OPME;
Guias com mensagens não lida;
Guias parcialmente liberadas;
Pedido de exame;
Guias aguardando autorização da empresa;
Guias sob auditoria ou parcial (liberada com item em auditoria).
Local de emissão: Identifica o local em que foi emitida a guia.
Pelo sistema de guias;
Pelo sistema do ambulatório;
Pelo sistema do ambulatório(com biometria);
Pelo sistema do ambulatório(com biometria sem justificativa);
Pelo sistema do ambulatório(com biometria com justificativa);
Pelo sistema de faturamento de contas médicas;
Pela central de atendimento;
Pela central de atendimento(com biometria);
Pela central de atendimento(com biometria sem justificativa);
Pela central de atendimento(com biometria com justificativa);
Polimed;
TISS;
Webservice TISS;
Dentro do consultório;
Por integração de sistemas;
Pela internet;
Pela internet - área de prestadores;
Pela internet - área de prestadores (pedido de exame);
Pela internet - área de prestadores (com biometria);
Pela internet - área de prestadores (com biometria sem justificativa);
Pela internet - área de prestadores (com biometria com justificativa);
Pela internet - área de beneficiários;
Intercâmbio on-line - WebService;
Exceto Intercâmbio on-line - WebService;
Pelo sistema do CRM;
Pela internet - área de prestadores (com token via SMS);
Pela internet - área de prestadores (com token via App).
Auditor: Lista os auditores cadastrado na operadora.
Independente do auditor;
Sem auditor informado.
Nível de Auditoria: Lista os níveis cadastrados.
---Independente---;
Lista os cadastrados.
Especialidade: Lista as especialidades da operadora.
---Independente---;
Lista os cadastrados.
Procedimento: Lista os procedimentos cadastrados na operadora.
---Independente---;
Lista os cadastrados.
--Filtros 2--
Eletiva/Urgente: Seleciona o tipo de guia.
---Independente---;
Eletiva;
Urgente.
Status gerencial: O Status gerencial pode ser atribuído à guia pelo processo de auditoria. Ao executar uma ação atribui o status, porém também pode ser utilizado pelo ambiente colaborativo, tornando-o automático após o seu cadastro e definição no ambiente.
---Independente---;
Lista os cadastrados.
Classificação da Guia: Conforme a classificação cadastrada na operadora para guias.
---Independente---;
Lista os cadastrados.
Guias sem classificação
Há a opção fixa para "Sem Classificação". Por esta seleção é possível filtrar guias que não estejam classificadas.
Há a opção fixa para "Sem Classificação". Por esta seleção é possível filtrar guias que não estejam classificadas.
Estado do prestador: Estado do prestador conforme o cadastro de prestadores.
---Independente---;
Lista os cadastrados.
Cidade do prestador: Cidade do prestador conforme o cadastro de prestadores;
---Independente---;
Lista os cadastrados.
Checkbox:
Apenas clientes eventuais:
Guias com Prioridade;
Guias com demanda Judicial;
Exibir somente guias com OPME.
Lista e informa a situação da guia no momento atual:
- Guia emitida / liberada;
- Guia negada;
- Guia cancelada;
- Guia sob auditoria;
- Guia parcialmente liberada;
- Guia aguardando autorização;
- Guia pedido/aguardando confirmação;
- Guia com setor de OPME;
- Sob auditoria na Unimed origem;
- Negada na Unimed origem;
- Cancelada na Unimed origem;
- Pedido de insistência.
Opções do menu da guia.
Ícone | Descrição | Operação |
|---|---|---|
| Incluir | Inclui uma nova Guia. |
| Excluir | Exclui a guia. |
| Gravar/Salvar | Salva os dados inseridos na guia. |
| Desfazer | Desfaz uma operação que ainda não foi gravada. |
| Imprimir | Imprime a guia no padrão TISS. |
| Sair | Sai da tela de guias. |
| Logoff de usuário | Refaz o logout/login no Módulo Guias. |
| Enviar Guia para o e-mail do prestador | Essa funcionalidade envia a guia para o prestador. |
| Imprimir laudo de negativa | Faz a impressão dos itens negados e todos os motivos. |
| Enviar para impressora – Fax | Gera a impressão da guia em tela e disponibiliza para impressão física. |
Ao entrar na aba "Cabeçalho", no Conteúdo da guia, temos a listagem de todas as informações referentes ao beneficiário e à geração da guia.
Cabeçalho da Guia: Todos os dados do beneficiário, plano, contrato e dados do solicitante/executante do atendimento.
Guias de Internação!
Quando a guia for da natureza "Internação", pelo novo padrão da TISS 4.01, o campo "Tipo de atendimento" fica desabilitado e habilita os campos "Regime de atendimento" e "Regime de internação".
Guias faturadas
Caso a guia já esteja faturada/cobrada, a alteração não será realizada. Para mais informações, acesse a documentação de faturamento da guia, ou ainda checar a consulta de guias emitidas.
Para guias que forem emitidas e negadas, e apresentarem a configuração do manual Envio de E-mail para guias negadas, o sistema tem um disparo via e-mail ou SMS para alertar/informar o beneficiário.
Obrigatoriedade da Hipótese diagnóstica / Indicação Clínica
Quando a Operadora necessitar que todas as guias sejam emitidas com indicação clínica e a hipótese diagnóstica, é necessário configurar.
Parâmetro: Módulo Emissão de Guias > Configurações > Parametrizações do sistema > aba "Hipótese diagnóstica / indicação clínica" > Seção > Obrigatoriedade por tipo de atendimento Tiss 3.0, marcando o parâmetro "Obrigatório em atendimentos do tipo 04 - Consulta" = "SIM".
Permissões de direito: Módulo Emissão de Guias > Configurações > Restrição de Acesso > Perfil ou Cadastro de operador - Ainda deve ter para o direito “OBRIGAR PREENCHIMENTO INDICACAO CLINICA”, então o sistema exigirá Hipótese diagnóstica.
Caso esteja configurado o parâmetro e cadastrado o direito, e não estiver preenchido na guia, ao salvar será gerada a mensagem na guia.
Obrigatoriedade: Emissão de Guias - módulo e WebPrestador
Criamos a crítica de indicação clínica obrigatória para guias de internação, através do parâmetro "Obrigatório em atendimentos de internação". As validações referente a indicação clínica/hipótese diagnóstica, para todas as entradas de guia de internação passarão por esta configuração de parâmetros.
Aba: Hipótese Diagnóstica / Indicação Clínica.
Temos os Parâmetros de obrigatoriedade para Hipótese Diagnóstica / Indicação Clínica nestes:
Caminho: Guias > Configurações > Parametrizações do sistema > Hipótese Diagnóstica / Indicação Clínica > Obrigatoriedade > Obrigatório em atendimentos de internação:
Quando informado "SIM", que são obrigatórios ao emitir uma guia pelo "Web Prestador" ou pelo "Módulo Emissão de guias", o sistema obrigará informar "Hipótese Diagnóstica / Indicação Clínica"
caso não preencha emitirá a mensagem:
Para atendimentos de internação é obrigatório informar a indicação clínica/hipótese diagnóstica.
Obrigatório em procedimentos de alta complexidade:
Para atendimentos onde o procedimento estiver configurado como alta complexidade.
OBS: Estes direitos funcionam em conjunto com os demais da aba de Hipótese diagnóstica / Indicação clínica, portanto dependerá muito da configuração realizada, por tipo de atendimento Tiss 4.0 e a obrigatoriedade. Eles atuarão no "Módulo Emissão de Guias" e no "Web Prestador para Emissão de guias de internação".
Checkbox
- Procedimento já realizado?: Esse campo pode ser preenchido na Web, no momento de emissão de guias pelo prestador, ou aqui no módulo, e indica se é ou não uma autorização retroativa.
- Libera guia na Web usuário?: O campo indica se essa guia será listada na Web Usuário.
- Aguardar liberação para cobrança: Somente após liberar a guia, poderá cobrar do beneficiário.
- Inibir guia liberada na Web prestador / Web usuário: Não mostra a guia na Web.
Abas inferiores da guia:
Abaixo, segue a explicação de cada item:
Essa tela já traz as informações que são necessárias para a auditoria (DUT, Racionalização, etc.). Quando existir algum anexo no cadastro do procedimento, ele virá nesse campo também.
Todas essas informações vêm do cadastro do código do procedimento, conforme manual Cadastro de Procedimentos Médicos.
Detalhes dos procedimentos solicitados:
- Código: código do procedimento solicitado;
- Procedimento: descrição do procedimento;
- Qtde: quantidade que foi liberada (essa opção pode ser diferente do que foi solicitado);
- Qtde sol.: quantidade solicitada pelo médico;
Tabela: valor de tabela indicado no procedimento. Esse valor só será preenchido quando a guia tem prestador, podendo variar de executante para executante, conforme valor negociado.
Validade do valor
No Módulo Estrutural > Menu Cadastros > Cadastro de contratos > selecionando um contrato > botão direito do mouse > “Negociação específica de pagamento de prestadores” > Negociação de procedimentos médicos.
Na tela “Faturamento diferenciado por contrato / prestador / procedimento” > selecionando um procedimento e preenchendo o campo Prestador, Local de atendimento e “Validade” podemos inserir um valor. Quando realizado esta configuração o sistema irá checa a data válida para a emissão da guia, se a data estiver no prazo da validade será respeitado este valor na emissão da guia para o contrato.
Na emissão da guia o sistema respeitará o valor informado nesta tela. Trazendo no procedimento e no campo "Tabela", o valor informado conforme cadastro acima.
Quando estiver fora desta data, o sistema irá pegar o valor do prestador no faturamento linear.
- Contraste: Indica se o procedimento utiliza ou não contraste.
- Co-partic.: Campo que indica o valor aproximado da coparticipação do cliente naquele atendimento.
- Co-partic. prestador: Indica o valor que o cliente precisa pagar direto ao prestador (se contrato do beneficiário prever esse tipo de pagamento).
- Co-partic. empresa: Indica o valor que o cliente precisa pagar direto à empresa (se contrato do beneficiário prever esse tipo de pagamento).
- Observação da auditoria: Campo de observações que serão levados para o módulo auditoria na guia.
- Principal: Indica se o procedimento é o principal na guia ou não.
- Nível de Auditoria: Mostra qual o nível de auditoria exigido do procedimento, indicado no cadastro.
- Previsão Adm: Previsão de administração do medicamento.
- Tipo Anexo: Quimioterapia, Radioterapia, OPME, não anexo.
- Processo Jurídico: Indica se o procedimento provém de um processo jurídico.
- Pacote PTU: Indica se o procedimento faz parte de um pacote ou não (quando vier sinalizado com idPacote = S no XML de Intercâmbio - utilizado apenas em casos de Unimed).
- Obs. Procedimento: Demonstra a tela de observações do procedimento.
- Motivo Reavaliação: Caso tenha sido informado reavaliação, é demonstrado o motivo aqui.
Detalhes das taxas/diárias solicitadas:
- Código: Código da taxa/diária solicitada.
- Diária/Taxa: Descrição da taxa/diária solicitada.
- Qtde.: Quantidade da guia.
- Qtde. Solicitada: Quantidade da taxa/diária solicitada pelo profissional.
- Valor: Valor indicado na tabela/código na taxa/diária. Esse valor só é preenchido quando a guia tem prestador, podendo variar de executante para executante, conforme valor negociado.
- Coparticipação: Campo que indica o valor aproximado da coparticipação do cliente naquele atendimento.
- Co-partic. prestador: Indica o valor que o cliente precisa pagar direto ao prestador (se contrato do beneficiário prever esse tipo de pagamento).
- Observações da auditoria: Caso tenham sido informadas, as observações da auditoria ficam nesse campo.
- Processo Jurídico: Indica se a taxa/diária provém de um processo jurídico.
- Pacote PTU: Indica se a taxa/diária faz parte de um pacote ou não (quando vier sinalizado com idPacote = S no XML de Intercâmbio - utilizado apenas em casos de Unimed).
Detalhes dos pacotes solicitados:
- Código: Código do pacote solicitado.
- Pacote: Descrição do pacote solicitado.
- Qtde.: Quantidade solicitada pelo médico.
- Total (R$): Valor do pacote acordado com o prestador.
- Coparticipação (R$): Valor da coparticipação do beneficiário para o pacote.
- Observação: Traz a observação que estiver no cadastro do pacote.
- Procedimento: Mostra o procedimento que está vinculado ao pacote (quando houver).
- Procedimento referência: Mostra o procedimento referente ao pacote, ou seja, quando esse código for lançado na guia, o pacote já é inserido (quando houver).
- Taxas: Informa a taxa que está vinculada ao pacote (quando houver).
- Mat/Med: Disponibiliza os mat/med que estão vinculados ao pacote (quando houver).
- OPME: Mostra os mat/med OPME que estão vinculados ao pacote (quando houver).
Detalhes do Mat/Med solicitado:
- Código: Código do material/medicamento solicitado;
- Material/Medicamento: Descrição do material/medicamento solicitado;
- Qtde.: Quantidade do material/medicamento liberado (essa opção pode ser diferente, caso o auditor altere a quantidade liberada);
- Qtde Solic.: Quantidade solicitada pelo médico;
- Cálculo: Forma de cálculo do item, pode ser:
- Automático: o valor apresentado é o que está negociado em tabela para o item conforme prestador;
- Manual: quando você indica o valor de forma manual.
- Fornecido: Indica quem fornece o item:
- Não, fornecido pelo prestador: indica que o pagamento e o fornecimento do item serão realizados pelo executante/local de atendimento da guia;
- Sim, fornecido pelo estoque da operadora: itens fornecidos pelo estoque da operadora.
- Status da requisição: Indica se o item foi consolidado ou devolvido (a opção apenas é preenchida quando se tratar de item fornecido pela operadora);
- Qtde. consolidado: Indica a quantidade de item consolidado pela operadora;
- Qtde. devolvido: Quantidade de item devolvido pelo estoque;
- Vlr. Un. tabela: Indica o valor unitário de tabela;
- Vlr. Uni. Autorizado: Indica o valor unitário do item liberado;
- Total. solicitado: Informa o valor total solicitado, conforme a quantidade;
- Total. Autorizado: Informa o valor total do item liberado, conforme quantidade;
- Co-part (R$): Valor de coparticipação do item;
- Prev. de Uso: Indica a data da previsão do uso;
- Núm. doses Solic.: Quantidade de doses solicitadas da medicação.
- Núm. doses: Quantidade de doses liberadas da medicação;
- Unidade: Unidade de medida da medicação;
- Frequência: A frequência que a medicação será ministrada;
- Dados do Kit de Produtos: Quando o produto for um kit, as informações relacionadas ao kit serão demonstradas aqui;
- Este item foi alterado em relação ao Kit?: Ao clicar nesse campo, é demonstrado o produto para se localizar;
- Processo Jurídico: Indica se a Mat./Med. provém de um processo jurídico;
- Pacote PTU: Indica se a taxa/diária faz parte de um pacote ou não (quando vier sinalizado com idPacote = S no XML de Intercâmbio - utilizado apenas em casos de Unimed).
Detalhes do OPME solicitado:
- Código: Código do OPME solicitado;
- Cód. Referência: Código de referência do OPME solicitado;
- Registro Anvisa: Código do registro de ANVISA do OPME;
- OPME: Descrição do OPME;
- Marca: Identifica a marca do OPME;
- Qtde.: Quantidade solicitada;
- Cálculo: A Forma de cálculo do item, sendo:
- Automático: Dessa forma, o valor apresentado é o que está cadastrado no item ou na tabela do prestador;
- Manual: Indica o valor manualmente;
- Fornecido: Indica quem fornece o item, possui as opções:
- Não, fornecido pelo prestador: Indica que o pagamento e o fornecimento do item será feito para o executante/local de atendimento da guia;
- Sim, fornecido pelo estoque da operadora: itens fornecidos pelo estoque da operadora;
- Status da requisição: Informa se o item foi consolidado ou devolvido (preencha apenas quando item for fornecido pela operadora);
- Qtde. consolidado: Indica a quantidade de itens consolidados pela operadora;
- Qtde. devolvido: Quantidade de itens devolvidos pelo estoque;
- Consignado: Identifica se o produto é consignado;
- Fornecedor Utilizado: Informa o nome do fornecedor do item;
- Vlr. Un. tabela: Informa o valor unitário de tabela;
- Vlr. Un. cotado/pago: Informa o valor unitário de cotação pago;
- Ordem Prior: Ordem prioritária de OPME.
- Observações/Especificações: Indica as observações e/ou especificações do OPME;
- Fornecedor Solicitado: Nome do fornecedor que foi solicitado para a cotação:
- Qtde. solic.: Quantidade solicitada pelo médico;
- Vlr. Un. solicitado (R$): Informa o valor unitário solicitado;
- Vlr. Total solic (R$): Informa o valor total solicitado, conforme a quantidade;
- Código Solicitado: Informa o código do OPME solicitado;
- Anvisa Solicitado: Informa o código da ANVISA do OPME solicitado;
- Produto solicitado: Informa o nome do OPME que foi solicitado.
- Marca Solicitado: Indica a marca solicitada pelo médico;
- Fornecedor Autorizado: Indica o nome do fornecedor autorizado;
- Código Autorizado: Código autorizado do OPME;
- Produto Autorizado: Indica o nome do OPME autorizado.
- Qtde. Auto.: Indica a quantidade de item autorizado pela operadora;
- Vlr. Uni. Autorizado: Mostra o valor unitário do item liberado.
- Vlr. Total Autor: Indica o valor total do item liberado, conforme quantidade;
- Produto solicitado intercâmbio/PTU: Informa o nome do OPME que foi solicitado no intercâmbio;
- Produto entregue / utilizado?: Indica se o OPME foi entregue (Sim ou Não);
- Total Copart.: Valor de coparticipação do item (item 14);
- Data de entrega: Indica a data de entrega do OPME;
- Processo Jurídico: Indica se o procedimento provém de um processo jurídico;
- Código do Produto do Fabricante: Indica código do produto pelo fabricante;
- Laboratório detentor do registro da ANVISA: Indica o nome do laboratório que possui o registro na ANVISA.
- Negociado: Indica se o OPME já está negociado (Sim ou Não); Esse campo também pode ser utilizado no relatório de guias emitidas, pois há possibilidade de filtro para identificar as guias que foram negociadas.
--Campos de Rodapé--
- Total Solicitado: Informa o valor total solicitado, conforme a quantidade;
- Total Autorizado: Mostra o valor total autorizado do OPME liberado;
- Total Utilizado: Indica o valor total utilizado.
Detalhes da cotação dos itens, quando houver:
--Aba Analítica--
- Cód. Cotação: Indica qual o número da cotação;
- Data: Data final da cotação:
- Produto: Descrição do item da cotação;
- Fabricante/Marca: Fabricante/marca do item;
- Fornecedor cotado: Nome do fornecedor que respondeu a cotação;
- Qtde.: Quantidade do item cotado;
- Unitário (R$): Valor unitário;
- Total (R$): Valor total do item cotado, conforme quantidade;
- Situação: Status da cotação.
--Aba Sintética--
- Fornecedor cotado: Nome do fornecedor que respondeu a cotação:
- Total (R$): Valor total do item cotado, conforme quantidade;
--Botões--
- Cotação de produtos Cadastrados: É aberta a tela de cotação para informar os produtos que já possuem cadastro e realizar o processo de cotação;
- Cotação Dinâmica / sem produtos: É aberta a tela de cotação para informar os fornecedores que irão participar, informe apenas a cirurgia e o fornecedor irá informar os produtos que ele tiver (Obs. É necessário ter os produtos cadastrados no sistema da operadora);
- Atualizar itens da cotação: Atualiza os itens conforme são inseridos.
As críticas são “alertas” do que ocorrem na validação do atendimento. Sejam sobre os procedimentos que estão na guia ou algum alerta sobre o beneficiário.
Essas críticas são fixas no sistema e dependem dos parâmetros que podem ser definidos pela Operadora, seja beneficiário local ou beneficiário intercâmbio, atendido em outra singular (opção utilizada pelas Unimeds).
A partir da versão 08/2024 as regras de excludências serão demonstradas na aba de críticas, sinalizadas pela coluna "R", identificando que o procedimento que estiver nas regras de excludência, e na coluna "R", a imagem do ícone ao lado (
) demonstrará a crítica.
Quando a crítica tiver rastreabilidade, será demonstrado o ícone na coluna “R” na página de críticas, ao acessar determinada Guia.
Podemos visualizar na aba “Críticas”, que críticas de regra de glosa serão demonstradas com ícone na primeira coluna, se pressionar duplo clique sobre a grid será aberta a tela de rastreabilidade, com informações da origem da crítica:
Estas informações estarão disponíveis no Módulo Guias e no Módulo Auditoria.
Com duplo clique:
Campo utilizado para acessar as guias que foram geradas a partir da principal. Importante frisar que essa lista só aparece quando você acessa a guia principal.
- Guia Complementar: Esse campo só fica preenchido se estiver na guia principal, indicando quais guias complementares foram geradas a partir dela;
- Senha: Senha da guia quando intercâmbio (utilizado apenas em casos de Unimed);
- Natureza da guia: Indica o tipo de natureza da guia, podendo ser:
- Guia complementar: Indica que é uma guia complemento de outra;
- Pedido de exame: Indica que é um pedido de exame;
- Fruto de pedido: Indica que aquela guia é fruto de um pedido de exame.
- Data de emissão: Data de emissão da guia posicionada;
- Operador: Login do operador que emitiu a guia;
- Dias internado: Quantidade de dias de internação do paciente;
- Tipo de guia: Indica se é uma guia complementar ou fruto de pedido de exame;
- Status da guia: Indica o status da guia.
Indica em qual processo de auditoria/etapa a guia se encontra:
-- Botões de escolha de etapas Exibir ou Não exibir--
- Atribuir processo de auditoria: Opção de incluir um processo de auditoria existente na guia;
- Ordem: Indica a ordenação das etapas, conforme cadastro do fluxo de procedimento;
- Processo de auditoria: Nome do fluxo de auditoria;
- "!": Indica, conforme a cor, o status da etapa;
- Fase/Etapa: Informa em qual fase está o processo de auditoria;
- Operador que realizou: Operador que executou a etapa;
- Nível de Auditoria: Nível de auditoria indicado na etapa;
- Data de realização: Data e horário que aquela etapa foi concluída;
- Observações: Permite inserir uma observação qualquer no processo de auditoria, conforme escolha do operador;
- Situação: Indica todas as situações das etapas, se foram iniciadas, aguardando ou pendente, dentre outras.
Campo que indica o parecer da auditoria, conforme a auditoria do item selecionado.
- Motivo do Status: Indica o status se liberado ou negado;
- Precisa de auditoria pós: Indica se Sim ou Não;
- Incluir, Gravar, Excluir, Editar, Cancelar: Realiza inclusão, alteração, grava e exclui o texto do parecer.
Necessário permissão "AUDITAR GUIAS" para realizar as atividades.
Caixa de escolhas para auditor e para a web.
- Notificar através de alerta o(a) auditor(a): Indica se vai alertar na tela da auditoria;
- Mostrar no demonstrativo de contas da Web: Indica se vai mostrar na tela da Conta médica.
Opção para que a auditoria possa encaminhar uma mensagem ao médico solicitante/executante da guia com algum questionamento, como solicitação de laudos, mais dados clínicos, entre outros.
Nesse campo, quando registrada a mensagem para o prestador, é possível selecionar para o solicitante, executante e local de atendimento, e na Web Prestador > Emissão de guias > Relação de guias pendentes, é possível que o prestador (Solicitante, Executante ou local de atendimento) receba a informação e justifique ou responda à solicitação conforme abaixo.
Validação Guia Status "Sob-auditoria"
Para que seja possivel fazer esta comunicação com o prestador e o mesmo devolver a informação de ciência com o conteúdo solicitado, a guia precisará estar com o status "Sob-auditoria".
Ao abrir a tela do Web Prestador, também é informada a mensagem, e se o prestador clicar em "Visualizar" será demonstrada a mensagem referente à guia como na próxima imagem.
Portanto, o prestador pode marcar ciência e responder. Caso seja necessário visualizar as solicitações é possível acessar o relatório no menu Emissão de guias > Opção de Relação de guias pendentes.
O prestador precisa marcar ciência e, após inserir a resposta para que a informação chegue na auditoria de guias ou para a autorização de guias, a informação para o setor com os devidos dados/anexos são necessários. Fica evidente na guia ao acessá-la que foi respondido como ciente pelo prestador.
1- Mensagem enviada ao prestador.
2- Mensagem retornada pelo prestador a Operadora.
Exibe informação de impressão: data, operador, motivo e local de impressão.
Padrão Tiss
O sistema Solus segue as regras de impressão das guias da ANS mensurado, no guia de componenete organizacional padrão da Tiss 4.01.
Quanto aos Status da guia
Ajuda (F1) > Leva para a tela de documentação do módulo;- Relação de guias <--> Conteúdo da guia (F2): Opção para voltar na tela anterior, onde todas as guias são listadas;
- Incluir guias > Opções de inclusão de guias;
- Incluir (F3) > Opção de inclusão:
- Incluir guia para último usuário (Ctrl+F3): Inclui uma guia a partir do último usuário incluso;
- Incluir guia para paciente de convenio: Inclui uma guia para um usuário não beneficiário;
- Gerar guia de cortesia: Gera uma guia cortesia, sem cobrança;
- Gerar guia de ficha de proposta: Permite emitir uma guia para um não beneficiário;
- Gerar pedido para paciente internado: Gerar uma guia de pedido (Exame/procedimento) para internado;
- Criar guia baseada em outra autorização: Gera uma guia com base em uma outra já gerada anteriormente, sendo necessário informar a guia origem;
Importante destacar que, para essa opção, ao incluir uma cópia de uma guia que já tem Materiais e Medicamentos descontinuados, vai aparecer um alerta, não permitindo cópia desta até a exclusão do item:
Caso queira mais informações do mat/med, basta acessar o Módulo Contas Médicas pelo caminho Tabelas > Tabelas de preços de materiais e medicamentos, localize o item na tabela correspondente e veja a data que o mesmo foi descontinuado:
- Excluir (F4): Excluir a guia;
- Gravar (F5): Salvar a guia;
- Cancelar (F6): Cancelar inclusão da guia.
- Complementação de autorização > Opções de inclusão de guias complementares a uma autorização já emitida:
- Complementação de autorização (Ctrl+Alt+C): Fazer um complemento de autorização na guia;
- Emitir guia anexo de Quimioterapia: Emitir uma guia anexo para quimioterapia;
- Emitir guia anexo de Radioterapia: Emitir uma guia anexo para radioterapia.
- Encaminhamento > Opções de Encaminhamento:
- Encaminhamento: Realizando encaminhamento do beneficiário a um outro profissional;
- Consulta Encaminhamento: Consultar o encaminhamento realizado;
- Consulta Encaminhamento (Rede): Consultar o encaminhamento realizado para uma rede.
- Visitas hospitalares > É destinado a registrar as visitas médicas;
- Utilização de limites de outro usuário > Compartilhar o limite do beneficiário, conforme cadastro de Limites realizado;
- Inclusão de usuários pós-pagamento > Cadastro de beneficiário de contrato de pós pagamento e intercâmbio;
- Inclusão de usuários de contrato pós-pagamento: Cadastro de beneficiário de contrato de pós pagamento;
- Inclusão de usuários de contrato pós-pagamento (PCMSO e AutoGestão): Cadastro de beneficiário de contrato de pós pagamento, mas para PCMSO e Autogestão.
- Informar nome RN > Caso a guia seja de Recém Nascido, pode informar o nome dele;
- Capturar Imagens (Ctrl+I) > Essa tela é para colocar imagens da guia e é também usada em outros módulos, mas apenas neste é para visualização;
- Anexos (Ctrl+Alt+N) > Incluir e acessar anexos da guia.
- Resposta do formulário > Caso exista algum formulário preenchido ligado à guia, será listado nessa opção;
- Confirmar pedido de exames (Ctrl+W) > Demonstra a tela de confirmação para pedido de exames, fazendo o desmembramento do pedido por procedimento e por prestador;
- Auditoria > Opções de auditoria na guia.
- Negação/Liberação individual de procedimentos, taxas, pacote, mat/med e Opme: Realiza a liberação ou negação individualmente por item;
- Encaminhar/Retirar serviços para auditoria da empresa: Demonstra a tela de encaminhar/retirar serviços de auditoria da empresa, permite selecionar os procedimentos e inserir observações;
- Enviar guia negada para a re-análise da auditoria: Quando a guia for negada, pode ser encaminhada para reavaliação da auditoria;
- Auditoria de OPME: Demonstra a tela de auditoria de OPME, constando o nome do fornecedor, código, descrição, quantidade valores solicitados, autorizados e utilizados;
- Orientações para auditoria: É aberta a tela de orientação, para apoio ao setor de auditoria, que traz as informações constantes no Cadastro de Procedimento;
- Diretrizes de liberação: Caso existam diretrizes de liberação para o procedimento, no Cadastro de Procedimento, traz nessa tela de consulta.
- Localizar > Opções de busca:
- Localizar Cid: Demonstra a tela de Cid, para localizar o código;
- Localizar taxa: Demonstra a tela de taxas, para localizar a taxa;
- Localiza nota fiscal: Abre a tela de nota fiscal, para localizar uma nota fiscal;
- Localizar prestador (Ctrl+L): Abre a tela de localização de prestadores;
- Localizar procedimento (Ctrl+Alt+L): Abre a tela de localização de procedimentos;
- Localizar procedimento TUSS (Ctrl+Alt+T): Demonstra a tela de localização de procedimentos pelo código TUSS.
- Pesquisar Mat/Med > Demonstra a tela de localização de materiais e medicamentos;
- Opções de Impressão > Traz as opções para impressão;
- Envio de SMS > Opções de envio de SMS para:
- Envio de SMS para o Auditor: Enviar SMS para auditor;
Envio de SMS para o Beneficiário: Enviar SMS para beneficiário;
- Envio de SMS para o Auditor: Enviar SMS para auditor;
- Enviar notificações para aplicativos terceiros (Ctrl+H) > Caso exista integração, envia notificação para APP de outros fornecedores.
Traz todas as informações do contrato do beneficiário;
- Mensalidades: Traz o histórico das mensalidades do beneficiário.
- Limites: Demonstra os limites contratuais do beneficiário, se houver.
- Consumo cobertura (Shift+Ctrl+C): Abre a tela de consulta de utilização por cobertura.
- Bonificação ou débitos de limites: É realizada a abertura da tela de Bonificação ou débitos em limites.
- Carências (F10): Lista as carências do beneficiário em questão.
- Cobertura do beneficiário (Shift+F2): É demonstrada a tela de cobertura do beneficiário.
Importante!
Ao indicar essa opção, o sistema traz o grupo de cobertura do beneficiário e, para facilitar, basta dar um duplo clique na aba "Grupo de Procedimentos" que o sistema já traz em qual grupo aquele procedimento está. Exemplo:
No rodapé, também já indica se, na aba "Exclusivo para os prestadores relacionados" conta algum prestador solicitante específico, indicado no cadastro dessa cobertura:
- Identificação de cobertura / Consulta de preço do procedimento: É demonstra a tela de identificação de coberturas e consulta de preços do procedimento.
- Tabela de preços: Segue para a tela de tabela de preços de contratos.
- Declaração de saúde (Shift+Ctrl+D): Quando a declaração de saúde for feita via sistema, essa opção trará o cadastro do beneficiário.
- Preexistências: Apresenta as informações das doenças preexistentes (quando cadastradas) para avaliar na auditoria.
- Consulta autorizações / guias: Abre a tela com o histórico de autorizações do beneficiário, com algumas opções de filtro para buscar autorizações específicas. É a mesma tela da opção "Histórico - Consultas".
- Aditivos: Nessa opção, é demonstrada a tela de aditivos contratuais vigentes para o beneficiário.
- Autorizações / guias negadas: Disponibiliza a tela de Consulta de guias negadas.
- Atendimentos (Ctrl+B): Lista os atendimentos do beneficiário por competência do faturamento.
- Extrato de receitas e despesas do contrato (Ctrl+Alt+Q): Traz o valor, conforme contrato do beneficiário, das despesas como um todo.
- Redes de atendimento de direito do usuário (Ctrl+R): Demonstra a tela de cadastro de rede de atendimento do beneficiário.
- Texto do contrato (Ctrl+T): Demonstra a tela textual contida no contrato do beneficiário.
- Observação rápida (Ctrl+O): Demonstra a tela de observações do cadastro de beneficiário.
- Detalhes do cadastro do beneficiário (Shift+F3): Refere-se ao cadastro do beneficiário.
- Alertas do contrato: Abre a tela de Alertas para o contrato, caso existam.
- Observações do contrato (Ctrl+S): Caso haja alguma observação para aquele beneficiário, será disponibiliza nessa opção.
- Espelho do contrato: Tela que traz algumas informações básicas do beneficiário.
- Consulta de Carteirinhas: Demonstra a tela de carteirinhas já emitidas para o beneficiário.
- Paciente gestante: Quando acionada a opção, é solicitada a informação para o SIP.
- Perícia odontológica: É demonstrada a tela que contém os dados de perícia odontológica que informa procedimentos, dentes, faces, execução e quantidades.
- Consulta de prontuário (Shift+F11): Nessa tela, serão demonstrados os dados lançados na medicina preventiva.
- Histórico - Receita médica: Nessa opção, será demonstrada a tela de receitas médicas geradas para o beneficiário da guia posicionada.
- Resultados de exames: Informa o resultado dos exames feitos pelo beneficiário, resultados que são cadastrados pelo prestador através da opção Solusweb Prestador > Movimentação > Exames Laboratoriais, ou via módulo.
- Consulta do histórico clínico do Solus hospital: Disponibiliza as informações da ficha do beneficiário do módulo hospitalar do Solus.
- Anexo do Status: São demonstrados os anexos do status.
- Anexos do beneficiário (Ctrl+Alt+X): Caso o contrato do beneficiário tenha algum anexo, ficará disponível nessa opção.
- Correspondências enviadas: Mostra o histórico de correspondências enviadas ao beneficiário.
Apresenta as seguintes opções:
- Consulta tabela de preço de procedimento: Permite buscar os valores dos procedimentos conforme tabela de preço
- Inclusão de prestador solicitante: Inclui o prestador solicitante.
- Inclusão de prestador corpo clínico: Inclui o prestador para corpo clínico.
- Informar contratado solicitante: Informa o contratado solicitante.
- Selecionar endereço do prestador: Lista os endereços do prestador.
- Pesquisa de prestador de serviço: Localiza prestadores.
- Redes de atendimento do prestador: Informa a qual rede de atendimento pertence o prestador.
- Procedimentos autorizados do prestador: Consulta quais são os procedimentos autorizados para o prestador.
- Anestesia, Auxiliares, Equipes, Vias e Percentuais: Encaminha para a tela de auditoria do procedimento para checar o que foi solicitado com o autorizado;=.
- Detalhes do prestador solicitante: Resumo dos dados do solicitante da guia.
- Detalhes do prestador executante: Resumo dos dados do executante da guia.
- Observações do solicitante: Exibe as observações do cadastro do solicitante, quando houver.
- Observações do executante: Demonstra as observações do cadastro do executante, quando houver.
- Observações do contratado: Traz as observações do cadastro do contratado, quando houver.
Fixar lista de prestadores > Fixar a ordenação na busca de prestadores. Tem as seguintes opções:
- Fixar lista de prestadores em ordem alfabética;
- Fixar lista de prestadores em ordem de código;
- Fixar lista de solicitantes em ordem alfabética e prestadores por código;
- Fixar lista de prestadores em ordem de CNPJ;
- Fixar lista de prestadores em ordem de CPF;
- Fixar lista de prestadores em ordem de CRM;
- Fixar lista de prestadores em nome fantasia e código;
- Fixar lista de prestadores em ordem de nome fantasia.
Cobrança da Guia > Pode ser por uma forma de cobrança diferenciada ou por parcelamento;
Pagamento diferenciado ao prestador > É demonstrada a tela de pagamento diferenciado ao prestador (que pode ser feito por procedimento, taxas e diárias);
Procedimento Corrente > Disponibiliza a tela de Dente/Face por procedimento odontológico que permite consultar dente, face, observações e datas realizadas;
Uso de técnica de vídeo > Abre a tela de decisão de Confirmação de uso de técnica de vídeo que demonstra a informação e percentual de acréscimo;
Outras opções de alteração > Traz várias outras opções de alteração da guia;
Encaminhar um chamado para outro operador (Ctrl+10) > Encaminhar um chamado relacionado à guia para outro operador.
Essa ação não será possível se o operador tiver o direito "NÃO PODE ENCAMINHAR CHAMADOS - EMISSÃO DE GUIAS" em seu perfil.
Fluxo de chamados abertos a partir desta guia: Demonstra a tela de consulta de chamadas do Central que estão relacionadas com esta guia;
SQL Monitor: Ferramenta de análise de SQL's utilizados na tela;
Sair (F12): Sai da tela.