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Intercâmbio online
O que é?
- O Intercâmbio Unimed é o nome dado para o atendimento comum de pacientes de cooperativas e empresas do complexo Unimed em todo o Brasil.
Significa que o cliente de uma "Unimed A" pode ser atendido por uma "Unimed B" de acordo com regras previamente estabelecidas. Essas regras estão escritas em um documento chamado Manual de Intercâmbio Nacional e contém toda a descrição de todo tipo de processo de atendimento e como deve proceder a Unimed prestadora do serviço com relação ao paciente à Unimed origem.
O documento irá demonstrar o fluxo do intercâmbio e como realizar os processos necessários dentro do sistema Solus para o que este fluxo aconteça.
- O sistema mediará a comunicação entre as cooperativas e Unimed Brasil, permitindo que as transações entre elas possam ser emitidas, avaliadas e retornadas.
O objetivo principal é fornecer autorização eletrônica on-line para pacientes que precisam de atendimento fora de seu local de residência. A ideia é que o cliente procure atendimento na Unimed da cidade onde se encontra, e o sistema de gestão desta operadora se comunique com a Unimed origem e obtenha a autorização para o atendimento com a intermediação da Unimed do Brasil.
No sistema da Solus, o processo funciona de duas formas:
- Quando um paciente de uma outra Unimed necessita de atendimento: depois da confecção da guia de atendimento, seja ela construída dentro da operadora ou na rede credenciada via autorizador eletrônico, o sistema consome o Webservice da Unimed do Brasil que, por sua vez, entra em contato também eletronicamente com a Unimed prestadora obtendo a autorização em questão e encaminha à Unimed Brasil que, em sequência, devolve ao sistema Solus.
- Quando um paciente da nossa Unimed necessita de atendimento fora de sua cidade: A Unimed prestadora consome o Webservice da Brasil que, por sua vez, consome o Webservice da Solus, produz a autorização solicitada e envia à Unimed Brasil, a qual devolve à Unimed origem.
- PTU Online: Protocolo de Transações Unimed é um conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed. Ele contém os layouts de comunicação e regras para a construção dos mesmos. Todos os aplicativos que queiram interagir ou utilizarem do PTU, devem ser submetidos para testes e homologação por parte dos técnicos da Diretoria de Integração Cooperativista da UNIMED do Brasil.
- Unimed Prestadora: é a Unimed que está atendendo o paciente (Consumidor).
- Unimed Origem: é a Unimed ao qual o beneficiário pertence e irá realizar à elegibilidade do mesmo (Servidor).
- Consumidor: Unimed que envia a transação.
- Servidor: Unimed que recebe a transação.
- Procedimento de baixo risco: todo procedimento de baixo risco deve ser liberado ou negado somente no intercâmbio online, ou seja, o mesmo não pode entrar em auditoria, salvo as situações abaixo:
- Em um atendimento com vários procedimentos sendo apenas um deles de baixo risco, pois neste caso é a guia que entra em auditoria e não somente os procedimentos.
- Data de atendimento anterior ao dia em que se está realizando o pedido de autorização.
- Atendimento com observação indicada, mesmo sendo de baixo risco, a guia vai para a auditoria porque ela possuí uma observação, o que indica que deve ser analisada por alguém.
Módulo PTU-> Configurações-> Parametrizações do sistema-> Aba PTU On-line
1. Código da glosa por limite técnico
Código de glosa que será devolvido para a Unimed prestadora quando a negativa ocorrer por estouro de limitação técnica:
- 2014 - Padrão - Quant. Serv. Solic. acima da permitida.
- 2062 - Negado por ausência de informação técnica suficiente para análise da auditoria médica.
- 2064 - Ausência de justificativa técnica.
2. Confirmar aut. como lida as transações autorizadas (exceto consultas e internações)
Confirmar automaticamente como lida as transações autorizadas (Exceto consultas e internações):
- Ler automático para Beneficiários fora e para eventuais na operadora.
- Ler automático somente para Beneficiários fora.
- Ler automático somente para Eventuais na operadora.
- Não realizar leitura automática.
3. Confirmar automaticamente como lida as transações de Consultas eletivas autorizadas
Indica ao sistema para considerar como lida as transações de Consulta Eletiva liberada via PTU:
- Ler automático para Beneficiários fora e para Eventuais na operadora.
- Ler automático somente para Beneficiários fora.
- Ler automático somente para Eventuais na operadora.
- Não realizar leitura automática para Consultas Eletivas.
4. Indicador de erro no consumidor PTU online/WSD
Indicará o erro caso o Consumidor PTU tenha sua ação interrompida por mais de 1 minuto e 10 segundos. NÃO PREENCHER ESTE CAMPO. Quando ocorrer erro, este campo será marcado com valor 1.
5. Timer do Monitor PTU (em minutos)
Indica o tempo, intervalo de atualização automática do da tela com a listagem das guias em trânsito no WSD PTU. no Monitor PTU.
6. Como tratar o retorno de pedidos de autorização on-line?
Forma de tratamento dos retornos de transações de solicitações de autorizações para clientes eventuais:
- O retorno da Unimed origem não sofre nenhum tratamento.
- Guias que passaram por auditoria retornam para auditoria + internações sempre voltam para auditoria.
7. Onde criticar o cálculo de retorno para consultas em Intercâmbio?
- Na Autorização e também na Conta (PTU A500).
- Somente na conta médica (PTU A500).
- Somente na autorização (PTU online)
8. Permite que guias oriundas do intercâmbio possam ser alteradas?
Guias oriundas do PTU, por default, não podem sofrer alteração. No entanto, através deste parâmetro é possível alterar status dos procedimentos e da guia.
9. Solicitações de internações no PTU on-line
Qual o comportamento nas solicitações de internação? Libera de acordo com as regras contratuais ou sempre envia para auditoria médica:
- Envia sempre para auditoria médica.
- Libera acordo com as regras contratuais.
10. Tratamento do campo de alto custo no PTU-Online
Como devem ser tratadas as autorizações com os campos de "alto custo" e "nome do prestador de alto custo" preenchidos:
- Se uma das duas tags (indicação de alto custo ou nome do prestador) estiverem sinalizando alto custo, a transação vai para a auditoria.
- Vai para a auditoria somente se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1.
- Vai para a auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
- Não vai para a auditoria nunca.
- Nega direto.
- Nega baixo risco e vai para auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
- Consulta de dados de beneficiários
Módulo Guias-> Intercâmbio eletrônico Unimed-> Consulta de dados de beneficiários
Por meio dessa opção, além da possibilidade de consultar os dados do beneficiário eventual, no retorno da consulta dos dados cadastrais, o sistema atualiza automaticamente o cadastro do beneficiário dentro do cadastro da Unimed origem no módulo Estrutural.
Nessa consulta só retorna dados cadastrais para a elegibilidade do beneficiário, NÃO retorna informações de coberturas, carências, pagamentos, etc.
O único caso que retorna como não elegível é se o beneficiário estiver cancelado na Unimed origem.
- Número da transação: Número gerado automaticamente pelo sistema.
- Código da Unimed origem: Campo de preenchimento obrigatório. Deve ser informado o código da Unimed a qual beneficiário pertence.
- Dados do beneficiário: Deve ser preenchido com o código do beneficiário ou a data de nascimento e o primeiro nome (ou nome composto ex: José Carlos) e/ou último sobrenome, sendo obrigatório o envio de ao menos uma das informações (código ou um nome ao menos).
- Número da transação na origem: Retorna automaticamente o número da transação na resposta enviada pela Unimed origem.
- Botão solicita consulta de dados: Após o preenchimento dos dados do beneficiário, quando for salva a operação, esse botão será habilitado para o envio da consulta dos dados cadastrais do beneficiário.
- Atualiza status da transação: Utilizado para a atualizar o status da transação.
- Texto de retorno: Informações retornadas na consulta.
- Grid de retorno: Informações cadastrais retornadas na consulta: código do beneficiário, nome, data de nascimento, sexo, empresa, plano, acomodação, abrangência, local de pagamento, data de inclusão, data de exclusão, validade do cartão, via, rede e Id do plano.
- XML´s que transitaram: Informações em XML do arquivo de pedido de consulta e do arquivo de resposta da consulta.
- Consulta de dados de prestadores
Recurso para obter dados de prestador cooperado ou contratado, principalmente para utilizar na emissão de ordem de serviço.
- Número da transação: Número gerado automaticamente pelo sistema.
- Unimed: Código da Unimed onde prestador é cooperado ou contratado.
- Dados do prestador a consultar: Deve ser informado um dos dados para a pesquisa.
- Solicita consulta de dados: Depois de preencher os dados para a consulta, ao clicar nesse botão, será enviado o pedido de consulta para a Unimed indicada.
- Atualiza status da transação: Clicando no botão, é mostrado o arquivo de resposta do pedido.
- Número da transação na origem: Retorna automaticamente o número da transação na resposta enviada pela Unimed origem.
- XML recebido: XML com os dados do prestador retornados na consulta.
O monitoramento e operacionalização das transações é realizada pelo módulo MonitorPTU.
1. Transações NÃO LIDAS
Relação das transações que ainda não foram analisadas das abas cliente eventual (4) e cliente local (5) e estão listadas no grid da tela. O total de transações não lidas está indicado, no canto direito, nas abas 4 e 5 e, conforme vão sendo lidas, esses totais vão diminuindo.
Para confirmar a leitura individualmente, basta selecionar a transação e dar um duplo clique sobre a mesma, dessa forma ela será enviada para a tela de transações lidas (2), não aparecerá no grid e será descontada do total que aparece no canto direito das abas cliente eventual e cliente local.
Também é possível limpar da tela, de uma única vez, todas as transações que estejam com o status de “Liberada”, acessando, através do botão direito do mouse, a opção “Confirmar leitura de guias liberadas”.
2. Transações lidas
Relação das transações que tiveram a confirmação de leitura e saíram da tela de transações não lidas (1). Basta indicar o período entre duas datas, no rodapé da tela, selecionar a aba "Intercâmbio - Clientes eventual" (beneficiários de outras Unimeds que foram atendidos na Unimed local) e na aba "Intercâmbio – cliente local" (beneficiários da Unimed local que foram atendidos por outras Unimeds) e clicar no botão com ícone de raio:
4. Painel Gerencial
Painel com dados dos atendimentos de intercâmbio que transitaram pelo PTU online, tanto dos valores a receber (atendimentos prestados aos beneficiários de outras Unimeds) como dos valores a pagar (beneficiários locais atendidos por outras Unimeds).
- Filtros para a realização da pesquisa.
- Demonstrativo por estado e cidade.
- Resumo por caráter do atendimento (eletivos e urgentes).
- Resumo por natureza do atendimento (ambulatorial e internação).
- Resumo por Unimed contratante.
- Relação das guias resultantes da pesquisa.
- Visualização no mapa da quantidade de atendimentos e valor total por estado.
- Intercâmbio – cliente eventual
- Intercâmbio – cliente local
Em ambas as abas existem as mesmas funcionalidades.
1. Filtros que determinam quais as transações que serão mostradas no grid da tela.
Quando for feita a pesquisa utilizando algum filtro, para retornar no grid da tela todas as transações, basta clicar no botão 
, que irá limpar as opções selecionadas nos filtros.
2. Filtros para mostrar somente as transações com as especificações definidas nesses filtros.
3. Botão Atualizar
O sistema possuí um timer para atualização automática da tela com a listagem das novas guias que transitaram pelo PTU online. O tempo para atualizar a tela é o que está configurado no campo “Timer do Monitor PTU (em minutos) ” localizado na aba “PTU On-line” na tela de parametrizações do sistema no módulo PTU.
Esse botão, quando acionado, atualizará a tela imediatamente, não dependendo do tempo configurado no campo citado acima.
4. Repetir transação
Essa opção é habilitada somente para transação que estiver com o status de “Erro” e serve para enviar novamente a transação.
5. Considerar a transação como efetuada
Essa opção também é habilitada somente para a transação que estiver com o status de “Erro” e serve para definir a situação da transação como efetuada.
6. F5 – Acessar a guia
Teclando F5, tem-se acesso à guia selecionada no módulo Guias onde, através da aba “Repasse/C.Oper/PTU” e por meio do botão 
, é possível executar todas as operações do PTU online.
7. <Duplo clique> - Marcar como lida
Funcionalidade para ser utilizada nas abas “Intercâmbio – Cliente eventual” e “Intercâmbio – Cliente local” para retirar a guia da aba “Transações NÃO LIDAS” e passar para a aba “Transações lidas”. Basta selecionar a guia desejada e dar um duplo clique sobre a mesma.
8. Ctrl + I – Pedido de insistência
Atalho para fazer pedido de insistência para as transações que foram negadas pela Unimed origem do beneficiário. Só é permitido fazer 2 insistências por guia negada, e também é necessário incluir uma mensagem justificando a insistência.
9. Ctrl + A – Pedido de cancelamento
Atalho para cancelar um pedido de transação feito pelo PTU online. Para essa operação também é necessário incluir uma mensagem justificando o cancelamento.
10. Ctrl + S – Pedido de status
Atalho para solicitar o status da transação. O pedido de status somente será solicitado pela Unimed que está atendendo o beneficiário eventual (de outra Unimed), se a resposta do pedido de autorização está em auditoria e, passado um prazo, o beneficiário ou prestador venha cobrar da Unimed executora uma posição a respeito da guia que continua em auditoria. Assim, a Unimed executora utiliza a checagem de status para a Unimed origem do beneficiário autorizar ou negar o atendimento.
Unimed como solicitante da ordem de serviço
- Como fazer a guia?
O processo de emissão da guia é o normal, apenas com duas diferenças:
- Os campos de prestador de serviços e local de atendimento terão que ser preenchidos com o prestador que realizará o procedimento e que, consequentemente, pertença à rede da Unimed executora. Este prestador terá que ser cadastrado como corpo clínico da Unimed executora destino da ordem de serviços.
Não esquecer de configurar como “SIM” o campo “Executante no módulo guias? ” que fica na aba "3.Informações adicionais" no cadastro do prestador.
Além disso seu código deverá ser cadastrado exatamente com o mesmo código que está cadastrado na Unimed Executora. Essa informação do código é usada na transação eletrônica de envio da ordem de serviço e, na guia que o beneficiário levará, deverá constar o nome do prestador de serviços da outra Unimed.
Na tela de intercâmbio, deve-se preencher o nome da Unimed destino da transação e usar o botão correspondente ao processo de ordem de serviço.
Atenção