• Parâmetros do sistema

Para a utilização do recurso, é necessário que seja configurado como “Sim” no campo “Controle automático de regulação médica” que fica no item "Regulação" da aba "Faturamento/Análise de Contas" no menu de parametrização do sistema. Este parâmetro estabelece controle automático de regulação médica separando contas médicas automaticamente para serem auditadas.

Para que as contas entrem automaticamente na rotina de regulação, é necessário que ela possua procedimento, e/ou taxa e/ou material/medicamento que, em seus cadastros, o campo “Regulação médica” esteja configurado com uma das opções “Sim...”.

• Diárias e taxas hospitalares

No cadastro de taxas hospitalares (módulo Contas > Cadastros > Taxas hospitalares), o campo “Envia pra regulação médica?” precisa constar como uma das opções “Sim...”

• Procedimentos médicos e odontológicos

No cadastro de procedimentos médicos e odontológicos (módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos e Procedimento odontológicos), o campo “Regulação médica?”  precisa constar com uma das opções “Sim...”.

• Cadastro de materiais e medicamentos

No cadastro de produtos  (módulo Contas > Cadastros > Produtos (Materiais, medicamentos, etc...), na aba “Auditoria / Regulação” o campo  “Regulação médica?” precisa constar com uma das opções “Sim...”.

• Tela de pesquisa da regulação de contas médica

Movimentação > Regulação de contas médicas

1. Filtros gerais;
2. Filtro de status da conta médica;
3. Filtro da situação de contas com gabarito.

• Tela com o resultado da pesquisa

Para realizar a auditoria da conta, basta selecioná-la e dar duplo clique para acessar a tela de digitação da conta.

1. Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
2. Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
3. Situação do gabarito da conta, conforme legenda (3) indicada no rodapé da tela.
4. A cor vermelha indica que houve glosas na conta e mostra o valor glosado.
5. Resumo do total das contas listadas na pesquisa.

Esta funcionalidade foi criada com o objetivo de dinamizar o trabalho da auditoria que analisará somente as contas que “fugirem do gabarito”.

1. Nome do gabarito
2. Natureza do atendimento
   
   • Independente
   • Ambulatorial
   • Internação
3. Regime de atendimento
   
   • Independente
   • Eletivo
   • Urgente
4. Acomodação
5. Observações
6. Faixa de valores totais permitidos – parâmetros do gabarito:
   
   • Valor total da conta médica (T)
   • Valor total de procedimentos (P)
   • Valor total de materiais e medicamentos (M)
   • Valor total de materiais (A)
   • Valor total de medicamentos (E)
   • Valor total de taxas (todos os tipos) (X)
   • Valor total de diárias (D)
   • Valor total de diárias de CTI (C)
   • Valor total de gases (G)
   • Valor total de taxas (tipo taxa no cadastro) (S)
   • Valor total de OPME (O)
7. Procedimento principal da conta – indicar o procedimento principal do gabarito.
   
   Procedimentos permitidos – indicar todos os procedimentos secundários que podem ser realizados com o principal. Precisa indicar quantidade, participação (se será o procedimento inteiro, somente o honorário ou custo operacional e etc), valor mínimo e valor máximo.
   
   
   
8. Taxas / Diárias permitidas
   
9. Materiais/Medicamentos/OPME
   
10. Princípio ativo de medicamentos – opção para indicar o princípio ativo do medicamento ao invés do medicamento específico.
    
11. Prestadores específicos
12. Congêneres específicas 
    
    

    Exemplo da aplicação da rotina de gabarito

    

Configuração do gabarito:

• Valor total da conta médica – se o valor total da conta ultrapassar o valor máximo definido, mesmo que todos os outros itens estejam dentro do padrão do gabarito, a conta será considerada como “fuga do gabarito”;
• Valor total de taxas (todos os tipos) – como não foi indicada nenhuma taxa na aba específica, na conta poderá ser cobrada qualquer taxa, desde que a soma de todas elas não ultrapasse o valor máximo configurado;
• Valor total de materiais e medicamentos – como foram indicados os mat/med específicos e com quantidades, para a conta ficar dentro do gabarito, só poderão ser cobrados os mat/med especificados até o limite de quantidade e valor máximo configurados, e o valor da soma total não pode superar o valor máximo definido neste item;
• Procedimentos permitidos – indicado somente o código 40201279. Fora o procedimento principal, se for cobrado qualquer outro procedimento, diferente do aqui indicado, a conta será considerada como fora do gabarito;
• Taxas e diárias permitidas – não foi indicada nenhuma. Poderá ser cobrado qualquer tipo de taxa desde de que a conta esteja dentro do padrão do gabarito, A soma de todas elas não pode ultrapassar o valor máximo configurado no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”;
• Mat/Med/OPME – foram especificados os mat/med com quantidades e valor máximo. Para que a conta não fuja do gabarito, só poderão ser cobrados os itens aqui especificados e dentro da  quantidade e valor máximo estipulados e, ainda, o valor total da soma de todos eles não pode ser maior que o valor máximo configurado no item “Valor total de materiais e medicamentos” na aba “Faixa de valores permitidos”

Na tela principal da conta médica, no ícone “Gabaritagem” é indicado o total de itens que “fugiram” do gabarito. 

Na tela “Gabaritagem” é indicado, item a item, o que está fora do gabarito e o motivo (indicado na coluna “Erro”):

1. Procedimento médico não permitido: Procedimento não está indicado na aba “Procedimentos permitidos”;
2. Produto não permitido: O produto não consta na aba Mat/Med/OPME;
3. Quantidade de produto acima do permitido: O produto consta na aba Mat/Med/OPME, mas está sendo cobrada uma quantidade maior do que a configurada para o produto;
4. Faixa de valores de taxa: Na configuração do gabarito não foi indicada nenhuma diária e taxa, mas o valor total cobrado na conta, referente a este item, é maior que o valor máximo definido no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”;
   
5. Faixa de valores de materiais e medicamentos: Indica que o valor total cobrado de materiais, medicamentos e OPME é superior ao valor máximo definido no item “Valor total de materiais e medicamentos”, na aba “Faixa de valores permitidos”;
6. Indica o gabarito aplicado na conta médica.

Tela de materiais e medicamentos discriminados, indicando os produtos que estão fora do padrão do gabarito (coluna do nome do produto em azul claro): 

Tela de procedimentos médicos: