Nesse menu, as configurações necessárias impactam diretamente na emissão de guias, cobrança do prestador e auditoria de guias, onde:

• SADT?: Campo que deverá distinguir se o código do procedimento é um SADT, caso seja configurado como "Não", automaticamente o sistema passará a validar o código como um honorário médico.
• Utiliza contraste?: Se o código em questão utiliza contraste (caso seja configurado como sim, habilitará no emissão de guias um campo para colocar o valor do contraste).
  
• Bloquear procedimento/DUT: Campo que configura em qual regime de atendimento deverá bloquear procedimentos com Diretriz de Utilização (DUT).
• Procedimento seriado?: Campo que configura se o procedimento é seriado (realizados em séries/sessões sucessivas como Acupunturas, fisioterapias e etc). Uma vez configurado como "Sim", o faturamento do prestador só poderá ser feito pelo faturamento WEB seriado ou seriado múltiplo).
• Fatura mais de uma vez ao dia?: Se "Procedimento seriado" estiver como "Sim", essa opção será habilitada para configurar se ele pode ser realizado/faturado mais de uma vez ao dia.
• Intervalo entre as sessões (dias): Campo que poderá limitar uma quantidade de dias, como um "intervalo", até realizar uma próxima sessão.
• Necessita de auditoria médica?: Indica se o procedimento precisa de auditoria médica no processo de emissão de guias.
• Nível de auditoria médica: Poderá selecionar o nível de auditoria na guia que este procedimento deverá seguir, (No módulo Auditoria, é possível cadastrar os níveis de auditoria de algumas especialidades, grupos, etc, poderão utilizar. Modulo auditoria > movimentação > níveis de auditoria).
• Necessita de perícia médica: Indica se o código precisa de uma perícia médica antes da liberação da guia.
• Necessita guia de autorização: Define se, no momento da cobrança, é necessário possuir autorização prévia, ou seja, é obrigatório que tenha autorização prévia para que possa ser cobrado.
• Dias para liberação auditoria: Configura uma quantidade de dias para liberação. Deste modo, ao abrir a guia, sistema notifica auditor sobre o prazo para realizar a liberação.
• Valor máximo para não haver auditoria: Quando não se utiliza o fluxo de auditoria, é possível colocar um teto no procedimento. Deste modo, se o valor do procedimento estiver inferior ao cadastrado no teto, a guia não cairá em auditoria.

Nesse menu, é possível configurar se o procedimento é realizado por regra de vias. Caso seja configurado como "Sim", o sistema habilita os campos abaixo para que seja parametrizado como deverá ser a redução das vias:

• Segue a regra dos percentuais em múltiplos procedimentos e vias?: Define se o código segue regra de vias (se o procedimento foi executado no mesmo ato, mas por diferentes vias de acesso.
• Acréscimos de valores em vias diferentes e mesma via: Se o procedimento seguir a regra de vias, é necessário colocar o percentual que deverá reduzir no pagamento, quando for mesma via de acesso e em vias diferentes.
• Forma de aplicação dos percentuais em mesma via e vias diferentes: Existe a possibilidade de escolher como deseja que o sistema faça a redução das vias de acesso, se deverá ser apenas no honorário médico, apenas no custo operacional ou em ambos. Porém, para que o sistema faça a redução em apenas honorário ou apenas no custo, é imprescindível que, na tabela de preços, estejam configurados os valores corretamente em suas colunas, honorário médico contendo o seu valor e custo operacional contendo a sua valorização.
• Quando liberado mais de uma vez deve ser considerado em vias diferentes? (ex: cerume): Opção que possibilita que o sistema faça a redução de vias quando o procedimento for feito mais de uma vez com o mesmo código. Exemplo, um exame de mapeamento de retina (oftalmologista), é feito 2x, com o parâmetro configurado como "Sim", o sistema irá reduzir a  via de acesso conforme os percentuais configurados. Estando como "Não" o sistema não irá reduzir vias, pagando 100% para cada uma.
• Define equipe – (Grupo de procedimento ou código do procedimento): Possibilita escolher como a equipe para considerar as vias calculada. Optando pela opção: "POR GRUPO",  todos os procedimentos pertencentes ao campo "Grupo" no cadastro do procedimento, caso seja cobrado no mesmo atendimento (contas principais e complementares), serão considerados. Já a opção: "POR PROCEDIMENTO", será considerado a informação de "Equipe", inserida dentro do procedimento da conta médica.
• Define equipe - (Grupo de procedimento ou código do procedimento): Possibilita escolher como a via de acesso será reduzida. Optando pelo "Por grupo", todos os procedimentos pertencentes ao grupo de serviços (CBHPM/AMB), caso seja cobrado no mesmo ato, serão reduzidos. Optando por "Código", caso o procedimento seja cobrado mais de uma vez, o sistema fará a redução de vias.
• Considerar como outra equipe (ex: monocular): Possibilita a escolha de não reduzir as vias quando o procedimento é feito mais de uma vez no mesmo ato por equipes diferentes. Ou seja, quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente os procedimentos, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento integral (não reduzindo as vias).
• Anexos: Permite anexar documentos associados ao código que está sendo cadastrado, sendo utilizado apenas para consultas de uso interno da Operadora.

• Sexo onde se aplica: Poderá atrelar o sexo do beneficiário ao procedimento médico (Impacta diretamente na autorização do usuário).
• Idade inicial e final: Poderá definir um padrão de idade para o beneficiário atrelado ao procedimento (Impacta na liberação do procedimento).
• Número máximo de incidência por paciente: Regra para intercâmbio, para limitar quantidade de autorizações solicitados por outra singular.
• Controle de gestante: Campo que habilita no módulo Guias o cadastro de gestantes e onde são indicadas algumas informações referentes à gestação e pré-natal.
• Previsão de dias para liberação de internação: Campo para configurar em dias a liberação do beneficiário após a internação, ou seja, se internou hoje, a liberação ocorrerá após quantidade x de dias.
• Dias para prorrogação: Campo que poderá ser limitado uma quantidade de dias em que o prestador poderá solicitar uma prorrogação de autorização deste código.
• Regime de uso no procedimento: Campo que determina o tipo de regime que poderá ser liberado na autorização (eletivo, urgência etc.).
  
• Natureza de uso no procedimento: Campo que determina em qual natureza poderá ser liberada a autorização do procedimento (ambulatório, internação etc).
• Segue regra de acomodações superiores: Campo que poderá ser configurado dobra de acomodação, onde, se a acomodação do paciente for apartamento, poderá dobrar os honorários médicos no pagamento.
  
• Qtde dias retorno para pagamento de copart: Campo que poderá limitar em quantidade de dias para cobrança de coparticipação do beneficiário na conta médica.
• Agrupador para auditoria via web: Campo que poderá ser configurado em qual grupo o código pertence para visualização na web auditoria de contas.
• Procedimento de Honorário Médico: Campo que poderá ser configurado se o procedimento é um honorário médico. Informação que ficará visual no módulo web auditoria de contas.
• N° de dias para alerta ao solicitante: Campo que poderá ser configurado um prazo em dias para alerta ao solicitante do procedimento, caso o mesmo não tenha sido liberado.
• Periodicidade para cálculos de retornos dias ou em horas: Limita o período de retorno (em dias ou horas) do beneficiário para nova autorização ao mesmo procedimento.
• Cálculo de retorno (em dias) quando beneficiário em intercâmbio nacional e estadual: Configura o tempo de retorno (em dias) do beneficiário do intercâmbio nacional e estadual (Quando poderá ocorrer outra autorização do mesmo código para o mesmo beneficiário), configuração utilizada para cliente Unimed.
• Calcula percentual de acréscimo segundo horário de atendimento: Este campo, quando configurado, determina que o procedimento poderá ter acréscimo de valor quando o atendimento ocorrer nos horários compreendidos de urgência/emergência.
• Calcula taxa administrativa sobre honorários médicos: Determina se os honorários médicos poderão ter acréscimo em cima do valor de taxa administrativa;
• Realizado por vídeo ou técnica tomográfica (50% de acréscimo): Se configurado que o procedimento é realizado por vídeo ou técnica tomográfica, poderá acrescer 50% do valor para a cobrança do intercâmbio (No caso das Cooperativas Unimeds que se baseiam nas instruções gerais do rol).
• Mostra no relatório de utilização web beneficiário: Através dessa configuração é possível indicar se o procedimento irá aparecer ou não na opção 'Extrato de Utilização de Serviço disponível na Web beneficiário.

Neste menu, é possível realizar a configuração de limitações técnicas por procedimentos:

• Data a ser considerada: Através dessa configuração, é possível indicar se a limitação técnica do procedimento deverá contar a partir da emissão da guia ou execução do atendimento.
• Número de autorizações: Campo que poderá limitar a quantidade de autorizações que o determinado código poderá ter.
• Período em dias: Poderá limitar o período (em dias corridos) para autorizações deste código.
• Número de autorizações mensais: Limita a quantidade de autorizações deste código dentro do mês que o beneficiário poderá ter.
• Número de autorizações anuais: Limita a quantidade de autorizações que este código poderá ter no período de um ano para o mesmo beneficiário.
• Quantidade máxima por guia ambulatorial: Limita a quantidade de autorizações máxima por guia em regime ambulatorial.
• Quantidade máxima por guia de internação: Limita a quantidade de autorizações máxima por guia durante internação.
• Quantidade máxima faturada por dia ambulatorial: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando o regime for ambulatorial.
  
• Quantidade máxima faturada por dia internação: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando for internação.
  
• Natureza do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar a natureza (internação, ambulatório etc) nas liberações das guias.
• Regime do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar o regime (eletivo, urgência, etc) nas liberações das guias.
• Atitude no Webservice PTU ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema na conclusão de solicitação da Unimed de origem do beneficiário (negar, enviar para auditoria, etc).
• Atitude na Web Prestador ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema na conclusão da solicitação vinda do Prestador de serviços (negar, enviar para auditoria, etc).

Neste menu, a configuração é exclusiva para envio das informações para a ANS:

• Parto: indica se o procedimento é um parto e o tipo. Necessário para envio do arquivo SIP (Sistema de informação de produto) para ANS.
• Atendimento a RN na sala de parto: se, para o código em questão, é necessário atendimento ao recém-nascido.

É possível, neste menu, realizar a configuração a nível de conversão de código, basta realizar a correlação de cada um:

• Código na tabela CBHPM: este campo possibilita o vínculo de código CBHPM ao código interno criado. Assim, nos relatórios aparecem os códigos CBHPM pela conversão.
  
• Código na tabela TUSS: este campo possibilita o vínculo de código TUSS a um código interno criado. Assim, nos relatórios, transações e obrigações, serão considerados o código TUSS informado neste campo de conversão (que trabalha em conjunto com o "Exclusivo da TUSS?" da parte superior).
• Código SUS (Ressarcimento): este campo possibilita o vínculo de código do ressarcimento SUS a um código interno criado. Desse modo, nos relatórios, aparecem os códigos do ressarcimento SUS pela conversão.

Este menu, é de configurações exclusivas para clientes Unimed, sendo:

• Pertence a tabela?: se o procedimento pertence à tabela de baixo risco fornecida pela Unimed do Brasil. Além disso, esse campo é o responsável por "permitir" que o prestador, no faturamento web, cobre por procedimentos que não estão na guia de autorização, porém, como são do baixo risco, podem ser cobrados sem a autorização.
  
• Quantidade máxima: se o procedimento estiver na tabela de baixo risco, qual é a quantidade máxima que poderá ser liberada por guia.
• Entrada na tabela: data que o procedimento entrou na tabela do baixo risco. O sistema passará a efetuar as validações a partir desta data.
• Saída na tabela: em caso de saída do baixo risco, deverá preencher a data de saída do mesmo.
• Exclusividade: indica se para o procedimento ser considerado baixo risco, ele deve ser exclusivo na guia ou conta médica.

Este menu, é de configurações exclusivas para clientes Unimed na tratativa dos prazos de liberação, sendo:

• Prazo em dias úteis origem, executora e total: de acordo com a Resolução Normativa N. 395 (RN 395), deve-se preencher os prazos em dias úteis de garantias de atendimento, sendo metade executora, metade devedora e a somatória total.

• Validade do exame (em dias): no Módulo Consultório, após a autorização da guia, esse campo determinará a validade do exame (tempo válido para o beneficiário realizar o procedimento).
• Pode solicitar mesmo com guia pendente?: determina se o prestador poderá solicitar autorizações mesmo com a guia pendente.
• Quantidade máxima de insistência: campo que poderá limitar uma quantidade máxima em que o prestador poderá solicitar insistência na liberação da guia para Operadora/Unimed Origem.

• Regulação médica: campo que deverá ser preenchido para definir em qual regime o procedimento deve cair em auditoria de contas (ambulatorial, internação, ambas ou não passa por auditoria).
• Responsável pela auditoria: define em qual perfil de auditoria de contas esse procedimento deverá cair, se auditoria médica, enfermagem ou analista (mais conhecido como auditoria administrativa).

Nessa aba, poderá colocar informações a nível de liberação de guia e auditoria do procedimento:

• Em mensagem do procedimento, na primeira caixa, poderá colocar informação de OPME que envolva o procedimento cadastrado e, na caixa de baixo, poderá colocar informações a nível de auditoria de procedimento.
• Em mensagem de liberação, poderá colocar informações para liberações feitas pelo Módulo de guias e também pela Web Prestador, ficando visível para quem esteja fazendo a liberação da guia.

Voltar ao início

Nessa aba, são inseridas informações que envolvam o procedimento cadastrado e possibilita que, ao imprimir a guia, essa informação fique visível tanto para o prestador, quanto para o beneficiário:

Voltar ao início

Nessa aba, é possível realizar algumas configurações à nível de Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional:

• Nomenclatura no PCMSO: Nome utilizado para o código em questão (quando for PCMSO);
• Disponível para o PCMSO: Se o código em questão está disponível ou pode utilizar no PCMSO;
• Risco: Se o código em questão pode causar algum tipo de risco à saúde;
• Código e-social: Poderá configurar o código correspondente ao e-social da Operadora;
• Sigla: Poderá configurar a sigla do código do procedimento para o PCMSO;
• Observações no PCMSO: Campo que poderá configurar mensagens para utilização do código.

Prestadores que realizam este procedimento e Agentes

Poderão ser configurados prestadores/Agentes, locais de atendimento na execução do procedimento, quando for de origem PCMSO.

Voltar ao início

Na opção "botão direito do mouse" é possível configurar os "Graus de participação" permitidos para cada procedimento. Essa configuração limita o prestador de serviços a cobrar conforme foi configurado, não permitindo nenhuma cobrança de participação diferente disso:

Voltar ao início