Críticas referentes a Materiais/Medicamentos/OPMEs
- Solus (Unlicensed)
- Solus - Publicação
Autor: H. S.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador ou processamento manual pelo módulo ServerTiss30, quando produto está sendo cobrado de forma agrupada, ou seja, com a quantidade maior que UM no mesmo bloco.
Segue exemplo de um XML "guiaResumoInternacao", onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança de quantidade igual a "3":
Atenção Unimeds!
Esse tipo de cobrança fere principalmente a regra para Unimeds do Manual de Intercâmbio Nacional. Por este motivo, temos a crítica para barrar este tipo de envio:
Item 9.16.1.1. Cabe ressaltar que todos os itens que compõem a cobrança (diárias, taxas, materiais, medicamentos, honorários profissionais, SADT) devem ser cobrados com as respectivas datas de realização, conforme padrão TISS, sendo opcional para materiais e medicamentos.
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar um procedimento com quantidade de forma agrupada, ficando maior que um no mesmo bloco de cobrança.
Para solucionar, é necessário que o prestador corrija o arquivo informando as quantidades dos procedimentos bloco por bloco, cada uma com sua devida data de realização e horário de execução e reenviar o arquivo para nova validação. Ou utilizar a configuração indicada no item abaixo, caso não seja de interesse da operadora validar essa informação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador ou processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto está sendo cobrado, porém já existe uma mesma conta, ou uma conta diferente referente a mesma guia com o mesmo item que já foi apresentado.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT" onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança do produto 70014248:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o produto mat/med que já foi encontrado em outra conta.
Para solucionar, é necessário que o prestador analise, de fato, se já foi ou não faturado o item indicado. Caso não tenha sido faturado ainda, especifique a data de realização e horário de execução, e reenvie o arquivo para uma nova validação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador ou processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando produto informado está com o valor diferente do que está cadastrado na tabela do prestador.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT" onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança do produto 70014370, em que o valor ficou em 0,20, mas na tabela do prestador está a 0,17, o que pode barrar o envio do XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o produto mat/med com valor a maior.
Para solucionar, é necessário que o prestador corrija o arquivo, informando o preço do produto certo, e retire este item da conta dele. A Operadora pode incluir o direito nas validações do Servertisss30 ou no Cadastro do Prestador na aba 9 > botão "Configurações do Tiss", incluindo o direito informado abaixo para não efetuar a validação de valores e assumindo o preço da tabela; valide o produto com preço de tabela glosando o excedente, e reenvie o arquivo para nova validação. Veja a configuração indicada no item abaixo, caso não seja de interesse da Operadora validar essa informação, e assumir o valor de tabela.
Entendendo a crítica
O processamento do XML via Web Prestador ou via Servertiss, pode acontecer alguns erros de validação, relacionado aos materiais e medicamentos.
Esses erros geralmente estão relacionados a configuração feita pelo operador no sistema Solus ou com alguma informação divergente contido no XML enviado pelo prestador de serviços.
Exemplo:
Baseando na descrição do erro, podemos ter várias configurações feitas de forma errada ou inserção de valores incorretos no arquivo XML pelo prestador.
Abaixo estaremos colocando alguns casos que podem acontecer baseado-se em uma descrição de exemplo.
Cenário 1.
Ocorre quando, no envio de XML TISS, seja por meio do Web Prestador ou do processamento manual no Módulo ServerTiss30, o produto informado não pertence à tabela vigente, ou quando o mesmo não está devidamente cadastrado na tabela do prestador.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do "mat/med" com a cobrança do produto "70014000", em que o código do produto não exista na tabela do prestador, podendo bloquear o envio do XML:
Sendo assim, será inválido que o prestador tente cobrar o produto "mat/med" quando não está informado na tabela definida para "materiais e medicamentos".
Para solucionar, será necessário que o prestador corrija o arquivo informando com o código do produto certo ou que retire esse item da conta dele.
Cenário 02:
Exemplo de descrição de erro:
Medicamento inválido, não autorizado ou não pertencente a tabela "00";
Código do procedimento: 0000271542;
Descrição do medicamento: (LÂMINA P/ LÂMINA P/TRICOTIMIZADOR CIRURGICO 50UNID. 3M BRASIL).
Na imagem abaixo temos as informações no XML:
Soluções:
Baseando no cenário dado acima, podemos ter várias situações para corrigir, abaixo estão listadas as mesmas.
1º Caso:
- Código do Produto TISS não cadastrado na tabela mencionado pelo prestador no XML.
- Às vezes existe o produto cadastrado no sistema, porem o mesmo não está relacionado com a tabela mencionada pelo prestador no XML.
- No nosso exemplo, a tabela mencionada seria o"00", então o código "0000271542" não estaria na tabela "00" e sim em outra tabela no exemplo “19 SIMPRO” ou até mesmo em nenhuma tabela do sistema.
Exemplos de tabelas para as configurações do "MAT/MED":
(Módulo Contas Medicas > Cadastros > Prestadores serviços > Prestadores serviços > Localizar prestador > Ficha do prestador > Faturamento linear > Cadastro > aba Materiais e Medicamentos> selecionar o tipo de produto acordado):
- Localizar prestador:
- Ficha do prestador:
- Faturamento linear:
- Selecionar materiais e medicamentos:
- Defina a classificação, tipo de produtos acordado:
2° Caso:
- Data de realização menor que a vigência criada no faturamento Linear do prestador;
- Contas Medicas > Tabelas > Tabela de preços de materiais e medicamentos > selecionar a tabela exemplo “SIMPRO” > estrutura, analisar a vigências;
- Em "PRODUTOS/PREÇOS" verifique se o produto consta na vigência do cadastro em que fora executado a guia.
TISS TP Tabela: para códigos "TUSS" utilizando identificação "19" e para códigos próprios utilizado "00";
Códigos TUSS: as codificações "TUSS" são obtidas por meio do endereço eletrônico da "ANS", mediante tabelas 19 (materiais) e 20 (medicamentos), as versões mais atualizadas das tabelas, estão disponibilizada no site da "ANS": ANS atualiza a Tabela de Compatibilização TUSS-SIP 2024
Data início de vigência: data inicial a partir do código poderá circular nas transações;
Data fim de vigência: data limite para utilização do código nas transações. Essa data é definida considerando três meses após a data de inativação definida pela ANS (itens com código TUSS),ou pela gestão da "TNUMM", conforme critérios de inativação dos códigos.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador ou processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto informado está com o valor diferente do que está cadastrado na tabela do prestador.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança do produto 90452080, em que o código dele não existe na tabela do prestador, o que pode barrar o envio do XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o produto Mat/Med quando não está correto o código TUSS ou TISS.
Para solucionar esse caso, é necessário que o prestador corrija o arquivo informando o código do produto certo, ou que retire esse item da conta dele.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS, via Web Prestador ou no processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto informado não pertence à tabela, e não está cadastrado na tabela do prestador.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança do produto 70014000, em que o código do produto não existe na tabela do prestador, o que pode bloquear o envio do XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o produto mat/med quando não está informado na tabela definida para materiais e medicamentos.
Para solucionar, é necessário que o prestador corrija o arquivo informando com o código do produto certo ou que retire esse item da conta dele.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS, via Web Prestador ou no processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto informado está com quantidade maior do que está autorizado na guia.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança do produto 70407401 em que o código do produto está correto, mas sua quantidade excede a quantidade liberada na guia, o que pode bloquear o envio do XML:
Liberada na guia a quantidade de 1 unidade, porém no XML acima foi enviado pelo prestador a quantidade executada de 2 unidades.
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o produto mat/med que não esteja compatível com a quantidade liberada na guia.
Para solucionar, é necessário que o prestador corrija o arquivo, informando a quantidade do produto certo ou que retire esse item da conta dele.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS, via Web Prestador ou no processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto informado está com a unidade de medida diferente do que está cadastrado no sistema da Operadora.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do mat/med com a cobrança do produto 90452089 em que a unidade de medida no cadastro da Operadora corresponde a um código diferente do enviado, o que pode bloquear o envio do XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o produto mat/med quando não está correta a unidade de medida.
Para solucionar, é necessário que o prestador corrija o arquivo, informando a unidade do produto que foi acordado com a Operadora ou que retire esse item da conta dele.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS, via Web Prestador ou no processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto informado está no processo de auditoria concorrente na Web e ainda não foi liberado pelo auditor.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do procedimento com a cobrança do produto 10102019 em que o procedimento não foi liberado da auditoria, o que pode bloquear o envio do XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar o procedimento quando não está liberado na auditoria concorrente.
Para solucionar, é necessário que o prestador libere o procedimento ou que retire esse item da conta dele.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS, via Web Prestador ou no processamento manual pelo Módulo ServerTiss30, quando o produto informado está no processo de auditoria concorrente na Web e ainda não foi liberado pelo auditor.
Segue exemplo de um XML "guiaSP-SADT", onde foi enviada a informação do Material/Medicamento/OPME com a cobrança do produto 1900690961 em que a OPME não foi liberada na auditoria concorrente da web, o que pode barrar o envio do XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar a OPME quando não está liberada na auditoria concorrente.
Para solucionar, é necessário que o prestador libere o Material/Medicamento/OPME ou que retire esse item da conta dele.