Críticas – Intercâmbio online
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Entendendo a crítica
Após transitar a solicitação da guia, no portal GIU é possível acompanhar se trafegou sem erros para outra Unimed.
Caso não tenha ocorrido no tráfego, o sistema mostrará qual erro ocorreu. Nessa situação, o erro é o pedido que foi negado sem glosa vinculada:
- Nesse caso, deve ser analisado se a guia é de orçamento de serviço e se está com status em auditoria. Orçamentos de serviço só podem ser autorizados ou negados com crítica vinculada.
- Verifique se a guia está com status negado sem crítica vinculada que justifique o motivo da negativa, ou deixe a guia em estudo.
Solução
A Unimed Origem deve verificar o motivo de estar retornado, pois a guia está em estudo e não envia o motivo dessa situação.
Caso você seja a Unimed Origem, verifique as configurações em: Parâmetros do PTU > aba Intercâmbio Online.
Entendendo a crítica
Existe alguns casos em que ocorrerá a solicitação de pedido de autorização e o intercâmbio da Unimed que a receberá estará off-line. Nesses casos, a Unimed Brasil verificará se a solicitação se trata de atendimento de baixo risco ou de urgência para fazer a liberação automática.
Quando isso acontece, a Unimed Brasil comunica essa transação pelo A1100 que é online. Caso tente responder a uma transação que já foi respondida pela UB terá o seguinte retorno:
Solução
- Nesses casos, será vinculado o número da transação da origem na guia que recebeu a solicitação com a inicial "999" que indica a UB.
- É gerada outra guia com a transação liberada pela Unimed Brasil, não havendo necessidade de enviar resposta de autorização ou outra interação na guia inicial.
- Valide na guia buscando pelo número de transação que recebeu ou no GIU, acompanhando as guias recebidas no intercâmbio.
Entendendo a crítica
Ao tentar transitar uma guia no intercâmbio, pode haver esse retorno de validação da UB:
Isso acontece quando a guia é ambulatorial e o tipo de atendimento está marcado como consulta, porém o(s) procedimento(s) solicitado(s) se trata de exame.
Solução
- Veja se o tipo de atendimento está indicado corretamente.
- Verifique o cadastro do(s) procedimento(s), se está como "Consulta" ou como "Exame".
- Caso tenha algum procedimento de exame solicitado, o tipo de atendimento da guia deve ser "exame" e não "consulta".
- O tipo de atendimento de consulta não é enviado ao prestador solicitante, como indica o tipo de atendimento "consulta" e a UB identifica que tem procedimento que não se trata de consulta, ela apresenta a crítica e indica que é obrigatório o preenchimento do prestador solicitante.
- Após realizar o ajuste do procedimento ou do tipo de atendimento, pode trafegar a guia novamente.
Entendendo a crítica
No momento em que envia a transação do pedido de autorização para uma guia complementar de internação com exames, a UB nega a transação. Será apresentado o erro "210 – Pedido de autorização negado":
Solução
- Segundo a regra da Unimed Brasil, para guias complementares de paciente internado, no qual o procedimento é de baixo risco, não é necessário fazer o pedido de uma nova autorização. Ou seja, quando a guia principal de internação está autorizada, caso tenha necessidade de realizar exames é feita a emissão da guia complementar de internação que ficará com o mesmo número de autorização da principal.
- No Manual do Intercâmbio Nacional, no item 6.13, tem a indicação de casos específicos em que se deve solicitar uma autorização do paciente já internado. Para demais casos, não há necessidade de realizar a solicitação.
Entendendo a crítica
No momento de transitar uma resposta de auditoria ao pedido recebido, pode ocorre a crítica: "O serviço declarado(bloco de serviços) na resposta, difere do serviço solicitado no pedido".
No pedido de autorização recebido, veio informação de um procedimento que foi posteriormente alterado e tentou enviar a resposta de auditoria onde o mesmo foi preenchido o procedimento no bloco de serviço diferente do que recebeu no pedido de autorização.
Solução
- Voltar o procedimento que recebeu inicialmente e enviar a resposta de auditoria.
Entendendo a crítica
No momento de transitar um pedido de autorização pode ocorrer a crítica: "Para procedimentos não precificados no Rol Unimed (cobertos e sem cobertura), os campos "valor" e "valorUnitarioServico" devem ser preenchidos com valor maior que 0 (zero)".
Essa crítica ocorre devido o cadastro do procedimento indicar que este pertence ao rol da Unimed Brasil com cobertura:
Verificando a tabela de Rol da Unimed Brasil, o procedimento indicado na autorização era sem cobertura:
Solução
- Acesse o cadastro do procedimento (módulo Contas > Cadastros > Código de procedimentos > Procedimentos médicos > aba "Regras de funcionamento", e indique no campo "Procedimento com cobertura(com valor) no ROL da Brasil?" como "Não".
Entendendo a crítica
No momento de realizar a resposta da requisição do intercambio, pode ser apresentado a seguinte crítica de validação: "Layout PTU de requisição inválido. O campo "descricaoServico" e mandatório para Codificações genéricas, para demais codificações, o campo não deverá ser preenchido".
Sendo assim, esta critica acontecerá sempre que o código do item indicar ser genérico.
Solução
- Dentro do cadastro de procedimento, taxa, material e medicamento, temos a configuração para indicar que aquele item trata-se de um item genérico. Desta forma, se o campo estiver preenchido com "Sim", será preenchido a descrição do serviço ao trafegar a guia.
- Módulo Contas > Cadastros > Código de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Regras de funcionamento > campo "É genérico".
- Módulo Contas > Cadastros > Taxas hospitalares > sessão Unimed > campo "É genérico?".
- Módulo Contas > Cadastros > Produtos (materiais, medicamentos, etc.) > aba Configurações de Faturamento > Sessão Intercâmbio > campo "É genérico?".
Entendendo a crítica
No momento da validação da guia recebida via intercâmbio, pode apresentar o erro: "4012 - Beneficiário inexistente ou inativo no CadBenef. Beneficiário inexistente no CadBenef". Isso acontece quando a guia é para atendimento ocupacional.
Solução
- Para envio correto da informação de atendimento ocupacional, conforme a Unimed Brasil solicita, deve ser informada a natureza da guia com a opção "1- Admissional", "2-Demissional", "3-Periódico", "4-Retorno ao trabalho", "5-Mudanças de função" ou "6-Promoção à saúde".
- Para esses casos deve ser emitida a guia como PCMSO. Para habilitar essa opção acesse o Módulo contas > configurações > configuração do sistema > aba 21-PCMSO - escolher a versão 2.0.
- Dentro do contrato do beneficiário, deverá ser informado que utiliza opção de guias ocupacionais. Para isso, acesse Módulo estrutural > Cadastros > Contratos > outras informações contratuais > aba "5-Faturas/Atendimento" > campo "Utiliza controle de PCMSO?", deverá ser indicado "Sim".
