Escrito por: H.S.
WebServiceTISS
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos
» Operacionalização
» Referências
» Notas de Rodapé
O que é?
- O TISS¹ é um padrão de comunicação entre operadoras de plano de saúde e seus prestadores. O padrão estabelecido pela ANS² facilita essa comunicação, porque descreve tudo o que é necessário para todos os processos eletrônicos que envolvem os dois lados. Além de descrever tudo o que é necessário, simplifica a usabilidade dos sistemas envolvidos, pois do lado da Operadora, com o padrão, os dados que enviados pelos prestadores necessariamente terão a mesma estrutura. Do lado do prestador também facilitará, visto que toda comunicação com qualquer operadora seguirá a mesma lógica.
O Webservice TISS foi descrito integralmente pela ANS e tudo que o desenvolvedor de sistemas necessita para a escrita dos programas está disponível para download diretamente no site da Agência. A única interação necessária entre prestador e Operadora ocorre no momento dos testes de transmissão e recebimento dos XML´s4.
Webservice TISS da Solus: A Solus fornece para seus clientes a implantação do webservice em servidor determinado pela Operadora, conforme os requisitos do manual de instalação. Este servidor obrigatoriamente deve estar visível externamente, para que os prestadores possam acessar as URL´s (Endpoint³) correspondentes, do acesso ao Webservice.
Quando cadastrar/usar?
- Quando a Operadora possuir demanda com os prestadores de liberação de autorizações por serviços próprios ou desta
- O sistema mediará a comunicação entre a Operadora e o prestador, permitindo que as transações possam ser emitidas, avaliadas e retornadas.
- Fornecer autorização eletrônica on-line para pacientes/beneficiários que precisam de atendimento, permitindo ao prestador fazer a solicitação de procedimentos e demais informações, que é descrito pela ANS, por meio eletrônico, sem necessidade de deslocamento do beneficiário até a operadora para, ligações ou liberação via Web Prestador. Porém, vale ressaltar que é necessário configurar o link de operação da TISS da operadora no sistema próprio do prestador.
Módulo Guias> Configurações > Parametrizações do sistema.
Negar a guia inteira vinda do WebService quando um único item tiver negativa?: (Sim/Não). Caso SIM, a guia assumirá o status de Negada, se um único item tenha negativa. Atualmente, apenas o item fica negado e a guia permanece liberada.
Emissão de pedidos de exames via Webservice TISS: Indica como o sistema deve se comportar quando o XML de pedido de autorização vier sem a tag de executante. A guia gerada poderá ser um pedido de exame ou poderá ser uma guia para o prestador de origem do XML. Opções:
1-A guia originada de um xml sem a tag de executante será um pedido de exame (SEM executante e SEM local de atendimento);
2-A guia originada de um xml sem a tag de executante será emitida em nome do prestador de origem do XML.
Faz autenticação das solicitações do Tiss por login e senha?: (Sim/Não). Indica se para os prestadores da operadora será feita a autenticação de login e senha nas solicitações Web Service (Somente para as versões 30303 em diante).
Solicitante da guia oriunda do Web Service Tiss: Informa qual solicitante no XML será inserido na guia. Opções:
- Contratado Solicitante;
- Profissional Solicitante.
Módulo Contas> Configurações > Parametrizações do sistema.
Classificação do Lote de Recurso de glosa na WEB: Indica qual a classificação que será atribuída automaticamente aos lotes de Recursos de glosa feito na WEB ou no Web Service.
Obs: Caso a classificação esteja marcada para fechamento automático, o sistema já irá fechar esses lotes sem nenhuma classificação.
Fluxo de transações do Webservice TISS
- O Processo se inicia basicamente com a chegada do paciente ao local de atendimento do prestador. O prestador, através de seu sistema, solicitará à Operadora a autorização para atender seu cliente. Essa autorização se dá através da transação “solicitacaoProcedimento”, localizada na URL correspondente, previamente fornecida pela Operadora ao prestador (Endpoint). Executando essa transação, o prestador já receberá imediatamente em seu próprio sistema a elegibilidade, autorização, cancelamento ou informação de auditoria médica enviada pela Operadora;
- Em caso de desistência do cliente ou ocorrência de alguma situação inesperada, antes do atendimento do cliente, o Prestador poderá cancelar a autorização obtida através da transação “cancelaGuia”, pelo mesmo Endpoint (link de endereço de comunicação entre os processos);
- Adicionalmente, a Operadora fornece ainda ao Prestador uma outra transação chamada “solicitaStatusTransacao”, que permite que Prestador recupere, a qualquer momento, o status de determinado pedido de autorização.
- Finalmente, uma outra transação fornecida pela Operadora se chama “verificaElegibilidade”. Essa transação exibe ao prestador de serviços o status de determinado cliente com relação ao seu contrato com a Operadora de planos de saúde.
- No final do período de faturamento, o prestador de serviços poderá enviar sua produção para cobrança, através da transação “loteGuias" em URL previamente informada pela Operadora ao prestador.
Prestador solicita autorização de procedimento pelo sistema próprio.
Na tela do módulo Guias, na aba Relação de guias, clicando no botão Pesquisar e acessando a aba Conteúdo da guia, temos:
Pela representação do ícone 
no início, antes na numeração da guia, indica-se que a guia foi recebida pelo sistema próprio do prestador.
Clicando na guia recebida, na aba "Conteúdo da guia", na aba lateral "Repasse /C.Oper./PTU", temos o recebimento da guia do WebService TISS. Clicando no botão "Webservice TISS", temos as informações que foram geradas pelo prestador e o retorno, caso tenha sido negada ou autorizada.
Na Tela de recebimento do XML, solicitação do prestador, na aba XML's enviados e recebidos, é possível verificar as datas e as transações ocorridas, bem como o XML das transações.
- Guia: Número de guia da operadora;
- Número da autorização da origem: Número da transação, o código de transação que trafegou entre Prestador e Operadora;
- Beneficiário: Código e Nome do beneficiário pertencentes à guia;
- Contrato/Plano: Código do contrato do beneficiário e plano pertencentes à guia.
- Os botões laterais não são utilizados por este processo.
Resposta da operadora:
Nesta tela, tem-se acesso aos xml's que transitaram entre operadoras como pedido de autorização, resposta do pedido, resposta de auditoria, consulta de status, pedido de insistência, pedido de cancelamento, etc. São as transações que estão no manual do WebServiceTISS.
Notas de Rodapé
TISS¹ - Troca de informação de Saúde Suplementar.
ANS² - Agencia Nacional de Saúde Suplementar.
Endpoint³ - Ponto de conexão entre serviços (via rede).
XML4 - Sigla significa “eXtensible Markup Language” em inglês. É um formato de arquivo universal, usado para criar documentos com dados organizados, troca de informação entre prestador e Operadora.
Atenção