Críticas referentes ao Beneficiário: Guias
- Solus - Qualidade
- Solus (Unlicensed)
Escrito por: H.S
Entendendo a crítica:
Para esta crítica o sistema irá checar o que está configurado conforme a Diretriz de Utilização (DUT) de puericultura, não podendo ser liberado uma guia de consulta 10101012 para o paciente e logo após uma depuericultura 10106146, o sistema não permitirá, visto já existir uma que entende-se ser de puericultura.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:
Conforme vemos abaixo a emissão é barrada e negada, pois é regra da ANS.
Entendendo a crítica:
Para esta crítica o sistema irá checar o que está configurado conforme a Diretriz de Utilização (DUT) de puericultura, não podendo ser liberado uma guia de puericultura 10106146 para o paciente e logo após uma de consulta 10101012, o sistema não permitirá, visto já existir uma que entende-se ser de puericultura.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:
Conforme vemos abaixo a emissão é barrada e negada, pois é regra da ANS.
Entendendo a crítica
Para esta crítica, é necessário checar o cadastro do procedimento e se o campo de idade está informado. Se estiver, a crítica ocorre porque o valor da idade está fora da faixa etária determinada para este procedimento.
Para avaliar se a crítica está correta, verifique as suas parametrizações:
No cadastro do procedimento: Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Outras configurações (campos "Idade Inicial" e "Idade Final"):
No Cadastro da especialidade: Checar o cadastro da especialidade e se possui limitação de idade em módulo Contas > Cadastros > Especialidades médicas:
No cadastro dos "Procedimentos Autorizados" no prestador: Checar no Cadastro de prestadores, em "Procedimentos autorizados por prestador", se o procedimento possui limitação de idade. Acesse o módulo Contas > Cadastros > Prestadores de serviços > Prestadores de serviços > aba Ficha do prestador > botão "Procedimentos autorizados por prestador":
No cadastro da congênere do contrato: Importante também checar o cadastro de Congênere e o procedimento por congênere através do Módulo Estrutural > Cadastro > Cadastro de congênere > botão direito (caso haja configuração) > Configurações de procedimento por congênere:
Entendendo a crítica:
Quando a mensagem for "Beneficiário em carência", é necessário checar as configurações referentes às carências em contrato, plano e beneficiário, e analisar se crítica procede.
Para avaliar se a crítica está correta, verifique as suas parametrizações:
No cadastro dos grupos de carência: Módulo Estrutural > Cadastros > Carências e Preexistências > Carências especiais (Cadastro de carências):
No Contrato: Módulo Estrutural > Cadastro > Contrato > Botão direito do mouse > Outras Opções / Personalização de contrato > Carências, pré-existências... > Grupos de carência para o contrato.
Também é possível verificar através do Módulo Estrutural > Cadastro > Contrato > botão "Padrão de carências".
No Plano: Verifique através do Módulo Estrutural > Cadastro > Cadastro de Planos > Botão "Carências":
No Beneficiário: Módulo Estrutural > Cadastro > Contrato > Beneficiário (F8) > Botão de "Manutenção de carências". Reveja as carências existentes do beneficiário e, caso existam, se irá liberá-las, removê-las ou realmente negá-las. Nessa tela, também estão carências de grupo e as específicas do beneficiário.
Entendendo a crítica
Ocorre quando o beneficiário está com a situação "Cancelado" no Cadastro de contrato > Beneficiário (F8).
Para avaliar se a crítica está correta, avalie as suas parametrizações.
Verificar, no módulo Estrutural > Cadastro Contratos, a situação e a razão do beneficiário estar cancelado. A crítica não é passível de configuração, portanto, se foi cancelado, não há configuração a ser realizada.
Entendendo a crítica:
Doenças preexistentes são enfermidades conhecidas pelo beneficiário no momento da contratação do plano junto a Operadora.
Checar se a preexistência cadastrada para o beneficiário está dentro dos parâmetros estabelecidos durante a contratação.
Para avaliar se a crítica está adequada, segue o caminho em que ocorre as parametrizações:
Checar no cadastro do beneficiário Estrutural > Cadastros > Contratos > Botão Beneficiário ou F8 > Tela do Beneficiário > Botão Preexistências:
Verifique no Cadastro se o vencimento condiz com a autorização que está sendo solicitada;
Verifique na aba "C.I.D.´s" se há alguma CID cadastrada que não deveria e, na aba "Procedimentos médicos", veja se algum procedimento está faltando ou deveria ser retirado.
Entendendo a crítica
Essa crítica será demonstrada quando houver um status no contrato ou no beneficiário, independentemente do motivo.
Neste caso, a crítica refere-se ao status adicionado, ao beneficiário, ou ao contrato. No cadastro do status é possível indicar se a liberação será feita ou não.
Exemplo de como fica a crítica na guia:
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
Módulo Estrutural Cadastro > Contrato > outras operações > aba 8 Classificações e Status do contrato > Botão status do contrato (Definir um status):
Módulo Estrutural Cadastro > Contrato > botão Beneficiário (F8) > Selecione um dos beneficiários e clique com o botão direito > no menu suspenso escolha a opção > Alterar Status:
Entendendo a crítica
Essa crítica ocorre quando uma guia é solicitada e no cadastro do contrato do beneficiário possui data programada de cancelamento.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
Verificar as telas relacionadas no Estrutural >Cadastro de contratos > Botão Cancelamento:
Opção de cancelamento de contrato por filtros diferentes: Movimentações > Cancelamentos > Botão Cancelamento dos contratos e/ou beneficiários:
Cancelamento de usuário: Estrutural >Cadastro de contratos >Cadastro de beneficiários (F8) > Botão Cancelamento:
Para avaliar se a atitude da guia ao gerar a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
A Regra Geral do sistema para este caso fica nas configurações do módulo web.
Estrutural/Contas > Configurações >Configurações do módulo web > Aba inferior Configurações módulos solus web > Aba superior > Web - Prestadores > Aba Gerais > Campo: Gera guias negadas quando há negativa na web?
Sim: Gera a guia negada.
Não: O sistema gera a guia.
Sim, porém a guia segue para auditoria.: Nesse caso, gera a guia e a envia para a auditoria.
Entendendo a crítica
Essa crítica ocorre quando ao emitir uma guia via Web Prestador, o beneficiário tem uma data de inclusão superior à data atual.
Onde está a data? Está no cadastro de contrato do Estrutural, Campo: Data de inclusão.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
Quando no módulo Estrutural > Cadastros > Contratos > F8 Beneficiários que possuem a data de inclusão maior do que a data atual indicam uma data futura e, por isso, o sistema gera a crítica.
Campo: Data de inclusão.
Entendendo a crítica
Para essa mensagem a crítica é específica para a "Idade do beneficiário incompatível com a especialidade", deverá ser analisado o cadastro da especialidade, pois nele está definido uma idade inicial e final (limite) para atendimento dos beneficiários.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Ao gerar a guia de consulta pelo Web Prestador de uma guia para a especialidade de Pediatria, é recebida a crítica:
A guia segue regras da operadora e, portanto a guia foi enviada para auditoria, mas recebeu a crítica de idade incompatível e ficou como status de "Guia sob auditoria" (parâmetro que pode ser alterado no módulo Emissão se guias > Configurações > Parametrizações do sistema > Aba Emissão de guias na web).
A configuração é realizada no cadastro de especialidade, veja o caminho : Contas > Cadastros > Especialidades Médicas Campos de Idade inicial e Idade final:
Entendendo a crítica
Esta crítica ocorre pois no cadastro do plano e da coparticipação esta definido para cobrar a coparticipação do beneficiário no caixa.
Neste caso a configuração esta no cadastro do plano, pois configurado para recebimento em caixa é demonstrado a mensagem na web prestador.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Configuração no cadastro do plano
Estrutural > Cadastros > Cadastro de Planos > Pesquisar o plano > Aba cadastro do plano > botão Coberturas > Aba Definição da regra de cobertura > Aba inferior coparticipação > campo Cobrança da coparticipação > Opções
- 1.Exclusivamente no caixa;
- 2.Exclusivamente no caixa após extrapolar limite;
- 3. Exclusivamente no caixa após extrapolar limite com faixas de valores;
Mensagem na web:
Entendendo a crítica
Quando no cadastro o beneficiário possuir a informação na aba de compartilhamento de risco, será gerado esta mensagem "Beneficiário repassado para outra operadora".
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Verificar a configuração no módulo Estrutural > Cadastro de contratos > botão Beneficiário (F8) > aba de Compartilhamento de risco.
Verificar a configuração na linha Operadora repassada/origem e Operadora que prestará o atendimento, desta forma conforme a configuração o beneficiário passa a ser da operadora repassada:
Ao gerar uma guia na web prestador, a crítica aparece:
Informação da guia gerada e crítica.
Entendendo a crítica
Para a crítica "Beneficiário com menos de 2 anos de contrato e guia com procedimento de alto custo (conforme cobertura)", o sistema valida se aquele procedimento poderia ser uma pré-existência e se o beneficiário já cumpriu a carência de pré-existência (720 dias) . Se ainda não cumpriu e o procedimento é uma alta complexidade, ele gera a crítica.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Cadastro da carência do plano:
Estrutural > Cadastros > Cadastro de plano > Localize o plano > Clique sobre o Botão de Carências Campo: "Numero de dias" caso os dias informados estejam dentro do período da inclusão (próxima imagem do cadastro de beneficiário):
Cadastro do beneficiário
Estrutural > Cadastros > Cadastro de Contratos > Localize o contrato > Clique sobre o Botão Beneficiários (F8) Campo: "Data de inclusão", Caso a data de inclusão ainda esteja dentro do período em dias informado na imagem acima, o sistema gerará a crítica:
Cabe a Operadora avaliar se está correta a configuração e se deve fazer alteração ou não, para não ocorrer a a crítica ou se a mesma esta sendo informada no momento adequado.
A crítica na web prestador
Tela de emissão de guia para o beneficiário que está com carência a cumprir para procedimentos de alto custo.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer quando um beneficiário é cancelado pelo motivo de falecimento. Importante frisar que, na web prestador, quando inserimos um código cancelado por falecimento, o sistema já não localiza o beneficiário, mas caso o prestador insista em gerar a guia, a crítica ocorre.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Cadastro do contrato
No módulo Estrutural > Cadastros > cadastro do contrato > Botão Beneficiário (F8) há barra de opções superior o ícone Falecimento de usuário 
,que indica que o beneficiário foi informado como falecido, ao fornecer esta informação, o sistema já inativa o cadastro. Essa informação e a data do ocorrido, ficam em tela:
Emissão na Web prestador, observar que no momento da emissão o nome do beneficiário não é demonstrado, e ao gerar a emissão as críticas são geradas:
Entendendo a crítica
Esta mensagem ocorre quando o beneficiário não efetuou pagamento das mensalidades. Nesses casos, é importante que as Operadoras sigam o seu fluxo com relação à situação (negar ou liberar o atendimento). Esse caso dependerá das configurações de Contrato, Plano e de Status, caso esteja configurado no beneficiário ou no contrato. Esta mensagem ocorre apenas nos módulos da operadora e não na Web.
Para avaliar se a crítica está correta, verifique as suas parametrizações.
Na tela de mensalidades é demonstrada a quantidade de dias em atraso e a tolerância da inadimplência para o atendimento que é configurado conforme regra da Operadora para plano ou contrato.
Checar as configurações do Plano
Módulo Estrutural > Cadastros > Cadastro de plano > Aba "2.Atrasos e cancelamentos / PTU Unimed", campo "Tolerância para inadimplência em dias" e o campo "Tolerância para inadimplência em atendimento de urgência (em dias)".
Checar as configurações do Contrato
Módulo Estrutural > Cadastros > cadastro de contratos > outras informações > aba "1. Outras informações cadastrais", campo "Tolerância para inadimplência " e "Controle de inadimplência" (Configurar conforme as opções disponíveis) e "Tolerância para inadimplência (Atendimento de urgência)":
Checar as configurações do Status
O Status pode estar configurado no beneficiário.
Módulo Estrutural > Cadastro > Contrato > botão "Beneficiário (F8)" > selecione um dos beneficiários e clique com o botão direito > no menu suspenso escolha a opção > Alterar Status:
Configuração do status
Módulo Estrutural > Cadastros > Outros cadastros > Status > Status de contratos e usuários
Verifique o campo de marcação "Ignorar a inadimplência" se este não estiver marcado o status, fará a validação onde estiver vinculado: Contrato, beneficiário ou plano.
Entendendo a crítica
Para este caso, o que ocorre é que o beneficiário tem uma data de cancelamento posterior a de emissão da guia, portanto, o sistema está alem de criticar, avisando que há um cancelamento programado para o beneficiário. Verifique as configurações.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
Nesse caso, foi feito um cancelamento com data de programação futura. A data em que foi feito esse processo era , portanto a data de seria futura.
Verifique o Contato Estrutural > Cadastros > Cadastro de contratos > aba beneficiários (F8).
Veja a tela do beneficiário.
Verifique em Contato Estrutural > Cadastros > Cadastro de contratos > aba beneficiários (F8). Aqui, foi realizado o processo de cancelamento do beneficiário para que pudesse mostrar este processo com data futura.
Veja a emissão da guia, a data do cancelamento foi dia porém a data futura para o cancelamento seria dia mostrando a crítica com data futura.
Checar a emissão da guia se está de acordo com os critérios configurados pela operadora.
Entendendo a crítica
A crítica "Tentativa de emissão de uma guia ambulatorial para um beneficiário internado" ocorre quando o beneficiário está internado e existe a tentativa de emissão de uma guia ambulatorial para o mesmo (fora da guia de internação).
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
A Operadora precisa avaliar se está correto o processo de emissão de guias, quando um beneficiário estiver internado, módulo Emissão de Guias > Relação de guias:
Caso o beneficiário não esteja mais internado e a crítica foi gerada, é necessário informado a data de previsão de alta.
Módulo Guias > Relação de guias > Conteúdo da guia. Campo: Alta previsão está em branco:
Emissão da Web prestador;
