FAQ – Digitação de conta médica
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Digitação de conta médica
Quando houver alguma glosa em:
Diárias ou Taxas;
Procedimentos;
Materiais e Medicamentos.
Sendo ela parcial ou total, será possível reverter a glosa pagando o valor de tabela. Utilize o botão "
", na tela de glosa, conforme imagem abaixo:
Após isso, o sistema reverterá a glosa, pagando o valor de tabela identificado, porém, caso o valor cobrado seja maior do que o de tabela, o sistema aplicará automaticamente uma glosa de "Valor cobrado a maior", ficando da seguinte forma, conforme modelo da imagem acima:
Para a "Justificativa" da glosa ser aplicada corretamente, é necessário que o código TISS da glosa padrão TISS: (1705) esteja devidamente cadastrado. Dúvidas, consulte o manual Cadastro de Justificativas de Glosas.
Este recurso estará disponível a partir da versão 11/2023.
Quando existir glosa na participação do procedimento, os campos de valores ficarão bloqueados para edição.
Bloqueio de campos
O bloqueio dos campos citados foi necessário para evitar divergências de valores que ocasionavam erro na validação de monitoramento TISS e PTU.
É necessário acessar a tela de glosas, pelo botão "G*", para serem realizadas as alterações necessárias.
Então, nesta tela, as informações de "Quantidade paga", "Valor total pago" e "%", podem ser alterados conforme necessidade.
Nesta tela, os campos permanecerão desbloqueados, mesmo existindo glosas será possível alterar quando necessário.
Quando existir ou não glosa em taxas e os campos "Qt paga" ou "Valor Unitário" forem alterados para quantidade ou valor menor, o sistema abrirá a tela de glosas automaticamente.
Nesta tela, os campos permanecerão desbloqueados, mesmo existindo glosas será possível alterar quando necessário.
Quando existir ou não glosa em taxas e os campos "Qtd. paga" ou "Pago UN R$" forem alterados para quantidade ou valor menor, o sistema abrirá a tela de glosas automaticamente.
Dentro do Módulo Contas > Movimentação > Digitação de contas, é possível realizar a glosa manualmente dos itens ou editar uma glosa automática.
- O campo do item carrega onde está a glosa, sendo honorário do procedimento, custo operacional, filme, taxa, mat/med ou OPME.
- A quantidade e o valor apresentado carrega conforme o que constar na inclusão do item na conta.
- A quantidade paga e valor pago, pode ser alterado conforme a glosa.
- A justificativa deve ser indicada para registrar o motivo da glosa. Mais informações no manual Cadastro de Justificativas de Glosas.
Há algumas alterações que podem ser realizadas após o fechamento do lote que, geralmente, são muito utilizadas no processo de cobrança dos arquivos e também em ajustes para o SIP/Monitoramento TISS, onde é necessário ajustar datas, tipo de atendimento, número de declaração de nascidos vivos, óbitos, entre outros.
Siga o caminho:
Módulo Contas Médicas > Movimentação > Lotes/Faturas ou Digitação de Contas > Localize a conta desejada que precisa de alteração > aba "Tiss - Campo 30 - Intern. obstétrica" > "Dados para o SIP/DMED/PTU":
- Na aba "Informações para o SIP", é possível visualizar e também alterar qualquer informação desta tela, tais como: Alterar o vínculo de conta principal, remover a conta principal, alterar a data de alta, o motivo de alta, a declaração de nascidos vivos, os óbitos, entre outros:
- O campo "Amb / Int" não pode ser alterado, devido o impacto que gera no financeiro e no contábil.
- No campo "Data atendimento" é necessário ter o direito "ALTERAR DATA DO ATENDIMENTO DA CONTA COM COMPETENCIA FECHADA" aplicado no operador ou no perfil vinculado a ele.
- No campo "Data de alta" é necessário ter o direito "ALTERAR DATA DE ALTA DA CONTA COM COMPETENCIA FECHADA" aplicado no operador ou no perfil vinculado a ele.
- Nos demais campos pode ser alterada a informação.
- Na aba "Informações para DMED e Financeiro", é possível também realizar alterações como dados bancários, CPF, CNPJ, Prestador que realizou o atendimento e que não é credenciado/cooperado da Operadora, entre outros:
- Na aba "Monitoramento TISS", é possível alterar os campos tipo de atendimento, de faturamento, de consulta, indicação de acidente e n.° doc. prestador. É possível também informar os dados do prestador executante diferente do que consta na conta, principalmente para os casos de internação onde os dados do prestador foi recebido incorretamente.
Para realizar esta operação é necessário que a competência de alteração dos dados do SIP e do Monitoramento TISS estejam abertos, lembrando que esta competência aberta não impacta para a contabilidade.
- A aba "Identificação da conta no SIP" apresentará o grupo ao qual os itens da conta serão lançadas na geração do arquivo para o SIP. Para gerar essa informação é necessário que o campo "Fechamento para alteração dos dados para o SIP e Monitoramento TISS" dentro da competência contábil esteja fechada.
Módulo Contas > Movimentação > Digitação de contas > Localize a conta > Procedimento da conta.
Alguns procedimentos não podem ser faturados mais de uma quantidade específica dentro de um período. Para atender essa demanda, temos algumas configurações que podem ser feitas para que determine a quantidade e o período que ele pode ser executado. Dentro do cadastro do procedimento:
Módulo Contas > Cadastros > Código de procedimentos > Procedimentos Médicos > aba "Outras configurações" > opções "Qtde. máxima faturada por dia (ambulatorial e internação)":
- Nessas duas configurações destacadas, pode ser informada a quantidade máxima que deseja limitar o faturamento do procedimento, dessa forma o sistema irá aplicar glosa no item cobrado à mais caso o prestador envie esta quantidade maior.
- Para guias faturadas na Web Prestador, existe o direito "WEB PRESTADOR - VALIDA QUANTIDADE DE PROCEDIMENTOS DA GUIA" para que seja feito a validação da quantidade do procedimento que consta na autorização da guia. Desta forma, já seria barrado o faturamento de quantidade maior que a autorizada ou maior que a permitida para o faturamento.
Há algumas dúvidas de como é feito o cálculo de regra de via pelo sistema. Veja abaixo considerações para aplicação dessa regra.
- A regra de via deve ser configurada dentro do cadastro do procedimento médico. Acesse o Módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimento > Procedimentos médicos.
- Dentro desse cadastro, localize o grupo "Múltiplos procedimentos e vias" e indique o procedimento que trabalha com regra de via indicando com "SIM" na opção "Segue a regra dos percentuais em múltiplos procedimentos e vias?".
- Logo abaixo, serão habilitadas as configurações para aplicação da regra.
- Ao realizar o faturamento do procedimento na conta médica, serão analisadas essas configurações nos casos de:
- Quando o procedimento for cobrado com quantidade 2 ou por grupo de procedimentos na mesma conta, será pago a primeira quantidade com valor 100% e a segunda quantidade com valor 50% devido ser a mesma via.
- Quando o procedimento for cobrado por grupo de procedimentos na mesma conta ou equipe diferente, será pago a primeira quantidade com valor 100% e a segunda com valor de 70 % quando for vias diferentes.
- Se o campo "Quando liberado mais de uma vez deve ser considerado em vias diferentes? (Ex.: Cerume)" estiver indicado como "SIM" e na conta procedimento estiver faturado com quantidade 2, será calculado 100% para o primeiro e 70% para o segundo, considerando como vias de acesso diferentes.
- Se o campo "Considerar como outra equipe (ex. monocular)" estiver como "Sim", será calculado como equipe diferente. Dessa forma, o sistema não aplicará regra de via se for do mesmo grupo ou procedimento, por considerar como um item individualizado.
Caso tenha dúvidas sobre as configurações dos campos mencionados para cálculo da regra de vias, acesse o manual Cadastro de Procedimentos Médicos.
Obs.: para acatar a regra de via, verifique se o cadastro do prestador está configurado para calcular a regra de via:
- Módulo Contas > Cadastros > Prestadores de serviços > Prestadores de serviços > localiza o prestador executante da conta > aba "Pagamento de honorários" > Campo "Aplicar regra de % em múltiplos proc/vias?".
Outra configuração que impacta também é dentro da tabela de preço, onde pode ser indicado percentuais de regra de vias diferentes do que consta no cadastro do procedimento:
- Módulo Contas > Tabelas > Tabela de procedimentos > localiza a tabela que deseja > aba "Mesma via e vias diferentes".
Módulo Contas > Movimentação > Digitação de contas > Localize a conta > Procedimento da conta.
No cadastro do procedimento, pode ser indicado que o mesmo só deve ser faturado após uma autorização previa. Para esses casos será apresentado a informação “Procedimento necessita de uma guia de autorização, é necessário informar o número da guia de autorização”:
- Desta forma, deve informar a guia ao qual foi realizado a liberação do procedimento e realizar o faturamento da guia.
- Caso o procedimento não tenha necessidade de uma autorização para ser faturado. Acesse o cadastro do procedimento no módulo contas > cadastros > cadastro de procedimentos > procedimentos médicos > na opção "Necessita guia de autorização?" preencha com "Não".
Siga o caminho:
Módulo Contas > Movimentação > Digitação de contas > Localize a conta > Procedimento da conta.
O valor pago ao anestesista em uma conta médica deve respeitar sempre o porte anestésico, ao qual está vinculado. Dessa forma, independentemente se o cirurgião tem valor específico negociado ou se o próprio prestador anestesista tem negociação específica, se o grau de participação na conta para ele for "06 - Anestesista", sempre será pago o valor do porte configurado na tabela de preço.
Essa é uma regra da ANS para pagamentos desse grau de participação:
Módulo Contas > Movimentação > Digitação de contas > Localize a conta > Mat / Med
Uma dúvida comum no faturamento de materiais e medicamento é o motivo de não listar a tabela considerada para cobrança do item e o valor de tabela estar zerado. Na conta médica, acesse os materiais e medicamentos vinculados à conta:
Clique com botão direto no mouse em um dos itens e vá à opção "Consulta forma de pagamento", será apresentado a mensagem "Não foi identificado a forma de negociação para este item":
- Verifique o Faturamento Linear do prestador se tem alguma configuração específica como rede de atendimento ou congênere, isso pode afetar se o beneficiário vinculado à conta não atender os requisitos.
- Verifique se o produto existe dentro de alguma tabela de preço indicada no faturamento do prestador.
- Após corrigir o cadastro que impactou na localização da informação de tabela, basta recalcular a conta para buscar as informações.
Siga o caminho:
Módulo Contas > Movimentação > Digitação de contas > Realizar a glosa em um item da conta.
A partir da versão 02/2023 foi realizada uma validação para exibir as justificativas de glosa no momento de executar a glosa na conta médica.
Dentro do cadastro da justificativa de glosa: módulo contas > cadastros > Glosas> Justificativa de glosa, existe a coluna "Cód. TISS 3.0" que deve estar preenchida.
No momento de realizar a glosa, o campo "Cód. TISS 3.0" do cadastro de justificativas de glosas corresponde ao campo "Código". Ele obrigatoriamente deve estar preenchido para poder escolher a justificativa. Podemos observar, no exemplo abaixo, que não trouxe as justificativas que não tem código TISS preenchido:
Para apresentar a justificativa de glosa no módulo contas, deve estar preenchido o campo: "Cód. TISS 3.0".
Já para apresentar no módulo PTU, deve-se preenchido dois campos: o "Cód. TISS 3.0" e o "Cód. Unimed AJIUS".
Dentro da tela de procedimento, taxa, materiais/medicamento e OPME, é possível verificar qual tabela de preço foi considerada para pagamento do prestador. Basta clicar com o botão direito do mouse > opção "Consulta forma de pagamento (Ctrl+B)":
Na tela será apresentada qual configuração foi considerada, podendo ser faturamento específico, faturamento linear ou configuração padrão do sistema.
- No botão "Acessar negociação" será aberta a configuração do faturamento dentro do cadastro do prestador. Caso o tipo de negociação seja da configuração padrão do sistema não será apresentado.
- No botão "Acessar tabela de preço" será aberto a configuração da tabela de preço considerada.
Acesse a tabela de preço no Faturamento Linear:
- Localize a maior vigência com congênere configurada. Se houver para a mesma congênere do beneficiário da conta, então esta será considerada. Caso a congênere configurada não seja a mesma do beneficiário, será considerada a configuração de maior vigência sem congênere vinculada.
Acesse o Faturamento Específico:
- Localize o procedimento da conta no faturamento específico do prestador com maior vigência. Caso encontre mais de uma configuração, será analisado primeiro a que tiver congênere.
Caso não encontre nenhuma dessas configurações, será considerada a tabela de preço indicada no Módulo Contas > configurações > configuração do sistema > aba "3. Configuração 'C'".
Quando for efetuada alguma alteração na conta, e caso o motivo de alta seja incompativel com o tipo de faturamento, vai emitir a crítica na conta:
Para corrigir precisa ser analisando o tipo de faturamento junto ao motivo de alta, segue de para entre o Solus e Unimed do Brasil:
Tabela da Unimed do Brasil do motivo de encerramento e tipo de faturamento permitido:
| Código TISS (mv_encerramento) | Descrição | Tipo de motivo | Tipo de faturamento permitido (tp_faturamento) |
|---|---|---|---|
| 11 | Alta curado | Por alta | 1,3,4 |
| 12 | Alta melhorado | Por alta | 1,3,4 |
| 14 | Alta a pedido | Por alta | 1,3,4 |
| 16 | Por evasão | Por alta | 1,3,4 |
| 15 | Alta com previsão de retorno para acompanhamento de paciente | Por alta | 1,3,4 |
| 61 | Alta da mãe/puérpera e recém-nascido | Por alta | 1,3,4 |
| 18 | Alta por outros motivos | Por alta | 1,3,4 |
| 62 | Alta da mãe/puérpera e permanência do recém-nascido | Por alta | 1,2,3,4 |
| 19 | Alta de paciente agudo em Psiquiatria | Por alta | 1,3,4 |
| 63 | Alta da mãe/puérpera e óbito de recém-nascido | Por alta | 1,3,4 |
| 64 | Alta da mãe/puérpera com óbito fetal | Por alta | 1,3,4 |
| 21 | Por caraterísticas próprias da doença | Por permanência | 2,4 |
| 22 | Por intercorrência | Por permanência | 2,4 |
| 23 | Por impossibilidade sócio-familiar | Por permanência | 2,4 |
| 24 | Por processo de doação de órgãos, tecidos e células - doador vivo | Por permanência | 2,4 |
| 25 | Por processo de doação de órgãos, tecidos e células - doador morto | Por permanência | 2,4 |
| 26 | Por mudança de procedimento | Por permanência | 2,4 |
| 27 | Por reoperação | Por permanência | 2,4 |
| 28 | Outros motivos | Por permanência | 2,4 |
| 31 | Transferido para outro estabelecimento | Por transferência | 1,3,4 |
| 32 | Transferência para internação domiciliar | Por transferência | 1,3,4 |
| 41 | Com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente | Por óbito | 1,3,4 |
| 42 | Com declaração de óbito fornecida pelo Instituto Médico Legal - IML | Por óbito | 1,3,4 |
| 43 | Com declaração de óbito fornecida pelo Serviço de Verificação de Óbito - SVO | Por óbito | 1,3,4 |
| 65 | Óbito da gestante e do concepto | Por óbito | 1,3,4 |
| 66 | Óbito da mãe/puérpera e alta do recém-nascido | Por óbito | 1,3,4 |
| 67 | Óbito da mãe/puérpera e permanência do recém-nascido | Por óbito | 1,3,4 |
| 51 | Encerramento administrativo | Por outros motivos | 2,4 |
Quando se importa uma tabela de preços de procedimentos, alguns procedimentos tem valor na coluna "Vídeo/Equip.", e com isso para beneficiários de intercâmbio nacional fazemos a cobrança de acordo com o que esta na tabela, para que isso ocorra é necessário algumas configurações.
- Configurar na taxa o campo "É de equipamento/vídeo?" como "Sim" (Caminnho: Contas > Cadastros > Taxas hospitalares):
- O procedimento deve conter na tabela de preços o valor na coluna "Vídeo/Equip." esteja informada (Caminho: Contas > Tabelas > Tabela de preços de procedimentos):
- Ao faturar a conta pegamos um procedimento com valor de taxa (Caminho: Contas > Movimentação > Digitação de contas > Botão "Procedimentos conta"):
- Valor da taxa dentro da tabela de preço (Caminho: Na tela de procedimento da conta > botão direito "Consulta forma de pagamento"):
- Após isso iremos incluir a taxa de vídeo na conta, e nele vai pegar o valor de tabela de procedimentos:
A glosa em grupo tem como objetivo selecionar um conjunto de itens e realizar a glosa por percentual.
Para acessar a tela "Glosas em grupos de serviços", pode ser feito por alguns caminhos:
- Contas > Movimentação > Digitação de contas > Glosas em grupo;
- Contas > Movimentação > Digitação de contas > botão "Procedimentos médicos" > aba "Registro" > botão "Glosa integral;
- Contas > Movimentação > Lotes/Faturas > botão "Relação de contas" > botão direito "Opções de alteração em massa..." > Glosar item das contas selecionadas.
- Justificativa padronizada: o campo serve para inserir a justificativa de glosa cadastrada no sistema;
- Justificativa textual: campo para explicar o motivo da glosa, de acordo com a justificativa padronizada;
- % a glosar: percentual a glosar dos itens;
- Filtro por código: informando o código clique em "Executar", e retorne a busca apenas do código informado;
Marcar tudo: permite marca todos os itens da conta;
Marcar procedimentos: permite acessar apenas os procedimentos da conta;
Marcar taxas: acessa apenas as taxas da conta;
Marcar mat/med: este botão acessa os materiais e medicamentos da conta;
Marcar OPME: acessa apenas os OPMEs da conta;
Marcar os de mesma data: este botão marca os itens com a mesma data de execução na conta;
Marcar os de mesmo código: este botão marca os itens que estão selecionados com o mesmo código;
Desmarcar tudo: desmarca todos os itens que o usuário marcou na conta;
Glosar: insere a glosa dos itens calculando com o percentual informado e inserindo a justificativa da glosa. Quando um procedimento possuir a glosa em um dos participantes e for glosar novamente, o sistema irá emitir a mensagem:
Após clicar no "Sim", na mensagem acima, o sistema irá inserir a glosa atual como complementar, incluindo a glosa escolhida no processo de grupo como glosa principal, a partir disso iremos visualizar como ficou a glosa (Contas > Movimentação > Digitação de contas > botão "Glosas"):
Para o operador separar as taxas da conta, deverá ser informado a quantidade de vezes que será necessário separar, e deixar o sistema automático e não perder o vínculo do XML processado.
Contas médicas > Movimentação > Digitação de contas
Ao ser acessada pelo menu suspenso do mouse clique sobre o registro desejado, opção de separar taxa/diária em dias diferentes, escolhendo "Sim" quando for exibido a mensagem informando sobre a impossibilidade de reversão da operação, e no campo quantidade informe 5 e quando clicar em separar itens então o sistema deve separar a diária original em 5 registros.
- Realizando a separação de diária e taxa em dias diferentes, com quantidade 5 em 5 dias.
- Exemplo de taxa inicialmente apresentada com quantidade 5:
Realizado processo de separação - "Separação de diária/taxa":
Informado quantidade 5, para ser separada em 5 dias:
O item foi separado em 5 dias, mantendo seu valor proporcional e também o dividindo em 5 dias diferentes, um posterior ao outro:
2. Realizando a separação de uma taxa/diária de quantidade 5 em 3 dias:
- Informado quantidade 3:
O item foi separado em 3 dias, mantendo seu valor proporcional e também o dividindo em 3 dias diferentes, um posterior ao outro:
3. Tentativa de dividir o item em mais dias que sua quantidade ou em quantidade negativa:
4. A opção de separação não será visualizada quando a conta em questão não for proveniente de faturamento via XML:
- Exemplo em conta gerada via web:
Na conta via XML:
5. Ao realizar glosa de um item que foi separado, a glosa somente será vinculada ao item que estiver posicionado:
6. Ao ser realizado o recurso da glosa, o valor é mantido o que havia sido separado anteriormente:
- Conta gerada para o recurso:
7. Ao gerar demonstrativo de Análise de Contas, os itens separados ficarão em um mesmo arquivo:
8. Serão incluídos logs nos itens, indicando quando houver separação:
- Exemplo de log quando o item posicionado foi separado:
- Exemplo de log quando um item foi incluído na conta por conta de uma separação em outro item:
