Críticas referentes aos Procedimentos/ Mat e Med: Guias

Entendendo a crítica:

A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um procedimento, e no recebimento pelo ServerTiss, chega a informação do código do procedimento não cadastrado para o prestador, ou fora do rol da ANS, ou mesmo inexistente.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma, validar se o mesmo existe no Cadastro de Procedimentos.

A guia recebe a crítica de procedimento inválido, ou de procedimento / serviço inválido:

Entendendo a crítica:

A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, a solicitação de um procedimento/taxa é divergente da quantidade parametrizada para ser liberado de forma automática.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:

Para verificar a quantidade neste caso da Taxa fica no módulo Contas > cadastros > Taxas Hospitalares no campo: Quantidade máxima permitida na guia eletiva, ou no campo: Quantidade máxima permitida na guia de urgência.

Já no procedimento, é importante analisar  o cadastro de procedimento, módulo Contas Médicas > Cadastros > Cadastros de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Outras configurações:

Mensagem na guia:

Entendendo a crítica:

A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um procedimento com quantidade nula ou zero para a Operadora, e no recebimento pelo ServerTiss, chega a informação do código do procedimento, mas em sua quantidade está nulo ou zero.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:

Checar se na solicitação está vindo uma quantidade igual a zero ou nulo, e solicitar ao prestador para corrigir a quantidade solicitada.

Na Solicitação externa(terceiros) o pedido chegou com uma quantidade zero:

Ao ser gerada a Guia a mesma fica como negada e com a crítica.

Entendendo a crítica

Quando há a crítica de "Regime de atendimento inválido" é porque o procedimento está diferente do permitido no regime da guia, ou seja, o procedimento possui uma informação de regime diferente do que está na guia.

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Entendendo a crítica:

Essa crítica ocorre quando o procedimento indicado não consta na cobertura do plano/contrato/beneficiário. É necessário avaliar se, de fato, a crítica está coerente.

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Para avaliar se a crítica está correta, verifique as suas parametrizações:

No Contrato: Módulo Estrutural > Cadastro > Contrato. Avalie as abas de Procedimentos e Grupo de procedimentos:

No Plano: Módulo Estrutural > Cadastro >Cadastro de Planos > Botão "Coberturas":

No Beneficiário: Módulo Estrutural > Cadastro > Contrato > Beneficiário (F8) > Botão "Coberturas específicas":

Obs. Caso a operadora trabalhe com grupo de procedimentos dentro das coberturas, é necessário verificar se o procedimentos está incluso dentro do grupo, no caminho: Módulo Estrutural > Cadastros > Padrões de cobertura > Grupo de procedimentos de cobertura. Caso não tenha e seja necessário fazer a inclusão, poderá ser feita via arquivo:

Ao utilizar a opção de importação, crie um arquivo com os códigos de procedimentos em formato .csv (Formato de texto separado por vírgula). O sistema importará os códigos já os associando ao nome do procedimento.

Entendendo a crítica

Essa crítica ocorre quando um procedimento foi realizado dentro do prazo de retorno, conforme o que foi determinado e parametrizado pela Operadora.

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Para avaliar se a crítica está correta, cheque as suas parametrizações: 

Na Configuração geral do sistema, em módulo Contas > Configurações > Configurações do sistema > Aba 9 Atendimentos; ou Módulo Estrutural >Configurações > Configurações do sistema > Aba 9 Atendimentos. Opção: "Controle de retornos de consultas".

Esse campo determina a forma de retorno da operadora quando não há nada parametrizado no Cadastro do prestador. Possui as seguintes opções:

• Paciente retornando ao mesmo prestador: Em caso de consulta, não importando o código e, em caso de exames, repetindo o código;
• Paciente retornando a outro prestador de mesma especialidade: Em caso de consulta, não importando o código;
• Paciente retornando ao mesmo prestador com o mesmo código;
• Considera quando o paciente retorna ao mesmo prestador, com mesma especialidade e mesmo código;
• Paciente retornando com o mesmo código independente do prestador e especialidade;
• Considera quando o paciente retorna ao mesmo local, com mesma especialidade e mesmo código;
• Paciente retornando ao mesmo prestador: Em caso de consulta, não importando o código (exceto puericultura) e, em caso de exames, repetindo o código;

No cadastro do procedimento, no cadastro do procedimento, o retorno pode ser configurado por dias/horas ou pelo CID:

Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Outras configurações > Campo "Periodicidade para o Cálculo de retorno. Dias ou Horas":

Ou no botão "Periodicidade por CID", pois o CID pode estar atrelado ao procedimento:

Procedimentos autorizados, utilizado pelo prestador que possui uma forma de retorno específica. Módulo Contas > Cadastros > Prestadores de serviços > Prestadores de serviços > aba Ficha do prestador > Botão "Procedimentos Autorizados":

Ou através do botão "Periodicidade por CID", pois o CID pode estar atrelado ao procedimento, checar a configuração de "Número de incidências" do mesmo CID e "Periodicidade":

Entendendo a crítica

A mensagem é disponibilizada quando aquele procedimento/taxa/mat. med/pacote/OPME só poderá ser liberado após auditoria médica. Essa configuração é realizada no cadastro do item ou através do fluxo de auditoria (caso a operadora trabalhe com).

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Para avaliar se a crítica está correta, cheque suas parametrizações.

Cadastro do procedimento, verifique o campo "Necessita de auditoria médica?" no Módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Principais configurações;

Cadastro da taxa, módulo Contas > Cadastro > Taxas hospitalares;

Cadastro do produto, módulo Contas > Cadastro > Produtos (materiais, medicamentos, etc) > Produtos;

No Fluxo de auditoria, se o procedimento está vinculado ao fluxo de auditoria (Auditoria > Movimentação > Processos de Auditoria > aba Procedimentos vinculados / Diárias e taxas/ Pacotes/ Produtos e Mat. Med);

Entendendo a crítica

Essa mensagem está relacionada com o cadastro do procedimento e com o cadastro da especialidade. Importante verificar se o cadastro do cliente e o cadastro do procedimento/especialidade está correto.

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Para avaliar se a crítica está correta, verifique as seguintes parametrizações.

No cadastro do procedimento, módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações no campo "Sexo onde se aplica":

No cadastro da especialidade, módulo Contas > Cadastros > Especialidade Médicas > Aba Áreas de atuação possíveis > Campo "Sexo Permitido":

No cadastro do Pessoa, verifique se o sexo está cadastrado corretamente no campo "Sexo":

Entendendo a crítica

Quando, no Cadastro do procedimento, o campo "Pertence ao rol de procedimentos da ANS?" constar como "NÃO", o sistema irá demonstrar esta mensagem na crítica. Isso indica que o procedimento não está na lista de consultas, exames e tratamentos que a ANS define como obrigatório na cobertura dos planos de saúde.

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Caso o procedimento esteja marcado como "NÃO", mas o processo realmente pertença ao ROL da ANS, será necessário definir o procedimento como "SIM"

No cadastro do procedimento, módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Regras de funcionamento, campo "Pertence ao rol de procedimentos da ANS?".

Verificar se o procedimento está configurado como condizente com o rol da ANS:

Entendendo a crítica

Essa crítica acontece quando tentam gerar uma guia/conta que contém dois procedimentos ao mesmo tempo, que são similares, ou seja, ao invés de liberar as duas, você pode liberar apenas uma, pois a outra já está contemplada.

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Para verificar as configurações, siga os passos:

Módulo Contas médicas > Cadastro > Glosas > Regras de Glosa.

Localize se o código utilizado está cadastrado em alguma regra. Na sequência, analise se está correto o cadastro.

Os campos abaixo são responsáveis pela possível crítica:

• Verificação: Existe a possibilidade de configurar de que forma o sistema deverá localizar os códigos cobrados/solicitados;
• Prazo em dias: Caso o operador selecione a terceira opção do campo "Verificação", deverá obrigatoriamente preencher esse campo para que o sistema possa efetuar a glosa;
• Situação: Status da regra de glosa, se está ativa ou cancelada (quando o operador não utiliza mais essa regra);
• Local: Determina onde o sistema aplicará a regra de glosa, se é na autorização, no momento da emissão da guia (gerando negativa ao beneficiário), na conta médica (onde gera a glosa para o prestador que esteja solicitando o código errado) ou em ambos os locais (emissão de guias e conta médica), assim, quando o operador digitar uma conta médica manual que não tenha guia, mas digita um código que se enquadre na regra de glosa, o sistema efetua a glosa automática;

Essa tela também permite configurar a natureza e o tipo de guia para que o sistema encontre e glose os códigos desejados:

• Natureza dos atendimentos: Permite ao operador que configure a natureza da conta da qual o sistema efetuará as glosas (ambulatorial, internação, etc.);
• Urgência: O operador poderá configurar o regime da conta a ser glosada, se é apenas em urgência, eletivo ou em ambos.

Entendendo a crítica

Quando apresentar essa crítica é porque o valor estipulado para liberação da guia já ultrapassou. Esse é um cadastro que é feito no parâmetro do procedimento.

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Siga o caminho:

Módulo contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações > Campo : Valor Máx. para não haver auditoria (R$).

Regra Padrão do sistema:

Verifique as informações acima referentes à crítica da regra para avaliar se ela está de acordo com o que se espera, ou se necessita ser alterada para liberar o procedimento.

Entendendo a crítica

Essa crítica apenas aparece quando um procedimento é auditado pelo módulo de auditoria, ou seja, é apenas uma crítica informativa sobre uma auditoria.

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Para gerar essa crítica, basta auditar pelo módulo Auditoria > Movimentação > Auditoria de guias. Depois, localize a guia que você quer auditar e selecione a opção Negativa/Liberação:

Na sequência, selecione os itens que serão liberados, indique o motivo da autorização e finalize a auditoria clicando no botão "Liberar":

Ao fazer isso, a crítica é listada na opção "Críticas da guia", indicando a auditoria: 

Entendendo a crítica

Essa só aparece quando a configuração do procedimento não condiz com o tipo de guia que está sendo liberada. A análise deve ocorrer no cadastro do procedimento.

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Siga os passos:

Módulo contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações > Campo:  Natureza de uso do procedimento.

Analisar se a opção escolhida corresponde com a solicitação. As opções disponíveis são:

Uso em ambas as naturezas (Ambulatorial e Internação): Procedimento pode ser utilizado em qualquer tipo de guia;

Somente Ambulatorial: Procedimento só pode ser utilizado em guias ambulatoriais;

Somente Internação: Procedimento só pode ser utilizado em guias ambulatoriais.

Entendendo a crítica

Essa crítica será checada no cadastro do procedimento:

Módulo Contas > Cadastros > Cadastro de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Regras de funcionamento > campo > Pode ser liberado pela internet? NÃO. Caso não, a crítica é inserida na guia.

No cadastro do procedimento, quando cadastrado como "Não", o sistema fará a inserção na guia.

No cadastro do Plano, na opção de coberturas, se estiver com a opção Permite liberação pela WebService/TISS = Não.

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Configuração no procedimento:

Módulo Contas > Cadastros > Cadastro de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Regras de funcionamento > campo > Pode ser liberado pela internet? NÃO. Caso não, a crítica é inserida na guia:

Como fazer a configuração na cobertura do plano:

Quando configurado na aba procedimentos, e marcado a opção abaixo da imagem, será permitido a liberação pela WebService/TISS = Não

Módulo Estrutural > Cadastros > Cadastro de Planos > Botão Coberturas Nas Definições de regra de coberturas >  Opção Permite liberação pela WebService/TISS = NÃO. Caso não, a critica será inserida na guia.

Entendendo a crítica

O sistema baseia-se no cadastro do procedimento para validar e criticar o estouro de limitação técnica que relacionamos abaixo.

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Siga os passos a seguir:

Módulo Contas > Cadastros > Cadastro de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações > Sessão > Limitações Técnicas.

Nesse caso, será analisado o cadastro do procedimento. Em caso de dúvidas, cheque manual de cadastro de procedimentos médicos:

• Data a ser considerada: Através dessa configuração é possível indicar se a limitação técnica do procedimento deverá contar a partir da emissão da guia ou execução do atendimento.
• Número de autorizações: Campo que poderá limitar a quantidade de autorizações que determinado código poderá ter.
• Período em dias: Poderá limitar o período (em dias corridos) para autorizações desse código.
• Número de autorizações mensais: Limita a quantidade de autorizações desse código dentro do mês que o beneficiário poderá ter.
• Número de autorizações anuais: Limita a quantidade de autorizações que esse código poderá ter no período de um ano para o mesmo beneficiário.
• Quantidade máxima por guia ambulatorial: Limita a quantidade de autorizações máximas por guia em regime ambulatorial.
• Quantidade máxima por guia de internação: Limita a quantidade de autorizações máximas por guia durante internação.
• Quantidade máxima faturada por dia ambulatorial: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando o regime for ambulatorial.
  
• Quantidade máxima faturada por dia internação: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando for internação.
  
• Natureza do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar a natureza (internação, ambulatório, etc.) nas liberações das guias.
• Regime do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar o regime (eletivo, urgência, etc.) nas liberações das guias.
• Atitude no Webservice PTU ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema na conclusão de solicitação da Unimed de origem do beneficiário (negar, enviar para auditoria, etc.);
• Atitude na Web Prestador ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema após a solicitação vinda do Prestador de serviços (negar, enviar para auditoria, etc.).

Para avaliar se a atitude da guia ao gerar a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:

Ver o parâmetro módulo Guias > Configurações > Parametrização do sistema > Aba Emissão guia > Seção Críticas nas guias > "Estouro de limitação técnica de procedimento no período". Depois, valide a configuração do parâmetro:

Entendendo a crítica

Para o caso da crítica de Combinação Dente / Face não permitido para o procedimento, é necessário checar no cadastro do procedimento os dentes e faces que estão liberados para o procedimento odontológico. 

No momento da liberação seja no Web Prestador ou no módulo guias caso esteja identificado diferente do que esta cadastrado, terá a mensagem acima.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:

Verificar a configuração no módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos odontológicos  > Localize o procedimento e vá para a Aba Cadastro no botão "Dentes/Faces", neste identifique o dente e a face (configurados)  se são os mesmos informados no processo de liberação do procedimento na Web Prestador > Emissão de guias > Guia de Tratamento Odontológico > Campo  Procedimentos

Cadastro do procedimento Dente/Faces:

Para que não seja demonstrada a crítica o dente e a face deve corresponder ao que estiver no cadastro do procedimento odontológico:

Liberação do procedimento Web Prestador Guia de Tratamento Odontológico, pelos campos Dente/Região e Face:

Entendendo a crítica

A crítica se refere ao cadastro do procedimento por conter quantidade máxima informada por guia, dessa forma, o sistema acusará na geração, seja no módulo ou na Web prestador.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:

Crítica gerada na Web prestador e pelo módulo Guia que pode ter caído em auditoria ou ter sido negada, pois o procedimento foi solicitado mais de uma vez na emissão no caso quantidade 2 (dois), por esta razão a crítica.

Guia gerada e foi para auditoria

Checar o cadastro do procedimento

Módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > aba "Outra Configurações" > Campo "Quantidade máxima por guia ambulatorial":

Entendendo a crítica:

A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um material não cadastrado na Operadora, ou não está autorizado, ou não pertencente a tabela de preço do prestador.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:

Analisar no cadastro do produto se o mesmo está cadastrado: Módulo Contas Médicas > Cadastros> Produtos (materiais e medicamentos) > Produtos:

Analisar se o produto contém na tabela de preço do prestador: Módulo Contas Médicas > Prestadores de Serviço> Prestadores de Serviço > Opção de Faturamento Linear > aba cadastros> aba Materiais e medicamentos.

Entendendo a crítica:

A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um medicamento não cadastrado na Operadora, ou não está autorizado, ou não pertencente a tabela de preço do prestador.

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Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:

Analisar no cadastro do produto se o mesmo está cadastrado: Módulo Contas Médicas > Cadastros> Produtos (materiais e medicamentos) > Produtos:

Analisar se o produto contém na tabela de preço do prestador: Módulo Contas Médicas > Prestadores de Serviço> Prestadores de Serviço > Opção de Faturamento Linear > aba cadastros> aba Materiais e medicamentos: