Críticas referente a Taxas
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Entendendo a crítica:
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a taxa ou pacote enviado na tag "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados" não existe cadastrada no sistema, não existe negociada com o prestador ou está com configurações diferentes do atendimento.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da taxa "60033665 - TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS", conforme consta abaixo:
Primeiramente, é necessário atentar a qual prestador o sistema utilizará para buscar a configuração de negociação de taxa. Para isso, temos um parâmetro no sistema, o qual permite escolher qual local do XML buscar o prestador, presente em Contas > Configurações > Parâmetrizações do sistema > Aba Processamento TISS 3.x > Prestador (Taxa):
Os valores serão pagos ao executante da conta médica > prestador identificado na tag "dadosExecutante >contratadoExecutante".
Os valores serão pagos ao executante contratado indicado no XML > prestador dono do arquivo, o qual está postando o XML na Web/Servertiss30.
O próximo passo é analisar qual é a configuração de hierarquia de busca pelas negociações. Veja em: Contas > Configurações > Configurações do sistema > aba "10.Configurações de Guias e TISS" > campo "Relação de taxas na guia":
O sistema seguirá a busca das taxas conforme a hierarquia escolhida acima. Abaixo, indicamos o local onde cadastrar cada uma das opções de negociação descritas no campo acima.
Siga o caminho: cadastro do prestador, botão "Tabela de taxas":
Caso exista uma lista grande nesta tela, pode-se usar o localizador de taxas pelo botão direito > Localizar taxa, ou atalho F8. Fique atento caso exista rede e/ou congênere configurada, pois o sistema utilizará essa informação para confrontar a taxa/diária, ou seja, se o beneficiário for de rede/congênere diferente, essa taxa/diária não será válida.
Siga o caminho: cadastro do prestador, botão "Faturamento linear".
Veja se existe rede e/ou congênere configurada na capa do faturamento linear, pois o sistema utilizará essa informação para confrontar a taxa/diária, ou seja, se o beneficiário for de rede/congênere diferente, a tabela vinculada a esse linear não será válida.
Neste caso, o sistema seguirá as taxas configuradas conforme tabela indicada. Pode-se consultar a tabela acessando o atalho pelo ícone 
, ou pelo Módulo Contas > Tabelas > Tabelas de preços de diárias e taxas:
Acesse em Contas > Tabelas > Tabelas de preços de diárias e taxas.
Neste caso, o sistema buscaria por qualquer tabela de taxas que contenha o código enviado no XML, independente desta estar cadastrada no faturamento linear do prestador:
Acesse em Módulo Estrutural > Cadastros > Cadastro de contratos > botão direito > Negociação específica de pagamento de prestadores > Negociação de taxas:
O sistema buscará as taxas negociadas na tela abaixo para o prestador em questão:
Voltando ao exemplo do nosso cenário, o prestador HOSPITAL tem a configuração de uma tabela em seu Faturamento Linear.
Buscando pelo código da taxa/diária pelo ícone de lanterna (
), podemos notar que o código enviado no XML está devidamente cadastrado na tabela do prestador:
Uma vez que a taxa exista em alguma configuração do prestador, seja específica, linear, tabela, contrato, o último local para acessar seria o próprio cadastro da taxa, a fim de verificar se há alguma informação divergente do atendimento que justifique o erro. Acesse em: Contas > Cadastros > Taxas hospitalares:
Nesse caso, o erro ocorreu devido à natureza de uso da taxa. O XML postado foi de Internação, sendo assim, naturalmente o sistema tentará buscar por taxas/diárias que sejam de ambas as naturezas ou específica de Internação. A taxa exemplo pode ser utilizada somente em atendimentos Ambulatoriais, conforme consta abaixo:
Por este motivo descrito acima, temos a crítica de taxa inválida. Com esse exemplo, podemos afirmar que nem sempre será o caso da taxa não estar negociada no prestador, mas sim por vezes a própria taxa tem configurações que não permitem o seu uso naquele atendimento.
Veja outros exemplos para a apresentação dessa crítica, também importantes de se avaliar:
- Vigências/Validades: atente às vigências e datas de validade, seja pelo botão de taxa específica, pelo faturamento linear, na própria tabela de taxas ou nas taxas do contrato. Em todos esses locais, temos vigências de preços e datas de validade. Essas vigências também são levadas em consideração pelo sistema, sendo comparadas com a data de execução do item no XML (tag "servicosExecutados->dataExecucao"), ou seja, caso tenhamos uma vigência SUPERIOR a essa data, a configuração não será considerada.
- Redes de Atendimento e Congêneres: seja na tabela específica do prestador ou no faturamento linear, temos configuração de campos para congênere e rede de atendimento. É importante atentar a elas, pois o sistema também vai comparar. Logo, se o beneficiário pertencer a uma rede ou congênere diferente do que consta na negociação, essa negociação não será válida.
- Demais configurações do cadastro da Taxa/Diária: em nosso exemplo o erro ocorreu devido à natureza da taxa, porém, note que também temos a configuração de Regime de uso da taxa, onde pode-se configurar que esta atende a somente Eletivo/Urgente ou ambos. No XML SP-SADT, a tag que determina o caráter é a "dadosSolicitacao->caraterAtendimento". Já no resumoInternacao é a "dadosInternacao->caraterAtendimento". Clique aqui para consultar a terminologia de caráter conforme ANS e identificar qual está sendo enviado. Outro ponto importante é consultar se a taxa/diária está cancelada pelo campo "Status".
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar uma taxa configurada apenas para uso Ambulatorial em um XML de internação.
Para solucionar, é necessário que o prestador reveja a cobrança da taxa e envie o código correto, ou a operadora reveja o cadastro da taxa caso esteja incorreto. Caso contrário, a postagem do arquivo será barrada, visto que não há configuração para inibir esse tipo de validação conforme veremos no item abaixo.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a taxa/diária enviada na tag "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados" está configurada no sistema com a obrigatoriedade de autorização, porém, não está autorizada na guia.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da taxa "60027452 - ALUGUEL / TAXA DE MONITOR DE VIDEO, POR USO", conforme consta abaixo:
O local onde indicamos ao sistema a necessidade de autorização para a taxa/diária é no: Cadastro de taxas em Contas > Cadastros > Taxas hospitalares, campo "Necessita guia de autorização?". Conforme consta abaixo, nossa taxa de exemplo está configurada com SIM para essa exigência:
Consultando a nossa guia exemplo nº 3236, podemos confirmar que a taxa não consta inserida autorizada na guia:
É importante afirmar que o sistema não buscará a taxa somente na própria guia enviada no XML, mas sim em todas as guias relacionadas à ela, conforme relação abaixo:
- Guias onde a guia é principal (Filhas);
- Guias filhas da guia principal desta guia (Irmãs);
- A guia principal desta guia (Mãe).
Outro ponto importante a ressaltar é que essa mesma busca se dará por taxas/diárias relacionadas. Conforme consta abaixo, no cadastro de taxas é possível indicar que esta tem outras relacionadas, similares. Desse modo, o sistema também buscará conforme indicado acima, na guia, guias relacionadas pelas taxas similares a ser enviada no XML. Ou seja, caso a própria taxa não esteja na guia, mas a relacionada dela esteja, já é suficiente:
Voltando ao nosso estudo de caso, a nossa taxa exemplo não existe na guia do XML, tampouco estão relacionadas a ela, sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar esse item no XML sem a devida autorização.
Para solucionar, é necessário que o prestador reveja a cobrança da taxa/diária e peça autorização à Operadora, emitindo nova guia via Solusweb Prestador; ou a Operadora precisa revisar a guia e/ou cadastro da taxa quanto à necessidade de autorização. Pode também utilizar a configuração indicada no item abaixo, caso não seja de interesse da Operadora validar essa informação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando o prestador enviar alguma taxa ou diária na tag "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados". No entanto, ele não está autorizado a faturar tais itens.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da taxa "60000040 - TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 12 HORAS", conforme consta abaixo:
Nesta situação, o sistema simplesmente bloqueará o prestador de enviar qualquer item com o código de despesa "05" e "07", que refere-se a diárias e taxas respecitvamente (clique aqui para consultar a terminologia da ANS para os códigos de despesa do XML), pois simplesmente ele teve um direito no perfil/operador que não permite o faturamento de qualquer item desse tipo. O direito será visto no item "Configurar o sistema para que NÃO efetue essa validação".
Para solucionar, o prestador deverá remover a cobrança dessa despesa do XML e reenviá-lo para nova validação. Pode-se também utilizar a configuração indicada no item abaixo caso não seja de interesse da operadora efetuar esse tipo de bloqueio.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a taxa/diária foi informada sem a tag "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados > horaInicial", ou seja, não informou a hora de início da execução dessa taxa/diária.
Exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60034335 - OXIGENIO, POR HORA". Note que a tag "horaInicial" não está inserida no XML:
Sendo assim é inválido que o prestador cobre uma taxa ou diária sem informar a devida hora inicial a qual ela foi executada.
A tag "horaInicial" não é obrigatória perante o schema de validação da ANS, ou seja, o XML permanece válido mesmo sem essa tag. A crítica desse tópico tem por objetivo obrigar o prestador a indicar essa informação, para fins de Monitoramento Tiss, PTU A500, etc.
Para solucionar se a operadora não deseja barrar o faturamento, é necessário que o prestador corrija o arquivo, indicando o horário correto de execução do item e reenvie o arquivo para nova validação. Pode-se também utilizar a configuração indicada no item abaixo, caso não seja de interesse da operadora validar essa informação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a taxa/diária foi informada sem a tag "outrasDespesas > despesa servicosExecutados > horaFinal", ou seja, não informou a hora do fim da execução dessa taxa/diária.
Exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60034335 - OXIGENIO, POR HORA". Note que a tag "horaFinal" não está inserida no XML:
Sendo assim, é inválido que o prestador cobre uma taxa ou diária sem informar a devida hora final a qual ela foi executada.
A tag "horaFinal" não é obrigatória perante o schema de validação da ANS, ou seja, o XML permanece válido mesmo sem essa tag. A crítica deste tópico tem por objetivo obrigar o prestador a indicar essa informação, para fins de Monitoramento Tiss, PTU A500, etc.
Para solucionar, se a operadora não deseja barrar o faturamento, é necessário que o prestador corrija o arquivo indicando o horário correto de fim de execução do item e reenvie o arquivo para nova validação. Ou utilizar a configuração indicada no item abaixo caso não seja de interesse da operadora validar essa informação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a quantidade cobrada pela diária é superior ao que foi autorizado na guia.
Exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60000040 - DIARIA COMPACTA DE APARTAMENTO SIMPLES" com a quantidade cobrada igual a 2:
Consultando a guia de exemplo nº 3254, podemos observar que a quantidade previamente autorizada foi de apenas 1 diária:
Caso não encontre na própria guia enviada no XML, o sistema também buscará nas complementares desta guia.
Sendo assim é inválido que o prestador cobre uma diária com quantidade SUPERIOR ao que foi autorizado na emissão da guia.
Para solucionar, é necessário que o prestador corrija o arquivo indicando a quantidade correta autorizada do item, ou emita nova guia para pedir a autorização da nova quantidade. Pode-se também utilizar a configuração indicada no item abaixo caso não seja de interesse da operadora validar essa informação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a quantidade cobrada pela taxa/diária é inválida, ou seja, é menor ou igual a zero.
Exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60000040 - DIARIA COMPACTA DE APARTAMENTO SIMPLES" com a quantidade cobrada igual a 0:
Somente este fato já é suficiente para ocorrer a crítica, não é permitido o envio de quantidade igual a zero ou mesmo negativa para as taxas/diárias informadas em outras despesas. Sendo assim, essa cobrança se torna inválida.
Para solucionar, é necessário que o prestador ajuste a quantidade e reenvie o arquivo para nova validação, caso contrário, não será possível a postagem do arquivo visto que não há configuração que iniba essa validação, conforme veremos no item abaixo.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a quantidade cobrada pela taxa/diária "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados" é superior ao que consta, permitido no cadastro deste item no sistema.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60034025 - TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO PEQUENO" com a quantidade cobrada igual a 3:
O local no qual o sistema confronta para identificar a quantidade permitida no faturamento da taxa/diária, é em: Contas > Cadastros > Taxas, a partir dos campos "Quantidade máxima permitida na guia eletiva:" ou "Quantidade máxima permitida na guia de urgência".
Conforme nossa taxa de exemplo, a quantidade permitida para guias eletivas é de apenas 2 quantidades (quando este campo não está preenchido, o padrão assumido pelo sistema é 9999):
Para identificar se o atendimento é eletivo ou urgente para saber em qual campo buscar a quantidade, o sistema se baseará no campo de regime da própria guia a qual está sendo cobrada.
Sendo assim, uma vez que a taxa está configurada com quantidade máxima permitida igual a 2, e no XML está sendo cobrada uma quantidade superior, a crítica é pertinente, dessa forma, não é possível que o prestador tente farturá-lo via arquivo.
Para solucionar, é necessário que o prestador reveja a cobrança da quantidade e corrija reenviando novo arquivo para validação, ou a operadora modificar a quantidade permitida dentro do cadastro da taxa. Caso contrário, a postagem do XML será barrada e não será possível o envio do arquivo, visto que não há configuração para inibir essa crítica, conforme veremos no item abaixo.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando o valor cobrado pela taxa/diária na tag "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados" no arquivo é superior ao valor negociado com o prestador dentro do sistema.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60033681 - TAXA DE SALA DE OBSERVACAO, ATE 6 HORAS" com o valor cobrado igual a 75,60 na tag "valorUnitario":
Primeiramente, nos atentemos a qual prestador o sistema utilizará para buscar a configuração de negociação do valor da taxa. Para isso, temos um parâmetro no sistema o qual permite escolher qual local do XML buscar o prestador, presente em: Contas > Configurações > Parâmetrizações do sistema > Aba Processamento TISS 3.x > Prestador (Taxa):
Os valores serão pagos ao executante da conta médica > prestador identificado na tag "dadosExecutante > contratadoExecutante".
Os valores serão pagos ao executante contratado indicado no XML > prestador dono do arquivo, o qual está postando o XML na Web/Servertiss30.
Tendo o prestador em mãos, o próximo passo é analisar em qual local do sistema há um valor configurado para a taxa. Esses locais seguem uma hierarquia, sendo que detalhamos os mesmos no quadro abaixo. O primeiro detalhamento é o primeiro local o qual o sistema buscará o valor, e assim por diante.
No Módulo Estrutural > Cadastros > Cadastro de contratos > botão direito > Negociação específica de pagamento de prestadores > Negociação de taxas, temos:
O sistema buscará o valor da taxa caso esta esteja informada na tela abaixo para o prestador em questão:
No cadastro do prestador, botão direito > Outras negociacoes do prestador >Faturamento/Negociação de taxas por plano, temos:
O sistema buscará o valor da taxa caso este esteja informado na tela abaixo para o Plano do beneficiário do atendimento em questão:
Siga caminho: cadastro do prestador, botão "Tabela de taxas".
O sistema buscará o valor da taxa caso esta esteja informada na tela abaixo para o prestador em questão.
Siga o caminho: cadastro do prestador, botão "Faturamento linear".
Caso exista rede e/ou congênere configurada na capa do faturamento linear, o sistema utilizará essa informação para confrontar a taxa/diária, ou seja, se o beneficiário for de rede/congênere diferente, a tabela vinculada a esse linear não será válida.
Nesse caso, o sistema seguirá os valores das taxas configuradas conforme tabela indicada. Pode-se consultar a tabela acessando o atalho pelo ícone , ou pelo Contas > Tabelas > Tabelas de preços de diárias e taxas:
Voltando ao exemplo do nosso cenário, o prestador HOSPITAL tem configuração de uma tabela em seu Faturamento Linear. Analisando o valor da taxa, temos a negociação cadastrada com 50,00 para este prestador:
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar uma taxa com valor SUPERIOR ao que consta negociado em seu cadastro. No cadastro temos 50,00, porém, ele informou 75,60.
Para solucionar esse caso, é necessário que o prestador reveja a cobrança do valor da taxa e corrija reenviando um novo arquivo para validação, ou a operadora revisar os valores dentro das negociações, se for o caso. Pode-se também utilizar a configuração indicada no item abaixo caso não seja de interesse da operadora validar essa informação.
Para que o sistema não efetue a validação se o pacote cobrado está negociado com valor inferior ao enviado no arquivo, é necessário REMOVER as seguintes regras TISS do Módulo Servertiss30:
VALIDA VALORES DE TABELA NA IMPORTAÇÃO XML TISS
VALIDA VALORES DE TABELA DE TAXAS E DIARIAS NA IMPORTAÇÃO XML TISS
Se ao menos uma das duas regras estiver configurada, já é o suficiente para ocorrer a validação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando a diária enviada na tag "outrasDespesas > despesa > servicosExecutados" está sendo cobrada de forma agrupada, ou seja, com a quantidade maior que UM no mesmo bloco.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60000236 - DIARIA COMPACTA DE SEMI UTI ADULTO GERAL" com quantidade cobrada igual a 3, conforme consta abaixo:
Esta validação ocorrerá somente com diárias configuradas com o campo Unidade igual a DIA, DIÁRIA e UNIDADE, conforme consta abaixo em Contas > Cadastros > Taxas hospitalares:
Atenção, Unimeds!
Esse tipo de cobrança fere pricipalmente a regra para Unimeds do Manual de Intercâmbio Nacional. Por esse motivo, temos a crítica para barrar esse tipo de envio:
Item 9.16.1.1. Cabe ressaltar que todos os itens que compõem a cobrança (diárias, taxas, materiais, medicamentos, honorários profissionais, SADT) devem ser cobrados com as respectivas datas de realização, conforme padrão TISS, sendo opcional para materiais e medicamentos.
Sendo assim, é inválido que o prestador tente cobrar uma diária de forma agrupada na quantidade, informando uma maior do que um no mesmo bloco de cobrança.
Para solucionar esse caso, é necessário que o prestador corrija o arquivo informando as quantidades das diárias bloco por bloco, cada uma com sua devida data de realização e horário de execução e reenviar o arquivo para nova validação. Pode-se também utilizar a configuração indicada no item abaixo, caso não seja de interesse da operadora validar essa informação.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando houver uma cobrança de taxa/diária que já conste faturada (com as mesmas condições) em outra conta médica.
As condições para essa duplicidade ocorrer são as seguintes:
- Mesma taxa/diária;
- Mesmo beneficiário;
- Mesma data de execução;
- Mesmo horário de execução;
- Mesmo prestador.
Logo, para que a crítica ocorra, é necessário que TODAS as informações acima que são enviadas no XML já existam em uma conta médica no sistema.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária 60000236, data 20/12/2022, horário 08:56:00:
Buscando pela guia 3254 em Contas > Movimentação > Outras opções de faturamento.... > Faturamento de guias Ctrl G, podemos observar que temos a conta abaixo já faturada ligada a essa guia:
Sendo assim temos a duplicidade confirmada, visto que as informações enviadas no XML são exatamente iguais as que constam na conta acima: mesma data, mesma taxa/diária, guia, beneficiário, horário e prestador. Nesse caso, é inválido que o prestador tente cobrar um atendimento inteiro em duplicidade. Se ao menos uma dessas informações fosse diferente, já não seria considerada a duplicidade.
É importante informar que caso o procedimento esteja TOTALMENTE glosado, a duplicidade não será considerada e não haverá a crítica, pois, nesse caso, consideramos uma reapresentação do prestador.
Para solucionar esse caso, se a operadora não deseja barrar o faturamento, é necessário que o prestador reveja o caso e corrija o arquivo, alterando a informação que estiver errada ou inibindo a cobrança em duplicidade. Caso contrário, a postagem do XML será barrada e não será possível o envio do arquivo visto que não há configuração para inibir essa crítica, conforme veremos no item abaixo.
Entendendo a crítica
Pode ocorrer no envio de XML TISS via Web Prestador nos tipos "guiaSP-SADT" e "guiaResumoInternacao", quando houver uma cobrança de taxa/diária com quantidade superior ao permitido por dia no cadastro dentro do sistema.
Como exemplo do nosso XML "guiaResumoInternacao", temos a cobrança da diária "60000554 - DIARIA DE APARTAMENTO SIMPLES", com a quantidade cobrada igual a 3:
O local no qual o sistema confronta para identificar a quantidade diária permitida no faturamento da taxa/diária, está em: Contas > Cadastros > Taxas, a partir dos campos "Qtd máx. por guia/dia ao faturar via XML/ Detalhado:".
Conforme nossa diária de exemplo, a quantidade permitida para guias eletivas é de apenas 2 quantidades:
Sendo assim, uma vez que a diária está configurada com quantidade máxima permitida igual a 2, e no XML está sendo cobrada uma quantidade SUPERIOR, a crítica é pertinente, dessa forma não é possível que o prestador tente farturá-la via arquivo.
É importante afirmar que o sistema também buscará pelas quantidades dentro do arquivo, ou seja, se no mesmo arquivo XML houver cobrança dessa mesma guia, beneficiário, taxa/diária para a mesma data, essa quantidade também será considerada para validar se ocorreu diário ou não.
Para solucionar esse caso, se a operadora não deseja barrar o faturamento, é necessário que o prestador reveja o caso e corrija a quantidade cobrada. Caso contrário, a postagem do XML será barrada, e não será possível o envio do arquivo, visto que não há configuração para inibir essa crítica, conforme veremos no item abaixo.