Emissão de Guias

Escrito por: H. S.

ASSISTENCIAL

Objetivo

O objetivo desse manual é apresentar o Módulo Guias e mostrar que ele tem a atribuição de emitir guias e gerenciá-las. Além disso, permite emitir autorizações/guias pela operadora, inserindo as solicitações médicas, procedimentos, taxas, pacotes, materiais e medicamentos, solicitar OPME e acompanhar as autorizações geradas pelo ServerTISS e pela Web Prestador.

Funcionalidade

Disponibiliza para a operadora o acompanhamento e gerenciamento das autorizações, com base nos cadastros de planos, contratos e beneficiários, respeitando as configurações de suas carências contratuais, seus limites, as redes de atendimentos e congêneres, conforme atribuições dos prestadores e dos beneficiários.
Permite a gestão e o encaminhamento da autorização para auditoria, tomada de decisão, dentre outras funcionalidades disponíveis pelo módulo com base nas configurações.

Permissões de direitos

Existem várias permissões de direitos para tipo de guias, veremos algumas logo abaixo:

Caminho: Módulo Guias > Configurações > Restrição de acesso > Perfil ou no operador.

Se tem cadastro de operador e não há restrição de acesso ao módulo, significa que está liberado ao perfil do usuário emitir guias, dentro das regras cadastradas no plano, contrato, beneficiário, no prestador e redes de atendimento.

O que não estiver permitido, pode haver uma permissão:

BLOQUEIO DE INCLUSÃO DE GUIA: essa permissão bloqueia a emissão de guias.

NÃO PODE ENCAMINHAR CHAMADOS - EMISSÃO DE GUIAS: nesse Direito/permissão, o operador não pode encaminhar um chamado relacionado à guia para outro operador.

AUDITAR GUIAS: necessário para alterar, salvar, excluir a auditoria.

ALTERAR AUDITOR DA GUIA NEGADA: para casos em que a guia estiver negada, com essa permissão é possível alterar o auditor da guia.

OBRIGAR PREENCHIMENTO INDICAÇÃO CLINICA: para casos que tenha esta permissão será necessário habilitar o parâmetro "Obrigatório em atendimentos do tipo 04 - Consulta" = "SIM". Para que o sistema valide a Hipótese diagnóstica e a indicação clínica da guia.

PODE DECIDIR SE O ANEXO DA GUIA SERÁ CONFIDENCIAL: para esta permissão, ao anexar um arquivo, o sistema emitirá a mensagem de identificação se o mesmo é confidencial ou não. Para estas situações, recomenda-se inserir a permissão para casos específicos no operador.

Sistema irá solicitar a descrição do anexo e perguntar se o mesmo é confidencial ou não, impacto será na web prestador, pois quando definido como confidencial, não será possível a visualização.

Mensagem 1	Mensagem 2

Mensagem 1	Mensagem 2

Operacionalização

O Módulo Emissão de Guias, para operadora, irá emitir as autorizações/guias que forem solicitadas na emissão, respeitando as configurações existentes para planos, contratos, beneficiários, redes de atendimento e a regras definidas para os prestadores das atividades que podem ser atendidas.

Esse módulo irá ainda realizar outras atividades como protocolos, consultas de autorizações emitidas, vários relatórios de guias emitidas e controle de gestantes para o SIP.

Protocolo de cancelamento de contrato: ao clicar nessa opção, o sistema direciona para o cadastro de beneficiários para selecionar o contrato. Feito a escolha do contrato, é possível, pela tela, gerar cartas de cancelamento e verificar a utilização, débitos e imprimir o protocolo.

Protocolo de cancelamento de usuários: semelhante à informação acima, porém opção é utilizada para o usuário.

Protocolo de falecimento de usuários: semelhante às opções anteriores, porém é utilizada para beneficiário falecido.

Protocolos: gera um protocolo com uma observação, anexa contratos e envia, via fluxo, para um usuário da Operadora (Seleção) ou para um determinado setor da Operadora (Seleção).

Cadastro de observação padrão: caso tenha uma observação a fazer no procedimento, como uma recomendação, ao inserir o procedimento na guia, quando a observação padrão estiver preenchida, no campo de observação da guia, é possível inserir essa informação.

Confirmação de pedido ambulatorial: verifica se foi solicitado, pela guia principal, alguma confirmação de pedido de SADT.

Protocolo de recebimento de faturas de prestadores: caso seja uma entrega de lote de guias de forma física, é possível registrar o recebimento destas por protocolo.

Protocolo pedido de Reembolso: abre a tela de solicitação de reembolso.

Impressão de requerimento de reembolso: é um modelo que o beneficiário poderá preencher manualmente.

Protocolo de pedido de exame: o protocolo de pedido de exame pode ser solicitado pelo beneficiário na Web Usuário, ficando disponível nesse local para análise da operadora, caso tenha configurado esse processo de solicitação de pedido de exames.

Cancelamento de guias: nessa tela, é possível pesquisar um período e marcar as guias (através do duplo clique do mouse) que deseja cancelar em massa.

Controle de gestantes: o controle de gestantes, abre uma tela para indicar quais beneficiárias estão gestantes (para ser informado no momento de geração do SIP).

Tela inicial:

Primeira coluna (em branco): no canto esquerdo, antes do número da guia, traz a cor da situação da guia, conforme legenda.
Guia: identifica o número da guia.
Emissão: identifica a data em que foi emitida a guia.
Código do Usuário: identifica o código do usuário.
Usuário: exibe o nome do beneficiário.
Natureza da Guia: identifica a natureza da guia.
Prestador: exibe o prestador da Guia.
Local de atendimento: exibe o Local de Atendimento.
Processo Jurídico: informa se há processo jurídico no beneficiário e na guia.
Nível de auditoria: informa o nível de auditoria da guia (quando houver).
Status da Guia: informa o status da guia.
Eletiva/Urgência: identifica o tipo de guia.
Procedimento realizado?: identifica se o procedimento já foi realizado.
Auditor/Responsável pela guia: identifica o auditor ou responsável pela guia.
Prazo para análise: informa o prazo de análise da guia.

Os filtros estão disponíveis para realizar buscas de guias já emitidas para análise do operador/auditor.

--Filtros 1--

Natureza da guia: Identifica a natureza da guia, conforme os filtros abaixo.

Independente;
Ambulatoriais;
Internações;
Internações clínicas;
Internações cirúrgicas;
Internações obstétricas;
Internações ortopédicas;
Internações pediátricas;
Internações Psiquiátricas;
Admissionais;
Periódicos;
Demissionais;
Trocas de função;
Retorno ao trabalho;
A.S.O.

Situação da guia: Identifica a situação da guia.

Independente;
Guias liberadas;
Guias sob auditoria;
Guias negadas;
Guias "aguardando autorização";
Guias sob auditoria ou "aguardando autorização";
Guias "aguardando confirmação";
Guias canceladas;
Guias sob auditoria na Unimed origem;
Guias negadas na Unimed origem;
Guias canceladas pela Unimed origem;
Guias com setor de OPME;
Guias com mensagens não lida;
Guias parcialmente liberadas;
Pedido de exame;
Guias aguardando autorização da empresa;
Guias sob auditoria ou parcial (liberada com item em auditoria).

Local de emissão: Identifica o local em que foi emitida a guia.

Pelo sistema de guias;
Pelo sistema do ambulatório;
Pelo sistema do ambulatório(com biometria);
Pelo sistema do ambulatório(com biometria sem justificativa);
Pelo sistema do ambulatório(com biometria com justificativa);
Pelo sistema de faturamento de contas médicas;
Pela central de atendimento;
Pela central de atendimento(com biometria);
Pela central de atendimento(com biometria sem justificativa);
Pela central de atendimento(com biometria com justificativa);
Polimed;
TISS;
Webservice TISS;
Dentro do consultório;
Por integração de sistemas;
Pela internet;
Pela internet - área de prestadores;
Pela internet - área de prestadores (pedido de exame);
Pela internet - área de prestadores (com biometria);
Pela internet - área de prestadores (com biometria sem justificativa);
Pela internet - área de prestadores (com biometria com justificativa);
Pela internet - área de beneficiários;
Intercâmbio on-line - WebService;
Exceto Intercâmbio on-line - WebService;
Pelo sistema do CRM;
Pela internet - área de prestadores (com token via SMS);
Pela internet - área de prestadores (com token via App).

Auditor: Lista os auditores cadastrado na operadora.

Independente do auditor;
Sem auditor informado.

Nível de Auditoria: Lista os níveis cadastrados.