Regras de Glosas: procedimentos mutuamente excludentes

Para acessar a importação de regra, deve ser indicada uma justificativa padrão para a importação:

Módulo: Contas Médicas > Configurações > Parametrização do sistema > aba. Faturamento/Análise de contas > Glosas > Justificação padrão para importação de procedimentos excludentes:

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Ao clicar em "“, será apresentada a seguinte tela:

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• Vigência: deve ser informada a nova vigência;

• Replicar as regras da vigência atual para nova vigência informada: selecionando essa “caixa de seleção”, faz com que seja replicada as regras da vigência anterior para a nova, assim, os códigos não existentes na nova planilha serão mantidos;

• Adicionar novo arquivo: marcando essa caixa de seleção, após clicar em "Ok", será aberta uma tela para localização do arquivo a ser importado.

• Importar segunda aba Excludencias condicionadas: na planilha de procedimentos tem uma aba de “Encludencias condicionadas” que são outras regras que não estão na primeira aba, então foi criada uma opção para que o operador possa selecionar caso queira efetuar a importação dessas regras.

Configurações para novas regras inseridas:

• Verificação padrão

  • No mesmo atendimento: esta forma de verificação considera todas as guias e/ou contas pertencentes ao mesmo atendimento, ou seja, quando estão vinculadas/complementares;

  • Em atendimentos do mesmo dia, independente da guia ou conta médica: somente atendimento do mesmo dia, mesmo não sendo guias e/ou contas vinculadas/complementares;

  • Em atendimentos no prazo de X dias independente da guia ou conta médica, do mesmo prestador e local de atendimento: quando utilizada esta regra, deve ser preenchida no campo abaixo a quantidade de dias correspondente.

• Prazo em dias para validação da regra: quando a seleção do campo acima for a terceira opção, esse campo deve ser preenchido com o valor de dias necessário.

• Local:

  • Ambos locais: será considerada a validação em ambos cenários descritos abaixo;

  • Somente na conta médica: a regra somente será considerada no momento do faturamento, onde é gerado a conta médica, ocasionando assim aplicação de glosa automática no procedimento pelo sistema;

  • Somente na autorização: esta opção validará a regra em todos os processos de emissão de guias, gerando assim uma crítica, negando o procedimento excludente.

• Inclui congênere: caixa de seleção para incluir a congênere no campo abaixo.

• Congênere: caso a caixa de seleção acima esteja marcada, deve ser selecionada aqui a congênere exclusiva a ser considerada na importação das regras.

• Condição: possibilita informar qual a condição que todas as regra pode utilizar quando for efetuar a cobrança do procedimento:

  • Não se aplica: o sistema aplicará a regra de glosa independente se as guias forem do mesmo prestador ou não;

  • Do mesmo prestador: o sistema aplicará a regra de glosa desde que a guia seja do mesmo prestador;

  • Do mesmo local de atendimento: o sistema aplicará a regra desde que a guia seja do mesmo local de atendimento;

  • Do mesmo prestador e local de atendimento: o sistema só aplicará a glosa caso a guia apresentada seja do mesmo prestador e local de atendimento.

Selecione a aba "Cadastro da regra" e clique em "”:

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• Nome da regra: o operador poderá cadastrar um nome para a regra.

• Justificativa da glosa: o operador deverá selecionar o motivo da glosa que o sistema efetuará nas contas médicas, sendo permitido apenas um motivo de glosa por regra.

• Verificação: existe a possibilidade de configurar de que forma o sistema deverá localizar os códigos cobrados.

  • No mesmo atendimento: o sistema localiza apenas os procedimentos cobrados dentro da mesma conta;

  • Em atendimentos do mesmo dia, independente da guia ou conta médica: possibilita localizar a cobrança dos códigos, independente se o código cobrado estiver em guias/contas separadas, sendo do mesmo prestador, o sistema conseguirá realizar a glosa;

  • Em atendimentos no prazo de X dias independente da guia ou conta médica , do mesmo prestador e local de atendimento: possibilita configurar um prazo no qual prestador costuma cobrar, um determinado período entre a guia primária e guia secundária. (Caso seja informada essa opção, o sistema exibirá o campo para o operador colocar o prazo em dias).

• Condição: possibilita configurar em qual condição a regra deve ser aplicada quando encontrar o cenário sendo cobrado:

  • Não se aplica: o sistema aplicará a regra de glosa independente se as guias forem do mesmo prestador ou não;

  • Do mesmo prestador: o sistema aplicará a regra de glosa desde que a guia seja do mesmo prestador;

  • Do mesmo local de atendimento: o sistema aplicará a regra desde que a guia seja do mesmo local de atendimento;

  • Do mesmo prestador e local de atendimento: o sistema só aplicará a glosa caso a guia apresentada seja do mesmo prestador e local de atendimento.

• Prazo em dias: caso o operador selecione a terceira opção do campo "Verificação", deverá obrigatoriamente preencher esse campo para o sistema poder efetuar a glosa.

• Situação: status da regra de glosa, se está ativa ou cancelada (quando o operador não utiliza mais essa regra).

• Local: determina onde o sistema aplicará a regra de glosa, se "Somente na autorização", no momento da emissão da guia (gerando crítica), se "Somente na conta médica" (ocasionando glosa automática) ou "Ambos locais" (emissão de guias e conta médica, assim, quando o operador digitar uma conta médica manual que não tenha guia, mas digite um código que se enquadre na regra de glosa, o sistema efetua a glosa automática).

Também permite configurar natureza e tipo de guia que o sistema localize e glose os códigos desejados:

• Natureza dos atendimentos: permite ao operador configurar a natureza da conta da qual o sistema efetuará as glosas (ambulatorial, internação, etc.).

• Urgência: o operador poderá configurar o regime da conta a ser glosada, se é apenas em urgência, eletivo ou ambos.

• Procedimentos cobrados?: refere-se a como o prestador poderá cobrar os códigos para o sistema realizar as glosas: 

  • Basta que um dos procedimentos informados como cobrados esteja na guia ou conta: Essa opção possibilita que o prestador cobre ao menos um dos itens relacionados na aba "Procedimentos cobrados", na guia ou na conta, para o sistema realizar a glosa dos códigos indesejados.

  • É preciso que TODOS os procedimentos informados como cobrados esteja na guia ou conta: Nessa opção, o sistema só realizará as glosas dos códigos indesejados na guia ou na conta, caso o prestador cobre todos os códigos configurados na aba "Procedimentos cobrados".

Após o preenchimento do cabeçalho da regra, na aba "Procedimentos cobrados", deverá configurar a relação de códigos que o prestador costuma cobrar.

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Na aba "Procedimentos que serão pagos", configure o código do procedimento digitado na aba "Procedimentos cobrados" que deverá ser pago, pois, consequentemente, os códigos que não estiverem nessa aba serão glosados automaticamente com o motivo de glosa cadastrado no cabeçalho da regra:

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Na aba "Prestadores específicos", será possível vincular a regra de glosa a um determinado prestador, sendo possível incluir um ou vários prestadores. Caso o campo esteja vazio, a regra se aplicará a todos os prestadores ativos no sistema que efetuam a cobrança dos códigos relacionados no cadastro da regra de glosa:

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O sistema também permite "inverter" o tipo de vínculo pela aba "Exceto os prestadores". Desse modo, a regra valerá para todos os prestadores com a exceção dos que estiverem listados nessa aba.

É possível incluir prestador executante, vincular a um local de atendimento específico e, até mesmo, ao prestador da conta médica.

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Na aba "Congêneres específicas" é possível configurar a regra de glosa conforme a congênere do beneficiário, bastando escolher em qual delas se deseja que o sistema aplique a regra. Caso não seja selecionada nenhuma congênere, o sistema aplicará para todas as existentes.

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Por fim, na aba "Observações", sendo de uso interno da Operadora, tem um campo de texto livre para escrever observações referentes à regra criada. Essas observações serão somente visualizadas ao acessar o cadastro de glosa.

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• Ajuda (F1): abrirá o link deste manual para auxiliar no processo de configuração da regra de glosa;

• Alternar Pastas (F2): permite mudar da aba "Relação de regras" para aba "Cadastro da regra";

• Incluir regra (F3): opção para incluir uma nova regra;

• Excluir regra (F4): opção para excluir a regra selecionada;

• Gravar regra (F5): opção para gravar a nova regra ou a edição feita em regra já existente;

• Cancelar regra (F6): opção para cancelar a criação ou edição da regra;

• Importar regras: abaixo, seguem informações de como realizar o processo.

Importar regra

Para utilização da opção "Importar Regra", a Operadora deve ser do tipo "Cooperativa" (Unimed), pois somente elas têm o arquivo para realizar a importação das regras de federação ou Unimed do Brasil.

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• Será realizada a validação se o parâmetro de justificativa foi preenchido, caso não tenha uma justificativa, apresentará a mensagem:

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• Se a parametrização estiver correta, será apresentada a mensagem para alertar as alterações que ocorrerão nas regras já existentes:

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Concordando com o processo, basta clicar em "SIM" para prosseguir: 

• Escolha uma opção para a forma de validação das regras pelo sistema:

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• Selecione o arquivo da tabela de excludentes:

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Ao aguardar a importação concluir, no rodapé da tela é exibida a regra que está sendo importada no momento:

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• Depois, será aberta uma tela com os erros encontrados após o término da importação da planilha:

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Na tela "Regras de glosas" será exibida a lista da regra da glosa:

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• Log de vigência: registra as vigências cadastradas;

• Log de alterações de regra: registra as alterações realizadas nas regras;

• Sair (F12): sair da tela de configuração da regra de glosa.