O Intercâmbio Unimed é o nome dado para o atendimento comum de pacientes de cooperativas e empresas do complexo Unimed em todo o Brasil.
Significa que o cliente de uma "Unimed A" pode ser atendido por uma "Unimed B" de acordo com regras previamente estabelecidas. Essas regras estão escritas em um documento chamado Manual de Intercâmbio Nacional e contém toda a descrição de todo tipo de processo de atendimento e como deve proceder a Unimed prestadora do serviço
com
em relação ao paciente e à Unimed origem.
O documento irá demonstrar o fluxo do intercâmbio e como realizar os processos necessários dentro do sistema Solus para o que este fluxo aconteça.
O sistema mediará a comunicação entre as cooperativas e Unimed Brasil, permitindo que as transações entre elas possam ser emitidas, avaliadas e retornadas.
Painel
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Operacionalização
Fornecer autorização eletrônica on-line para pacientes que precisam de atendimento fora de seu local de residência. A ideia é que o cliente procure atendimento na Unimed da cidade onde se
encontra,
encontre e o sistema de gestão desta operadora se comunique com a Unimed origem
e obtenha
, obtendo a autorização para o atendimento com a intermediação da Unimed do Brasil.
No sistema da Solus, o processo funciona de duas formas:
Quando um paciente de uma outra Unimed necessita de atendimento: depois da confecção da guia de atendimento, seja ela construída dentro da operadora ou na rede credenciada via autorizador eletrônico, o sistema consome o Webservice da Unimed do Brasil que, por sua vez, entra em contato também eletronicamente com a Unimed prestadora obtendo a autorização em questão e encaminha à Unimed Brasil que, em sequência, devolve ao sistema Solus.
Quando um paciente da nossa Unimed necessita de atendimento fora de sua cidade: A Unimed prestadora consome o Webservice da Brasil que, por sua vez, consome o Webservice da Solus, produz a autorização solicitada e envia à Unimed Brasil, a qual devolve à Unimed origem.
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Conceitos
PTU Online: Protocolo de Transações Unimed é um conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed. Ele contém os layouts de comunicação e regras para a construção dos mesmos. Todos os aplicativos que queiram interagir ou utilizarem do PTU, devem ser submetidos para testes e homologação por parte dos técnicos da Diretoria de Integração Cooperativista da UNIMED do Brasil.
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Unimed Prestadora: é a Unimed que está atendendo o paciente (Consumidor).
Unimed Origem: é a Unimed ao qual o beneficiário pertence e irá realizar à elegibilidade do mesmo (Servidor).
Consumidor: Unimed que envia a transação.
Servidor: Unimed que recebe a transação.
Procedimento de baixo risco: todo procedimento de baixo risco deve ser liberado ou negado somente no intercâmbio online, ou seja, o mesmo não pode entrar em auditoria, salvo as situações abaixo:
Em um atendimento com vários procedimentos sendo apenas um deles de baixo risco, pois neste caso é a guia que entra em auditoria e não somente os procedimentos.
Data de atendimento anterior ao dia em que se está realizando o pedido de autorização.
Atendimento com observação indicada, mesmo sendo de baixo risco, a guia vai para a auditoria porque ela possuí uma observação, o que indica que deve ser analisada por alguém.
Pedido de Autorização (00600): é a rotina de pedido de uma guia autorização de procedimentos feitos pela Unimed prestadora à Unimed origem. Sempre que é feito um 'pedido de autorização", automaticamente se recebe a 'resposta de autorização" contendo informação sobre a permissão, negativa ou entrada em estudo (auditoria) dos procedimentos constantes na mesmaque incorpora autorização de consultas, SADT e internações. Pedido de Complemento de Autorização (00605): é uma transação para complementar um pedido de autorização já realizado. A resposta dessa transação é igual à primeira, contendo negativa, autorização ou entrada em estudo (auditoria)que serve ao objetivo de promover a prorrogação de uma internação ou a agregação de novos procedimentos a uma autorização de internação previamente autorizada. Também poderá complementar autorizações de SADT.
Resposta de Pedido de Autorização (00501): é devolvida automaticamente pela Unimed Destino a cada Pedido de Autorização ou Pedido de Complemento de Autorização.
Pedido de Insistência (00302): na hipótese de uma resposta negativa em que não corresponda às necessidades da Unimed Origem, a iniciativa de pedir ou não a insistência para a Unimed Destino deverá ser tomada pela Unimed Origem, justificando a sua ação. Obrigatoriamente um pedido de insistência deve ser acompanhado de uma mensagem com o motivo. Do outro lado, ao receber um pedido de insistência, obrigatoriamente a autorização deve ficar com o status de auditoria e, posteriormente, revisada e enviar uma resposta de auditoria.
Resposta de Auditoria (00404): se o resultado da autorização determinar auditoria, após a realização da mesma, a Unimed Destino deve enviar a transação de Resposta de Auditoria para a Unimed Origem, com a liberação ou não da solicitação.
Cancelamento (00311): é uma transação para efetuar o cancelamento de uma autorização já concedida previamente. É usada quando o paciente desiste do atendimento que inicialmente havia sido solicitado. O cancelamento da guia principal só pode ocorrer após o cancelamento de todos as guias de complementos.
Confirmação (00309): constitui apenas a confirmação de recebimento de uma requisição.
Erro Inesperado (00310): Consiste de um tratamento de exceção para notificar o autorizador.
Consulta de dados do Beneficiário (00412): Transação para fazer consulta dos dados cadastrais de determinado paciente em trânsito. A resposta para este tipo de transação contém somente dados cadastrais, não comportando informações financeiras ou de coberturas de atendimento. Consiste na solicitação de dados do beneficiário a partir de seu código ou nome e data de nascimento.
Resposta de Consulta de dados do Beneficiário (00413): É respondida automaticamente pela Unimed Destino a cada pedido de Consulta de dados do Beneficiário.
Consulta de Dados de Prestador (00418): Consiste na solicitação de dados do prestador.
Resposta de Consulta Prestador (00419): É respondida automaticamente pela Unimed Destino a cada pedido de Consulta de Prestador.
Status da Transação (00360): É enviado somente pela Unimed Executora.
Resposta do Status da Transação (00361): É respondida automaticamente pela Unimed Destino a cada pedido de Status de Transação.
Comunicação de Decurso de Prazo (00700): consiste na comunicação de atendimento pela Unimed Prestadora por Decurso de Prazo
Ordem de Serviço (00806): deve ser usada quando a Unimed origem autoriza seu próprio cliente a ser atendido em outra Unimed. Essa transação trafega pelo intercâmbio eletrônico para avisar a outra Unimed que a origem está enviando seu paciente, já previamente autorizado, para executar o procedimento. Esta rotina existe em casos especiais onde determinado tipo de serviço está disponível em outra Unimed e não na origem.
Resposta de Ordem de Serviço (00807): é respondida automaticamente pela Unimed Prestadora para a Ordem de Serviço.
Autorização de Ordem de Serviço (00804): quando existir triangulação de Ordem de Serviço, essa transação será gerada pela Unimed Executora que encaminhará essa transação para a Unimed Intermediadora com o objetivo de informar se o beneficiário será atendido.
Módulo PTU-> Configurações-> Parametrizações do sistema-> Aba PTU On-line
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1. Código da glosa por limite técnico
Código de glosa que será devolvido para a Unimed prestadora quando a negativa ocorrer por estouro de limitação técnica:
2014 - Padrão - Quant. Serv. Solic. acima da permitida.
2062 - Negado por ausência de informação técnica suficiente para análise da auditoria médica.
2064 - Ausência de justificativa técnica.
2. Confirmar aut. como lida as transações autorizadas (exceto consultas e internações)
Confirmar automaticamente como lida as transações autorizadas (Exceto consultas e internações):
Ler automático para Beneficiários fora e para eventuais na operadora.
Ler automático somente para Beneficiários fora.
Ler automático somente para Eventuais na operadora.
Não realizar leitura automática.
3. Confirmar automaticamente como lida as transações de Consultas eletivas autorizadas
Indica ao sistema para considerar como lida as transações de Consulta Eletiva liberada via PTU:
Ler automático para Beneficiários fora e para Eventuais na operadora.
Ler automático somente para Beneficiários fora.
Ler automático somente para Eventuais na operadora.
Não realizar leitura automática para Consultas Eletivas.
4. Indicador de erro no consumidor PTU online/WSD
Indicará o erro caso o Consumidor PTU tenha sua ação interrompida por mais de 1 minuto e 10 segundos. NÃO PREENCHER ESTE CAMPO. Quando ocorrer erro, este campo será marcado com valor 1.
5. Timer do Monitor PTU (em minutos)
Indica o tempo, intervalo de atualização automática do da tela com a listagem das guias em trânsito no WSD PTU. no Monitor PTU.
6. Como tratar o retorno de pedidos de autorização on-line?
Forma de tratamento dos retornos de transações de solicitações de autorizações para clientes eventuais:
O retorno da Unimed origem não sofre nenhum tratamento.
Guias que passaram por auditoria retornam para auditoria + internações sempre voltam para auditoria.
7. Onde criticar o cálculo de retorno para consultas em Intercâmbio?
Na Autorização e também na Conta (PTU A500).
Somente na conta médica (PTU A500).
Somente na autorização (PTU online)
8. Permite que guias oriundas do intercâmbio possam ser alteradas?
Guias oriundas do PTU, por default, não podem sofrer alteração. No entanto, através deste parâmetro é possível alterar status dos procedimentos e da guia.
9. Solicitações de internações no PTU on-line
Qual o comportamento nas solicitações de internação? Libera de acordo com as regras contratuais ou sempre envia para auditoria médica:
Envia sempre para auditoria médica.
Libera acordo com as regras contratuais.
10. Tratamento do campo de alto custo no PTU-Online
Como devem ser tratadas as autorizações com os campos de "alto custo" e "nome do prestador de alto custo" preenchidos:
Se uma das duas tags (indicação de alto custo ou nome do prestador) estiverem sinalizando alto custo, a transação vai para a auditoria.
Vai para a auditoria somente se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1.
Vai para a auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
Não vai para a auditoria nunca.
Nega direto.
Nega baixo risco e vai para auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
Funcionalidades disponíveis no módulo Guias referentes ao PTU online
Consulta de dados de beneficiários
Módulo Guias-> Intercâmbio eletrônico Unimed-> Consulta de dados de beneficiários
Por meio dessa opção, além da possibilidade de consultar os dados do beneficiário eventual, no retorno da consulta dos dados cadastrais, o sistema atualiza automaticamente o cadastro do beneficiário dentro do cadastro da Unimed origem no módulo Estrutural.
Nessa consulta só retorna dados cadastrais para a elegibilidade do beneficiário, NÃO retorna informações de coberturas, carências, pagamentos, etc.
O único caso que retorna como não elegível é se o beneficiário estiver cancelado na Unimed origem.
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Número da transação: Número gerado automaticamente pelo sistema.
Código da Unimed origem: Campo de preenchimento obrigatório. Deve ser informado o código da Unimed a qual beneficiário pertence.
Dados do beneficiário: Deve ser preenchido com o código do beneficiário ou a data de nascimento e o primeiro nome (ou nome composto ex: José Carlos) e/ou último sobrenome, sendo obrigatório o envio de ao menos uma das informações (código ou um nome ao menos).
Número da transação na origem: Retorna automaticamente o número da transação na resposta enviada pela Unimed origem.
Botão solicita consulta de dados: Após o preenchimento dos dados do beneficiário, quando for salva a operação, esse botão será habilitado para o envio da consulta dos dados cadastrais do beneficiário.
Atualiza status da transação: Utilizado para a atualizar o status da transação.
Texto de retorno: Informações retornadas na consulta.Image Removed
Grid de retorno: Informações cadastrais retornadas na consulta: código do beneficiário, nome, data de nascimento, sexo, empresa, plano, acomodação, abrangência, local de pagamento, data de inclusão, data de exclusão, validade do cartão, via, rede e Id do plano.Image Removed
XML´s que transitaram: Informações em XML do arquivo de pedido de consulta e do arquivo de resposta da consulta.
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Consulta de dados de prestadores
Recurso para obter dados de prestador cooperado ou contratado, principalmente para utilizar na emissão de ordem de serviço.
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Número da transação: Número gerado automaticamente pelo sistema.
Unimed: Código da Unimed onde prestador é cooperado ou contratado.
Dados do prestador a consultar: Deve ser informado um dos dados para a pesquisa.
Solicita consulta de dados: Depois de preencher os dados para a consulta, ao clicar nesse botão, será enviado o pedido de consulta para a Unimed indicada.
Atualiza status da transação: Clicando no botão, é mostrado o arquivo de resposta do pedido.
Número da transação na origem: Retorna automaticamente o número da transação na resposta enviada pela Unimed origem.
XML recebido: XML com os dados do prestador retornados na consulta.
O monitoramento e operacionalização das transações é realizada pelo módulo MonitorPTU.
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1. Transações NÃO LIDAS
Relação das transações que ainda não foram analisadas das abas cliente eventual (4) e cliente local (5) e estão listadas no grid da tela. O total de transações não lidas está indicado, no canto direito, nas abas 4 e 5 e, conforme vão sendo lidas, esses totais vão diminuindo.
Para confirmar a leitura individualmente, basta selecionar a transação e dar um duplo clique sobre a mesma, dessa forma ela será enviada para a tela de transações lidas (2), não aparecerá no grid e será descontada do total que aparece no canto direito das abas cliente eventual e cliente local.
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Também é possível limpar da tela, de uma única vez, todas as transações que estejam com o status de “Liberada”, acessando, através do botão direito do mouse, a opção “Confirmar leitura de guias liberadas”.
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2. Transações lidas
Relação das transações que tiveram a confirmação de leitura e saíram da tela de transações não lidas (1). Basta indicar o período entre duas datas, no rodapé da tela, selecionar a aba "Intercâmbio - Clientes eventual" (beneficiários de outras Unimeds que foram atendidos na Unimed local) e na aba "Intercâmbio – cliente local" (beneficiários da Unimed local que foram atendidos por outras Unimeds) e clicar no botão com ícone de raio:
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4. Painel Gerencial
Painel com dados dos atendimentos de intercâmbio que transitaram pelo PTU online, tanto dos valores a receber (atendimentos prestados aos beneficiários de outras Unimeds) como dos valores a pagar (beneficiários locais atendidos por outras Unimeds).
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Filtros para a realização da pesquisa.
Demonstrativo por estado e cidade.
Resumo por caráter do atendimento (eletivos e urgentes).
Resumo por natureza do atendimento (ambulatorial e internação).
Resumo por Unimed contratante.
Relação das guias resultantes da pesquisa.
Visualização no mapa da quantidade de atendimentos e valor total por estado.
Intercâmbio – cliente eventual
Intercâmbio – cliente local
Em ambas as abas existem as mesmas funcionalidades.
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1. Filtros que determinam quais as transações que serão mostradas no grid da tela.
Quando for feita a pesquisa utilizando algum filtro, para retornar no grid da tela todas as transações, basta clicar no botão Image Removed, que irá limpar as opções selecionadas nos filtros.
2. Filtros para mostrar somente as transações com as especificações definidas nesses filtros.
3. Botão Atualizar
O sistema possuí um timer para atualização automática da tela com a listagem das novas guias que transitaram pelo PTU online. O tempo para atualizar a tela é o que está configurado no campo “Timer do Monitor PTU (em minutos) ” localizado na aba “PTU On-line” na tela de parametrizações do sistema no módulo PTU.
Esse botão, quando acionado, atualizará a tela imediatamente, não dependendo do tempo configurado no campo citado acima.
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4. Repetir transação
Essa opção é habilitada somente para transação que estiver com o status de “Erro” e serve para enviar novamente a transação.
5. Considerar a transação como efetuada
Essa opção também é habilitada somente para a transação que estiver com o status de “Erro” e serve para definir a situação da transação como efetuada.
6. F5 – Acessar a guia
Teclando F5, tem-se acesso à guia selecionada no módulo Guias onde, através da aba “Repasse/C.Oper/PTU” e por meio do botão Image Removed, é possível executar todas as operações do PTU online.
7. <Duplo clique> - Marcar como lida
Funcionalidade para ser utilizada nas abas “Intercâmbio – Cliente eventual” e “Intercâmbio – Cliente local” para retirar a guia da aba “Transações NÃO LIDAS” e passar para a aba “Transações lidas”. Basta selecionar a guia desejada e dar um duplo clique sobre a mesma.
8. Ctrl + I – Pedido de insistência
Atalho para fazer pedido de insistência para as transações que foram negadas pela Unimed origem do beneficiário. Só é permitido fazer 2 insistências por guia negada, e também é necessário incluir uma mensagem justificando a insistência.
9. Ctrl + A – Pedido de cancelamento
Atalho para cancelar um pedido de transação feito pelo PTU online. Para essa operação também é necessário incluir uma mensagem justificando o cancelamento.
10. Ctrl + S – Pedido de status
Atalho para solicitar o status da transação. O pedido de status somente será solicitado pela Unimed que está atendendo o beneficiário eventual (de outra Unimed), se a resposta do pedido de autorização está em auditoria e, passado um prazo, o beneficiário ou prestador venha cobrar da Unimed executora uma posição a respeito da guia que continua em auditoria. Assim, a Unimed executora utiliza a checagem de status para a Unimed origem do beneficiário autorizar ou negar o atendimento.
O processo de emissão da guia é o normal, apenas com duas diferenças:
- Os campos de prestador de serviços e local de atendimento terão que ser preenchidos com o prestador que realizará o procedimento e que, consequentemente, pertença à rede da Unimed executora. Este prestador terá que ser cadastrado como corpo clínico da Unimed executora destino da ordem de serviços.
Não esquecer de configurar como “SIM” o campo “Executante no módulo guias? ” que fica na aba "3.Informações adicionais" no cadastro do prestador.
Além disso seu código deverá ser cadastrado exatamente com o mesmo código que está cadastrado na Unimed Executora. Essa informação do código é usada na transação eletrônica de envio da ordem de serviço e, na guia que o beneficiário levará, deverá constar o nome do prestador de serviços da outra Unimed.
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Na tela de intercâmbio, deve-se preencher o nome da Unimed destino da transação e usar o botão correspondente ao processo de ordem de serviço.
HSSGUIA.NPTUGUIA: É o campo que irá controlar se a guia já transitou pelo WSD (4 – Pendente de envio, 6 – Já transitou) – Existe uma instrução SQL que é combinada com o NEPTUGUIA para identificar quais devem ser enviadas.
Possíveis flags:
Projetos\Hss\Banco\ptuonline.sql
HSSGUIA.NEPTUGUIA: É o campo que irá registrar o tipo do erro que ocorreu ao tentar transitar a guia pelo WSD.
Possíveis erros:
4003: Erro de comunicação (Pode ser a Unimed destino da transação, Unimed Brasil fora do ar, ou problema de comunicação interna). Obs.: Pode ser também erro por dados incorretos devido ao programa consumidor da Unimed Origem estar devolvendo o código do erro incorreto. 4002: Erro de layout de resposta (a Unimed que está respondendo não está utilizando a versão correta do PTU ou está enviando um XML com tags incorretas, tags com conteúdo não permitido pelo XSD.) 4001: Erro de layout de Pedido (a Unimed que está pedindo a autorização não está utilizando a versão correta do PTU ou está enviando um XML com tags incorretas e/ou com conteúdo não permitido pelo XSD.) 1000: Não existe na documentação da Unimed do Brasil.
Preenchimento do campo NPTU_GUIA:
CONSUMIDOR Cancelamento
-- 1 - Pedido de cancelamento solicitado no desktop e não enviado à Unimed Origem
-- 3 - Pedido de cancelamento solicitado, enviado à Unimed Origem e respondido
-- 101 - Pedido de cancelamento solicitado, enviado à Unimed Origem, respondido e lido no monitor PTU
Pedido de autorização
-- 4 - Pedido de autorização solicitado na tabela HSSGUIA e não enviado à Unimed Origem
-- 6 - Pedido de autorização solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem e já respondido
-- 102 - Pedido de autorização solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem, já respondido e lido no monitor PTU
Pedido de insistência
-- 7 - Pedido de insistência solicitado na tabela HSSGUIA e não enviado à Unimed Origem
-- 9 - Pedido de insistência solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem e já respondido
-- 103 - Pedido de insistência solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem, já respondido e lido no monitor PTU
Pedido de complemento de autorização
-- 10 - Pedido e não enviado
-- 12 - enviado e já respondido
-- 104 - enviado, já respondido e lido no monitor PTU
-- 1044 - Guia considerada como liberada por conta de problemas na comunicação com a Unimed Origem
Pedido de 'autorização de ordem de serviço'
-- 804 - Pedido e não enviado
-- 8041 - enviado e já respondido
-- 8042 - enviado, respondido e lido no monitor PTU
-- 8043 - Considerado como executado por conta de problemas na comunicação
Serviço de pedido de ordem de serviço
-- 13 - Pedido e não enviado
-- 15 - enviado e já respondido
-- 105 - enviado, já respondida e lida no monitor PTU
-- Resposta de auditoria
-- 16 - Resposta feita e não enviada
-- 18 - enviada
-- 106 - enviada e lida no monitor PTU
Consulta dados de beneficiários
-- 19 - feita e não enviada
-- 20 - enviada, mas sem resposta
-- 21 - enviada e com confirmação
--121 - a resposta encontrou algum beneficiário e este foi atualizado no cadastro de usuários já existente
Consulta dados de prestadores
-- 22 - feita e não enviada
-- 23 - enviada, mas sem resposta
-- 24 - enviada e com confirmação
Status de transação
-- 25 - feito e não enviado
-- 26 - enviado e já respondido
-- 107 - enviada e lida no monitor PTU
Contagem de beneficiários
-- 27 - feito e não enviado
-- 28 - enviado e já respondido
Decurso de prazo
-- 29 - feito e não enviado
-- 30 - enviado e já respondido
-- 108 - ciente
SERVIDOR
Serviço de cancelamento
-- 50 - Pedido de cancelamento solicitado (200)
-- 150 - Pedido de cancelamento solicitado, respondido e lido no monitor PTU
Serviço de pedido de autorização
-- 51 - Pedido de autorização solicitada (210)
-- 151 - Pedido de autorização solicitada - Ciente
Serviço de pedido de insistência
-- 52 - Pedido de insistência solicitado (220)
-- 152 - Pedido de insistência solicitado - Ciente
Serviço de pedido de complemento de autorização
-- 53 - Pedido de complemento solicitado
-- 153 - Pedido de complemento solicitado - Ciente
Serviço de pedido de ordem de serviço
-- 54 - Pedido de ordem de serviço solicitado
-- 154 - Pedido de ordem de serviço solicitado - Ciente
Para utilização do Chat do intercâmbio é necessária a configuração do link fornecido pela Unimed Brasil e vincular o operador com acesso ao portal do GIU. A Unimed Brasil irá disponibilizar para a operadora a informação para autenticação do serviço e o cadastro de login e senha com acesso ao GIU.
Módulo Guias / Configurações / Chat Intercâmbio:
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Endpoits
Acessar o Módulo PTU > Configurações > Parametrizações do sistema.
Os endpoints são os endereços utilizados pela Solus para realizar as transações de intercâmbio juntamente com a Unimed Brasil. Toda transação é enviada para esses endereços e a Unimed Brasil redireciona para a devida singular.
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Estes são os Endpoints que a Unimed Brasil irá consumir da singular e que deverão ser cadastrados na Unimed Brasil:
1. Código da glosa por limite técnico - Código de glosa que será devolvido para a Unimed prestadora quando a negativa ocorrer por estouro de limitação técnica:
2014 - Padrão - Quant. Serv. Solic. acima da permitida;
2062 - Negado por ausência de informação técnica suficiente para análise da auditoria médica;
2064 - Ausência de justificativa técnica.
2.Confirmar aut. como lidas as transações autorizadas (exceto consultas e internações) - Confirmar automaticamente as transações autorizadas como lidas (exceto consultas e internações):
Leitura automática para Beneficiários fora e para eventuais na operadora;
Leitura automática somente para Beneficiários fora;
Leitura automática somente para Eventuais na operadora;
Não realizar leitura automática.
3. Confirmar automaticamente como lidas as transações de Consultas eletivas autorizadas - Indica ao sistema para considerar as transações de Consulta Eletiva liberada via PTU como lidas:
Ler automática para Beneficiários fora e para Eventuais na operadora;
Ler automático somente para Beneficiários fora;
Ler automático somente para Eventuais na operadora;
Não realizar leitura automática para Consultas Eletivas.
4. Indicador de erro no consumidor PTU online/WSD - Indicará o erro caso o Consumidor PTU tenha sua ação interrompida por mais de 1 minuto e 10 segundos. NÃO PREENCHER ESTE CAMPO. Quando ocorrer erro, ele será marcado com valor 1.
5. Timer do Monitor PTU (em minutos) - Indica o tempo, intervalo de atualização automática da tela com a listagem das guias em trânsito no WSD PTU. no Monitor PTU.
6.Como tratar o retorno de pedidos de autorização on-line? - Forma de tratamento dos retornos de transações de solicitações de autorizações para clientes eventuais:
O retorno da Unimed origem não sofre nenhum tratamento;
Guias que passaram por auditoria retornam para auditoria + internações sempre voltam para auditoria.
7. Ondecriticar o cálculo de retorno para consultas em Intercâmbio?:
Na Autorização e também na Conta (PTU A500);
Somente na conta médica (PTU A500);
Somente na autorização (PTU online).
8. Permite que guias oriundas do intercâmbio possam ser alteradas? - Guias oriundas do PTU, por default, não podem sofrer alteração. No entanto, através deste parâmetro é possível alterar status dos procedimentos e da guia.
9.Solicitações de internações no PTU on-line - Qual o comportamento nas solicitações de internação? Libera de acordo com as regras contratuais ou sempre envia para auditoria médica:
Envia sempre para auditoria médica;
Libera acordo com as regras contratuais.
10.Tratamento do campo de alto custo no PTU-Online - Como devem ser tratadas as autorizações com os campos de "Alto custo" e "Nome do prestador de alto custo" preenchidos:
Se uma das duas tags (indicação de alto custo ou nome do prestador) estiverem sinalizando alto custo, a transação vai para a auditoria;
Vai para a auditoria somente se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1;
Vai para a auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2;
Não vai para a auditoria nunca;
Nega direto;
Nega baixo risco e vai para auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
PTU Online: Protocolo de Transações Unimed é um conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed. Ele contém os layouts de comunicação e regras para a construção do mesmo. Todos os aplicativos que queiram interagir ou utilizarem o PTU, devem ser submetidos para testes e homologação por parte dos técnicos da Diretoria de Integração Cooperativista da UNIMED do Brasil.
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Unimed Prestadora: é a Unimed que está atendendo o paciente (Consumidor);
Unimed Origem: é a Unimed à qual o beneficiário pertence e para qual irá realizar a elegibilidade (Servidor);
Consumidor: Unimed que envia a transação;
Servidor: Unimed que recebe a transação;
Procedimento de baixo risco: todo procedimento de baixo risco deve ser liberado ou negado somente no intercâmbio online, ou seja, o mesmo não pode entrar em auditoria, salvo as situações abaixo:
Em um atendimento com vários procedimentos sendo apenas um deles de baixo risco, pois neste caso é a guia que entra em auditoria e não somente os procedimentos;
Data de atendimento anterior ao dia em que se está realizando o pedido de autorização;
Atendimento com observação indicada, mesmo sendo de baixo risco, a guia vai para a auditoria porque ela possui uma observação, o que indica que deve ser analisada por alguém.
Pedido de Autorização (00600): é a rotina de pedido de uma guia autorização de procedimentos feitos pela Unimed prestadora à Unimed origem. Sempre que é feito um 'pedido de autorização", automaticamente se recebe a 'resposta de autorização" contendo informação sobre a permissão, negativa ou entrada em estudo (auditoria) dos procedimentos constantes na mesmaque incorpora autorização de consultas, SADT e internações.
Pedido de Complemento de Autorização (00605): é uma transação para complementar um pedido de autorização já realizado. A resposta dessa transação é igual a primeira, contendo negativa, autorização ou entrada em estudo (auditoria)que serve ao objetivo de promover a prorrogação de uma internação ou a agregação de novos procedimentos a uma autorização de internação previamente autorizada. Também poderá complementar autorizações de SADT.
Resposta de Pedido de Autorização (00501): é devolvida automaticamente pela Unimed Destino a cada Pedido de Autorização ou Pedido de Complemento de Autorização.
Pedido de Insistência (00302): na hipótese de uma resposta negativa e que não corresponda às necessidades da Unimed Origem, ela poderá solicitar ou não a insistência para a Unimed Destino, justificando a sua ação. Obrigatoriamente, um pedido de insistência deve ser acompanhado de uma mensagem com o motivo. Do outro lado, ao receber um pedido de insistência, obrigatoriamente a autorização deve ficar com o status de auditoria para, posteriormente, ser revisada e enviar uma resposta.
Resposta de Auditoria (00404): se o resultado da autorização determinar auditoria, após a realizá-la, a Unimed Destino deve enviar a transação de Resposta de Auditoria para a Unimed Origem, com a liberação ou não da solicitação.
Cancelamento (00311): é uma transação para efetuar o cancelamento de uma autorização já concedida previamente. É usada quando o paciente desiste do atendimento que havia sido solicitado. O cancelamento da guia principal só pode ocorrer após o cancelamento de todas as guias de complemento.
Confirmação (00309): apenas confirma o recebimento de uma requisição.
Erro Inesperado (00310): consiste em um tratamento de exceção para notificar o autorizador.
Consulta de dados do Beneficiário (00412): transação para fazer consulta dos dados cadastrais de determinado paciente em trânsito. A resposta para este tipo de transação contém somente dados cadastrais, não comportando informações financeiras ou de coberturas de atendimento. Consiste na solicitação de dados do beneficiário a partir de seu código ou nome e data de nascimento.
Resposta de Consulta de dados do Beneficiário (00413): é a resposta automática da Unimed Destino a cada pedido de Consulta de dados do Beneficiário.
Consulta de Dados de Prestador (00418): consiste na solicitação de dados do prestador.
Resposta de Consulta Prestador (00419): é a resposta automática da Unimed Destino a cada pedido de Consulta de Prestador.
Status da Transação (00360): é enviado somente pela Unimed Executora.
Resposta do Status da Transação (00361): resposta automática da Unimed Destino a cada pedido de Status de Transação.
Comunicação de Decurso de Prazo (00700): consiste na comunicação de atendimento pela Unimed Prestadora por Decurso de Prazo.
Ordem de Serviço (00806): deve ser usada quando a Unimed origem autoriza seu próprio cliente a ser atendido em outra Unimed. Essa transação trafega pelo intercâmbio eletrônico para avisar a outra Unimed que a origem está enviando seu paciente, já previamente autorizado, para executar um procedimento. Esta rotina existe em casos especiais, onde determinado tipo de serviço está disponível em outra Unimed e não na origem.
Resposta de Ordem de Serviço (00807): é respondida automaticamente pela Unimed Prestadora para a Ordem de Serviço.
Autorização de Ordem de Serviço (00804): quando existir triangulação de Ordem de Serviço, essa transação será gerada pela Unimed Executora que encaminhará essa transação para a Unimed Intermediadora com o objetivo de informar se o beneficiário será atendido.
No sistema da Solus, o processo funciona de duas formas:
Quando um paciente de uma outra Unimed necessita de atendimento: depois da confecção da guia de atendimento, seja ela construída dentro da operadora ou na rede credenciada via autorizador eletrônico, o sistema consome o Webservice da Unimed do Brasil que, por sua vez, entra em contato, também eletronicamente, com a Unimed prestadora obtendo a autorização e a encaminha à Unimed Brasil que, em sequência, devolve ao sistema Solus.
Quando um paciente da nossa Unimed necessita de atendimento fora de sua cidade: A Unimed prestadora consome o Webservice da Brasil que, por sua vez, consome o Webservice da Solus. Produz a autorização solicitada e envia à Unimed Brasil que a devolve à Unimed origem.
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Módulo Guias - Emissão de guias
Acessar Emissão de Guias > aba Repasse\C. Oper. \PTU > botão Webservices PTU e TISS:
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Nesta tela teremos a informação das transações que ocorreram no atendimento de intercâmbio:
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Guia: Número de guia da operadora;
Número da autorização da origem: Número da transação da outra Unimed, o código de transação que trafegou pelo intercâmbio;
Beneficiário: Código e Nome do beneficiário pertencentes à guia;
Contrato/Plano: Código do contrato do beneficiário e plano pertencentes à guia.
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Menus laterais
Image Added: Enviar pedido de autorização para a Unimed origem do beneficiário.
Image Added: Só é possível pedir insistência para guia que foi diretamente negada ou que tenha sido negada depois de uma resposta de auditoria. Deve ser solicitada dentro de 48 horas após a negativa e registrar uma mensagem com o motivo do pedido de insistência.
Image Added: O pedido de cancelamento da solicitação pode ser feito após a solicitação transitar para a Unimed origem e deve conter uma mensagem informando o motivo do cancelamento.
Image Added: Enviar uma resposta quando receber uma mensagem da auditoria da Unimed origem.
Image Added: Consultar o status da transação da solicitação enviada.
Image Added: O decurso de prazo só pode ser enviado quando a guia está em Auditoria/Aguardando Autorização na Unimed origem.
Image Added: Deve ser enviado o comunicado de internação, quando a guia for de internação e liberada pela Unimed origem do beneficiário.
Image Added: Deve ser enviado o comunicado de alta, quando a guia for de internação e liberada pela Unimed origem do beneficiário.
Chat intercâmbio: Opção de abrir um chat no intercâmbio para envio de anexo ou mais informações para outra Unimed, a fim de conseguir a liberação da guia para o atendimento do beneficiário. Esse chat pode ser aberto pela Unimed origem ou pela Unimed executora, ambas terão acesso às informações dentro do chat.
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Abrir Sala (navegador)
Painel
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Chat intercâmbio
Ao clicar no botão Abrir Sala (navegador) será aberta uma página web contendo o Chat Intercâmbio Online, onde será possível a troca de mensagens com outras singulares, envio de anexos e prorrogação de internações:
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Informações
Caso apresente algum erro na abertura da sala, o sistema criará um arquivo txt na pasta "C:\Solus" da máquina onde o usuário está acessando o chat.
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Controle de anexo do chat
Informações
Opção do Controle de anexo do chat, disponível a partir da versão 08/2023.
Ao clicar no botão Abrir Sala (navegador) e a guia conter anexos, o sistema vai apresentar uma tela de "Controle de anexos do chat", antes de abrir o chat no navegador.
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Na aba "Anexos da guia que não estão no chat" é possível visualizar os anexos da guia que não estão no chat e também é possível selecionar os anexos e clicar no botão "Enviar selecionados" para poder inserir os anexos da guia no chat.
Após utilizar o botão "Enviar selecionados" será apresentada uma mensagem de confirmação que o anexo foi incluído com sucesso, com isso o anexo não será mais exibido nessa tela.
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Na aba "Anexos do chat que não estão na guia" é possível visualizar os anexos do chat que ainda não estão na guia e também é possível selecionar os anexos e clicar no botão "Baixar do chat para a guia" para poder inserir os anexos do chat na guia(só irá aparecer os anexos que ainda não existem na guia)
Após utilizar o botão "Baixar do chat para a guia" será apresentada uma mensagem de confirmação que o envio foi concluído, com isso o anexo não será mais exibido nessa tela.
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Por último temos a aba de "Anexos da guia que já estão no chat", contendo anexos existentes tanto na guia quanto no chat e que permite inclusive visualizar os anexos ali existentes.
Ordem de serviço: Temos a informação da Unimed que está solicitando ou da Unimed destino que irá receber o orçamento:
Image Added: é para enviar um orçamento;
Image Added: é para autorizar uma solicitação de orçamento.
Ficarão disponíveis as mensagens que transitarem no intercâmbio para autorização do atendimento solicitado. A aba também é utilizada quando há necessidade de solicitar cancelamento ou insistência da transação, onde é obrigatório o envio de uma mensagem para justificar o motivo da solicitação.
Aba "Solicitados no PTU, mas não cadastrados e Cadastros dos serviços"
Nesta tela, temos as informações dos procedimentos solicitados, os que foram automaticamente negados por não ter cadastro e os serviços que foram enviados com sucesso na guia. Ou seja, caso tenha ocorrido algum erro na validação do serviço na transação, irá aparecer na parte superior desta tela.
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Quando for apresentado pacote não cadastrado, temo a opção de consultar novamente o pacote no Sispac ou verificar o erro através do botão direito do mouse:
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Sispac - Log de erros: Abrirá a tela contendo o erro do pacote, se é procedimento/taxa/matmed/opme não cadastrado ou se o pacote não foi localizado na base do Sispac.
Consultar pacote no Sispac: Esta opção permite realizar uma nova consulta no Sispac para localizar o pacote e/ou fazer o cadastro do mesmo para puxar as informações na guia.
Aqui temos acesso aos xml's que transitaram entre as Unimed como pedido de autorização, resposta do pedido, resposta de auditoria, consulta de status, pedido de insistência, pedido de cancelamento e etc. São as transações mencionadas no menu "Transações existentes no manual".
Nesta aba serão apresentadas, de forma simples, as informações que retornaram com sucesso da consulta realizada.
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Grid de retorno
Nesta aba serão apresentadas as mesmas informações da aba anterior, mas em forma de grid, ou seja, a coluna e suas respectivas informações.
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Atualiza o cadastro: Utilizando este botão, o sistema irá verificar se já existe um cadastro com o CPF que retornou. Caso localize, serão atualizadas as informações no cadastro já existente; caso não exista, sistema irá apresentar a opção de cadastrar:
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Não cadastrado
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Deseja cadastrar = "SIM"
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Sim: Sistema abrirá a tela com as informações que foram localizadas para confirmação. Se estiver tudo certo, basta clicar em "Confirmar" para salvar o registro.
Clicando em não, o sistema abortará o processo de nova inclusão do beneficiário, voltando para a tela "Grid de retorno".
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Já cadastrado
Após clicar em "Atualizar Cadastro", se localizado o beneficiário com o código da Unimed, sistema irá apresentar a tela de seu cadastro:
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Caso tenha retornado na transação nova alterações, irá apresentá-las nesta tela. Clicando em "OK", atualizará o cadastro.
Ficará registrado o que foi alterado no log da tela do cadastro do beneficiário (Módulo Hss > Cadastros > Cadastros de contratos > Beneficiários > Botão direito > Log's de alterações no cadastro do beneficiário).
Acesse o Módulo Guias > Emissão de guias > aba Oncologia:
Por este caminho, é possível preencher o formulário de quimioterapia de usuários.
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Data do diagnóstico: Deverá ser preenchida a data em que o paciente foi diagnosticado.
Estadiamento do tumor: Deverá preencher o estadiamento (fase de desenvolvimento/estágio) do tumor, informação verificada com o médico.
Tipo de quimioterapia: Deverá preencher o tipo de quimioterapia que o paciente irá realizar (se é primeira quimioterapia, segunda quimioterapia, mais conhecidas por linhas, 1, 2, 3, etc)
Finalidade do tratamento: Descrever qual a finalidade do tratamento da quimioterapia, se é de cura, paliativa, etc.
Escala de capacidade funcional: Descrever qual a capacidade do usuário atualmente (se está capaz de exercer as rotinas diárias, etc);
Tumor: Descrever o tipo de tumor (tamanho);
Nódulo: Descrever se houve disseminação para mais linfonodos e em qual se encaixa;
Metástase: Caso o paciente conter metástase, descrever o tipo;
Plano terapêutico: Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante (como será o tratamento);
Diagnóstico Cito/Histopatológico: Descrever o diagnóstico dos resultados citopatológicos e histopatológicos do paciente;
Informações relevantes: Informações em que o solicitante do tratamento fornece como relevantes para esclarecimento do caso;
Observações: Se houver outros tipos de observações que auxiliem no tratamento, pode utilizar este campo para preenchimento.
Preenchendo tais informações, podemos iniciar com o ciclo de tratamento, preenchendo esta tela:
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Núm. de ciclos previstos: Descrever a quantidade de ciclos que o paciente irá precisar para o tratamento.
Ciclo atual: Número de ciclo atual do paciente, (se é o primeiro, segundo e etc).
Qt. de dias do ciclo atual: Descrever a quantidade de dias em que o paciente está neste ciclo.
Intervalo entre os ciclos: Descrever a quantidade dias de intervalo que será necessária entre cada ciclo.
Data da solicitação: Data em que o profissional solicitou o tratamento do paciente.
Peso (Kg): Peso atual do paciente.
Altura (m): Altura do paciente em metro.
Altura (cm): Altura do paciente em centímetros.
Superfície (m2): Complementar de altura do paciente (ex: 1.72m).
Prof. Solicitante: Nome do profissional que está solicitando o tratamento.
Telefone: Telefone do profissional solicitante.
Email: E-mail do profissional solicitante.
Caso o paciente tenha históricos de tratamentos anteriores, deverá ser descrito na seguinte tela:
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Após preenchimentos dos dados, poderão ser solicitadas as medicações:
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Código: Localize o código da medicação desejada.
Material/Medicamento: O sistema irá trazer a descrição de forma automática.
Qtde: Descreva a quantidade de frascos/unidades desejados de cada medicação.
Núm. Doses: Neste campo, deverá ser colocada a quantidade da dosagem total do medicamento que será utilizada no paciente (ex: 2.000 doses).
Informações
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Atenção
Para clientes Unimed's, só poderá trafegar quantidades de três dígitos, caso seja superior, a medicação, com a quantidade de doses faltantes, deverá ser digitada novamente.
