É um processo que avalia se os serviços, procedimentos, itens e atendimentos realizados nas instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias;
Quando ocorre?
Uma guia precisa ser auditada por: retorno/reincidência, estouro de limitação contratual, estouro de limitação técnica, beneficiário em carência contratual, etc.
Um item precisa ser auditado: quando o item está no fluxo de auditoria por ser alta complexidade, por ter DUT, racionalização. etc;
Painel
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#AB0047
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Funcionalidade
Utilizada para auditoria pré, onde é realizada uma avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização, ou seja, uma auditoria prévia executada quando ocorre a solicitação de autorização do atendimento.
Âncora
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Operacionalização
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Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos
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Expandir
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Parâmetros
Para fazer as parametrizações de auditoria, basta acessar o módulo Auditoria > Configurações > Parametrizações do sistema:
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Na sequência:
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Alterar o Status da guia automaticamente quando os itens forem liberados ou negados: Indica se o sistema deverá alterar o status da guia automaticamente quando todos os procedimentos, diárias, taxas e mat./med. forem liberado(s) ou negado(s), ou se o status da guia será alterado de forma manual.
Alterar o operador Auditor da guia automaticamente quando a guia for liberada ou negada: Indica se o sistema deverá alterar o operador Auditor da guia quando o status da mesma for alterada para Negada ou Liberada.
Atribuir o auditor automático no processo ao acessar a guia?: Essa opção indica se, ao entrar na guia, o sistema habilita o operador como o auditor responsável na etapa do processo de auditoria AUTOMATICAMENTE.
Exibe as autorizações que possuem mensagens: Exibe as autorizações que possuem mensagens da aba "Mensagem" para Web prestador e também as mensagens de Intercâmbio.
Fechar automaticamente a tela de Negativa / Liberação após negar ou liberar: Indica se o sistema fechará a tela automaticamente ou se a manterá aberta para que o operador possa realizar mais de uma auditoria no mesmo momento;
Filtro padrão ao abrir a tela de auditoria: Determina o filtro padrão de pesquisa das guias que estará marcado ao abrir a tela de auditoria.
Itens selecionados na liberação do atendimento: Indica se, ao abrir a tela de negativa/liberação, os itens já devem vir flagados (marcados) ou não;
Local onde será armazenado as observações referente a tela de negativa/liberação: Indicar onde vai ficar registrada a negativa do item, se será apenas na observação ou no laudo de auditoria;
Mostra preexistência do usuário da auditoria: Define se traz a tela de preexistências do beneficiário em questão ou não;
Não utilizar o flag "Natureza dos beneficiários dos contratos" na identificação dos usuários locais (Específico Unimed): Configurando como SIM, o sistema ignora a informação de "Expostos não beneficiários" do contrato e trata ele como beneficiário local considerando o código da carteirinha;
Obriga o preenchimento do motivo de liberação: Indica se o sistema deverá validar o motivo ao liberar o procedimento.
Opção a ser acessada no botão “Histórico de Consulta”: É possível escolher entre:
Exibir o histórico de consultas do sistema Consultório – Para quem trabalha com ambulatório próprio e deseja visualizar somente o histórico de consultas realizadas nele.
Exibir o histórico de Autorizações de guias emitidas - Opção para visualizar o histórico das guias emitidas pelos beneficiários;
Permanecer minimizado/maximizado os filtros ao trocar de aba: Indica se, ao abrir a tela principal da auditoria, os filtros ficarão ou não minimizados;
Permite remover o Responsável/Auditor indicado na guia na tela de auditoria: Permite ao operador deixar o campo Auditor/Responsável em branco, selecionando o conteúdo e pressionando a tecla delete.
Quantidade de guias a serem listadas: Permite que o operador defina a quantidade máxima de guias que serão listadas na tela após a pesquisa.
Timer do Auditoria (em minutos): Define o tempo que a tela de auditoria de guias deverá atualizar automaticamente.
Utilizar atualização automática da tela de guias em auditoria? Indica se a grid das guias em auditoria será atualizada automaticamente.
Visualizar a impressão da auditoria do procedimento negado: Opção para visualizar a impressão com a negativa do procedimento pela auditoria.
Configurações da tela:
Ao entrar na guia, colocá-la em modo de edição. (Apenas médico auditor): Indica se, ao acessar a guia, a mesma já fica em modo de edição;
Apresentar alerta de novas guias a serem auditadas? Define se o alerta de novas guias a serem auditadas será sempre apresentado quando as guias forem encaminhadas para auditoria.
Como deve ser o tempo das guias em auditoria?: Segue as opções disponíveis:
Dias corridos: Se inicia em 0 e passa para 1 após o primeiro dia;
Dias corridos, contabilizando o primeiro dia: Se inicia em 1, já contabilizando o primeiro dia em auditoria;
Apenas dias úteis: Se inicia em 1, contabilizando somente os dias úteis;
Apenas dias úteis, sem considerar horas: Se inicia em 1, contabilizando somente os dias úteis e não considerando as horas
Preencher "Auditor de revisão" com o próprio auditor na tela de negativa/liberação: Indica se o campo de auditor de revisão é ou não preenchido de forma automática;
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Enviar baixo risco pra a auditoria em guia local: Determina se as guias locais com procedimentos de baixo risco serão encaminhadas para auditoria ou não;
Exibe alerta de indicação que a guia é complementar/prorrogação: Informa, ao abrir a guia, se a mesma é uma guia complementar e o número da principal;
Permitir finalizar o proc. de audit. de guias faturadas/pedido de exame (itens confirmados): Parametrização que indica se, após faturar a guia, é possível ou não alterar o fluxo de auditoria ao qual pertence;
Sobrepor o processo padrão para o processo vinculado com o procedimento: Irá sobrepor o processo padrão em caso de críticas do sistema (estouro de limite, beneficiário. em carência, regime de atendimento inválido), sendo assim, caso a guia possua um processo padrão vinculado e o procedimento tenha um processo relacionado, este será utilizado, caso contrário, será o processo padrão configurado.
Processo padrão para guias de beneficiários locais enviadas para auditoria sem processo: Indica qual processo de auditoria deverá ser vinculado às guias de beneficiários locais que foram enviadas para auditoria sem processo vinculado.
Processo padrão para guias de usuários eventuais enviadas para auditoria sem processo: Indica qual processo de auditoria deverá ser vinculado às guias de usuários eventuais que foram enviadas para auditoria sem processo vinculado.
Processo de insistência:
Insistência na web prestador: indica qual ação o sistema deve executar quando se realiza uma insistência pela web prestador,
Envia a guia para auditoria;
Envia a guia para auditoria somente para beneficiário local;
Realiza a insistência automaticamente, sem necessidade de auditoria;
Número de insistência liberada em uma guia: Quantidade de insistências que o prestador poderá fazer para cada guia negada no intercâmbio online das Unimeds.
Prazo em dias de intervalo de insistências: Prazo em dias para fazer a insistência.
Prazo máximo em dias para insistência: Prazo máximo, em dias, para fazer insistência.
Processo de auditoria a ser incluso na guia ao realizar insistência: Indica em qual processo de auditoria será iniciado quando for realizado o processo de insistência na guia.
Processo de auditoria a ser incluso na guia negada ao enviar para auditoria: Indica qual o processo de auditoria que será iniciado na guia quando ela constar negada e, via módulo, for enviada para auditoria.
Processos de auditoria X Críticas da guia: Determinar em qual processo de auditoria deve ser enquadrada a guia, de acordo com a crítica ocorrida na mesma.
A seguir, detalhamos as permissões disponíveis para a tela de Auditoria de Guias e suas funcionalidades:
ALTERAR DADOS DA GUIA NA TELA DE AUDITORIA - Permite ao usuário alterar o campo "Eletiva / Urgente" pela tela de auditoria da guia, somente caso a mesma esteja sob o status de Auditoria.
ALTERAR GUIAS QUE JÁ FORAM AUDITADAS - Permite que altere as guias que já foram auditadas num primeiro momento;
ATRIBUIR PROCESSO DE AUDITORIA A GUIAS COM PROCESSO VINCULADO - Permite ao usuário atribuir um processo de auditoria numa guia que já possui um processo previamente vinculado;
ATRIBUIR PROCESSO DE AUDITORIA A GUIAS SEM PROCESSO - Possibilita ao usuário atribuir um processo de auditoria numa guia que ainda não possui nenhum processo previamente vinculado;
AUDITAR GUIAS - Permissão para conseguir auditar uma guia;
AUDITORIA - FILTRA OPERADOR POR CONTRATO - Essa opção bloqueia, no módulo, o processo quando o beneficiário está no mesmo contrato da empresa do auditor. Existem algumas operadoras, contratos de custo operacional, onde a empresa acessa o módulo auditoria e faz essa análise. Essa opção permite que eles apenas olhem o que foi solicitado e não alterem o status dessa guia/item;
AUDITORIA - NAO ALTERA O STATUS DA GUIA - Essa opção desabilita os botões de status da guia, impossibilitando o auditor de alterá-los, sendo possível apenas auditar o item;
BLOQUEAR AUDITOR NA LIBERAÇÃO/NEGAÇÃO DE AUDITORIA - Esse direito bloqueia o usuário de alterar o campo de nome do auditor do item;
BLOQUEAR MEDICO AUDITOR NO FILTRO DA TELA DE PESQUISA - A opção bloqueia o filtro do médico auditor na tela de pesquisa de guias, não permitindo que o operador utilize o filtro;
FINALIZAR AUDITORIA DE OPME - Essa opção permite ao usuário marcar o check "Auditoria finalizada", ou seja, finalizar a auditoria da OPME na tela "Auditoria de OPME", caso este check não esteja marcado;
ALTERAR AUDITORIA DE OPME -Essa opção permite ao usuário desmarcar o check "Auditoria finalizada", ou seja, alterar a finalização da auditoria da OPME na tela "Auditoria de OPME", caso este check já esteja marcado;
NÃO PODE EDITAR OBSERVACAO MENSAGEM AUDITORIA GUIA DE OUTRO OPERADOR - Opção utilizada para não permitir a alteração de uma observação de auditoria feita por outro operador;
NÃO PODE EXCLUIR OBSERVAÇÕES LAUDO AUDITORIA DE OUTRO OPERADOR - Não permite excluir um laudo de auditoria feito por outro operador;
PERMITE EXCLUIR OBSERVAÇÕES LAUDO AUDITORIA - Permissão para conseguir excluir o laudo de auditoria de qualquer guia;
PERMITE SUBSTITUIR O PROCESSO DE AUDITORIA DA GUIA - Ao escolher a opção "Atribuir processo manualmente" para escolher um processo para a guia, esse direito permitirá ao usuário marcar o check "Apagar/Remover o processo já existente na guia", excluindo, então, o processo já existente na guia;
PODE EDITAR OBSERVACAO MENSAGEM AUDITORIA GUIA - Permissão para alterar alguma mensagem deixada pelo auditor na auditoria;
VISUALIZAR OS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS - Permite utilizar a opção do botão direito > Informações do beneficiário > Resultados dos exames laboratoriais;
PODE ACESSAR HISTORICO CLÍNICO - Permite utilizar a opção do botão direito > Informações do beneficiário > Histórico - Consultas.
Para acessar a opção de "Auditoria de guias", basta acessar no módulo Auditoria > Auditoria de guias:
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Relação de guias - Tela principal
Essa tela vai trazer todas as guias que estão em auditoria, e também opções de busca para encontrar e auditar uma guia.
1- Padrões de filtros: Opção criada para salvar um filtro padrão a ser utilizado. Exemplo: posso colocar por um regime de atendimento, uma natureza do atendimento específica, uma etapa e deixar salvo, pois esses mesmo parâmetros poderão ser utilizados depois sem precisar que eu altere novamente.
2- Checkbox com as opções de filtros:
Exibir guias sob auditoria na origem: Lista as guias que trafegaram para Unimed do beneficiário e estão no aguardo da liberação (guias amarelas) - Opção utilizada por Unimeds;
Exibir guias aguardando autorização: São as guias que ainda não trafegaram para Unimed por algum erro ou guias de beneficiário em custo operacional, ou seja, necessitam a liberação da empresa;
Exibir guias aguardando autorização da empresa: guias de beneficiário em custo operacional, ou seja, necessitam a liberação da empresa;
Exibir guias apenas do responsável: Esse campo apenas é habilitado quando o auditor seleciona o nome dele no filtro "Auditor". Nesse momento, as guias que foram direcionadas ao nome dele serão listadas;
Exibir guias com mensagens não lidas: Traz apenas as guias que constam como mensagens enviadas pelo prestador e que ainda não foram lidas pela operadora;
Exibir guias com status de prioridade: Lista as guias que foram marcadas como prioridade;
Exibir somente guias com OPME: Lista apenas guias que tem OPME e que estão sob auditoria;
Exibir somente retornos de intercâmbio: Lista apenas as guias que retornaram do intercâmbio -Opção utilizada por Unimeds;
Exibir guias com demanda judicial: Lista apenas as guias que tem o checkbox de demanda judicial marcada;
Exibir guias com insistência da origem: Lista as guias que tem insistência dos beneficiários locais em intercâmbio -Opção utilizada por Unimeds;
Exibir guias com data de internação preenchida: Lista as guias de internação que tem data de internação preenchida e que estão em auditoria.
3- Filtros:
Status: Formas de busca das guias conforme status da mesma, sendo essas opções disponíveis:
Guias sob auditoria / Aguardando;
Guias sob auditoria;
Pesquisa por NÚMERO DE GUIA;
Pesquisa por NÚMERO EXATO DE GUIA;
Pesquisa pelo nome do BENEFICIÁRIO;
Guias cortesia;
Código antigo da guia;
Data de emissão da guia sob auditoria;
Data de emissão da guia sob auditoria/Aguardando autorização;
Guias com setor de OPME;
Guias sob auditoria (dentro do prazo de validade);
Guias sob auditoria (validade vencida);
Sob auditoria na Unimed origem;
Guias Web Service TISS;
Guias que voltaram do intercâmbio para a auditoria;
Pesquisa por CÓDIGO do BENEFICIÁRIO;
Pesquisa por CÓDIGO do CONTRATO;
Data de emissão de guias Liberadas (Intercâmbio);
Data de emissão de guias negadas na origem (Intercâmbio);
Listar por data de internação;
Guias parcialmente liberadas;
Guias sob auditoria ou parcial (liberada com item em auditoria);
Auditor: Listar pelo nome do auditor responsável; Congênere: Listar por congêneres específicas dos contratos; Processo de auditoria: Listar por um fluxo de auditoria específico; Cotação: Listar apenas as guias que estão em auditoria e que tiveram cotação respondida; Prestador principal: Selecionar um prestador e listar apenas as guias com relacionadas a ele; Nível de auditoria: Selecionar apenas as guias que estão em auditoria com um nível de auditoria específico; Tipo de auditoria: Listar as guias pelo tipo de informação do campo "Call Center" presente na guia:
Auditoria Médica;
Análise Administrativa.
Classificação: Busca pelo tipo de classificação da guia; Etapa: Busca pela etapa do fluxo de auditoria; Anexo: Lista as guias com as opções de:
Guias com anexo sem visualização;
Guias com anexo do prestador sem visualização;
Guias com anexo já visualizado.
Local de atendimento: Busca as guias em auditoria por um determinado local de atendimento; Especialidade: Lista as guias conforme especialidade do solicitante; Regime: Lista as guias em auditoria pelo regime de atendimento, sendo eletivas e urgentes; Local de emissão: Busca as guias em auditoria por um determinado local de emissão da guia; Parecer: Lista pelo parecer do fluxo de auditoria; Tipo de taxa: Lista as guias pelo tipo de taxas que estão na guia; Procedimento: Lista as guias por tipos de procedimento/código de procedimento que estão na guia; Natureza: Lista as guias pelo tipo de natureza da guia, sendo as opções:
Guias ambulatoriais;
Guias de internação;
Guias de medicina ocupacional.
Executante: Busca as guias em auditoria por um determinado local de atendimento; Solicitante: Busca as guias em auditoria por um determinado médico solicitante; Status gerencial: Busca as guias conforme status gerencial definido; Status da etapa: Quando indicado que vai listar por uma etapa, você pode dizer o status no qual aquela etapa está;
3-Impressão: Após filtrar guias conforme necessidade, esse campo possibilita imprimir a relação das guias listadas ou gerar a lista em CSV.
Essa tela principal mostra resumidamente as informações da guia:
1 - Guia: Número da guia que será auditada;
2 - Emissão: Data e horário de emissão da guia;
3 - "!": Indica prazo que a guia está em auditoria, conforme legenda:
Image Modified- Em auditoria há 1 dia;
Image Modified- Em auditoria há 2 dias;
Image Modified- Em auditoria há 3 dias;
Image Modified- Em auditoria há 4 dias;
Image Modified- Em auditoria há 5 dias;
Image Modified- Estouro do prazo;
4 - Dias em Auditoria: Quantidade de dias que a guia está sob auditoria;
5 - Código do beneficiário: Código do cartão do beneficiário;
6- Beneficiário: Nome do beneficiário;
7 - Eletiva/ Urgência: Indica se a guia em questão é eletiva ou urgente;
8 - Prazo para análise: Mostra a data final para análise do item. Este campo busca primeiro o prazo conforme o cadastro do fluxo de auditoria. Quando esse campo não estiver preenchido, ele verifica o cadastro do procedimento;
9- Natureza da guia: Mostra a natureza da guia em questão;
10- Classificação da guia: Caso a guia tenha alguma classificação, ele a traz;
11- Procedimento realizado: Quando você indica, ao gerar a guia, que o procedimento já foi realizado, esse campo vem como "Sim";
12- Situação da guia: Traz o status da guia;
13 - Emissão da etapa: Traz a data e horário que a etapa do fluxo foi alterada;
14 - Etapa: Informa em qual etapa do fluxo de auditoria a guia está;
15 - Processo Jurídico: Traz o processo jurídico ao qual a guia está vinculada;
16 - Status gerencial: Traz o status gerencial da guia, quando atribuído;
17 - Nível Auditoria: Traz o nível de auditoria, a etapa à qual está vinculada;
18 - Prestador: Nome do prestador executante da guia;
19 - Auditor / Responsável pela guia: Nome do auditor que está responsável pela auditoria, quando houver;
20 - Guia principal: Indica à qual guia principal aquele atendimento se referencia, caso seja guia complementar;: Nome do prestador executante da guia;
19 - Auditor / Responsável pela guia: Nome do auditor que está responsável pela auditoria, quando houver;
20 - Guia principal: Indica à qual guia principal aquele atendimento se referencia, caso seja guia complementar;
Informações
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Posição da coluna na grid
A posição da coluna na grid pode ser alterada e fica gravada por usuário, portanto a posição de uma coluna para um operador pode ser diferente de outro, Para alterar, basta arrastar de coluna para outra.
Exemplo:
Posição coluna: "Dias em Aud.":
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Posição coluna: "Dias em Aud." após ser movimentada para esquerda:
Faz a impressão dos itens negados e todos os motivos.
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Imprimir relatório clinicoclínico
Traz uma tela onde o auditor pode incluir alguma conclusão da auditoria médica para o médico solicitante.
Image Modified
Image Modified
Ícone
Descrição
Operação
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Limpar os filtros da tela
Opção utilizada na tela das relações de guia onde é possível buscar sem as opções de filtro.
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Sair
Sair da tela.
Ao entrar na guia, temos a listagem de todas as informações quanto ao beneficiário e quanto ao atendimento em si:
Image RemovedImage Added
As setas (Image Added) permitem Retroceder para guia anterior ou Avançar próxima guia.
Guia: Todos todos os dados do beneficiário, plano, contrato e dados do solicitante/executante do atendimento;.
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Abaixo segue a explicação de cada item:
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2- Diretrizes de liberação
Essa tela já traz as informações que são necessárias para a auditoria (dut, racionalização, etc.). Quando existir algum anexo no cadastro do procedimento, ele virá neste campo também.
Essa tela traz as informações de dut/racionalização e orientações vinculadas ao cadastro do procedimento, manualCadastro de Procedimentos Médicos.
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4- Auditoria do procedimento
Tela utilizada para alterar quantidade e/ou procedimentos a serem liberados;.
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Auditor médico: Nome do auditor que vai fazer esta alteração;
Motivo de auditoria: Especificar o motivo de liberação/negativa;
Solicitado: Informa o procedimento e a quantidade que foi solicitada no pedido médico;
Autorizado: Traz a opção de alterar o código/quantidade do que foi solicitada;
Técnica a utilizar: Indica qual a técnica do procedimento será utilizado (Convencional/Vídeo)
Demais alterações / Equipe médica: Traz a opção de já indicar na guia quem serão os anestesistas e auxiliares do procedimento, juntamente com cálculo para pagamento;.
Essa é a tela onde, de fato, a auditoria do item acontece. O auditor libera ou nega os itens solicitados:
Itens da guia: Traz todos os itens, independente de estarem ou não em auditoria, podendo ser procedimento, taxa, mat/med e/ou Opme;
Auditor: Nome de quem está auditando a guia;
Motivo: Traz o motivo da liberação que foi cadastrada conforme documentaçãoJustificativa de Guias;
Beneficiário: Traz o código e nome do beneficiário da guia;
Processo Jurídico: Possível vincular um processo jurídico ao atendimento;
Auditor de Revisão: Campo para indicar o nome do auditor de revisão, ou seja, uma segunda opinião;
Data de Auditoria: Data que a guia foi auditada (este campo é preenchido automaticamente);
Data de adesão: Data de adesão do contrato;
Tempo de plano: Indica o tempo em que o beneficiário está no plano com a operadora;
Observações: Disponibiliza as observações que estão na guia. Essas são as informações que saem na impressão;
Críticas da guia: Traz as informações/motivos que fizeram a guia ficar sob auditoria;
Mais códigos de motivos de glosas do PTU: Possível selecionar um ou mais códigos de crítica a nível PTU e inseri-los na guia, assim ela constará na aba "Críticas" da guia (utilizado apenas em casos de Unimed);
Processo de auditoria: Traz o processo de auditoria à qual a guia está vinculada, sendo possível passar as etapas e pareceres;
Liberar: Opção utilizada para liberar os itens, inclusive sendo possível selecionar todos os que deseja liberar de uma vez só;
Negar: Possível selecionar todos os itens que deseja negar de uma vez só;
Enviar guia para setor de OPME: Altera o status da guia e envia a mesma para status OPME (guia roxa);
Traz uma tela com as autorizações do beneficiário;
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7- Responder Auditoria das Unimeds
Esta opção abre a aba de intercâmbio para trafegar a resposta da auditoria para outra Unimed;
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8- Procedimentos médicos
Detalhes dos procedimentos solicitados:
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Código: Código do procedimento solicitado;
Procedimento: Descrição do procedimento solicitado;
Qtde: Quantidade que foi liberada (esta opção pode ser diferente do que foi solicitado);
Qtde sol.: Quantidade solicitada pelo médico;
Tabela: Valor de tabela indicado no procedimento. Esse valor só é preenchido quando a guia tem prestador, podendo variar de executante para executante, conforme valor negociado;
Contraste: Indica se o procedimento em questão utiliza ou não contraste;
Co-partic.: Campo que indica o valor aproximado da coparticipação do cliente naquele atendimento;
Co-partic. prestador: Indica o valor que o cliente precisa pagar direto ao prestador quando o contrato do beneficiário prevê esse tipo de pagamento;
Técnica: Indica se o procedimento é de técnica convencional ou por vídeo;
Processo Jurídico: Indica se o procedimento provém de um processo jurídico;
Pacote PTU: Indica se o procedimento faz parte de um pacote ou não, quando vier sinalizado com idPacote = S no XML de Intercâmbio (utilizado apenas em casos de Unimed);
Nível de Auditoria: Mostra qual o nível de auditoria exigido do procedimento, indicado no cadastro deste.
Descrição específica (PTU): Nome da taxa/diária que vai trafegar no intercâmbio. Nos casos de códigos genéricos, esse campo é obrigatório (utilizado apenas em casos de Unimed);
Qtde sol.: Quantidade solicitada pelo médico;
Qtd. autorizada: Quantidade da taxa/diária liberada. Essa opção pode ser diferente caso o auditor altere a quantidade liberada;
Valor Total (R$): Valor indicado na tabela/código na taxa/diária. Esse valor só é preenchido quando a guia tem prestador, podendo variar de executante para executante, conforme valor negociado;
Coparticipação: Campo que indica o valor aproximado da coparticipação do cliente naquele atendimento;
Co-partic. prestador: Indica o valor que o cliente precisa pagar direto ao prestador quando o contrato do beneficiário prevê esse tipo de pagamento;
Processo Jurídico: Indica se a taxa/diária provém de um processo jurídico;
Pacote PTU: Indica se a taxa/diária faz parte de um pacote ou não, quando vier sinalizado com idPacote = S no XML de Intercâmbio (utilizado apenas em casos de Unimed).
Observação do pacote: Traz a observação que estiver no cadastro do pacote;
Procedimento do Pacote: Mostra o procedimento que está vinculado ao pacote (quando houver);
Procedimento referência do pacote: Mostra o procedimento referente ao pacote, ou seja, quando esse código for lançado na guia, o pacote já é inserido (quando houver);
Taxas do pacote: Informa a taxa que está vinculada ao pacote (quando houver);
Mat/Med do pacote: Disponibiliza os mat/med que estão vinculados ao pacote (quando houver);
OPME do pacote: Mostra os mat/med OPME que estão vinculados ao pacote (quando houver);
Código: Código do pacote solicitado;
Pacote: Descrição do pacote solicitado;
Qtde sol.: Quantidade solicitado pelo médico;
Qtd. autorizada: Quantidade do procedimento liberado (pode ser diferente caso o auditor altere a quantidade liberada);
Valor (R$): Valor do pacote acordado com o prestador;
Copart/Custo (R$): Valor da coparticipação do beneficiário para este pacote.
Código: Código do material/medicamento solicitado;
Material/Medicamento: Descrição do material/medicamento solicitado;
Qtde: Quantidade do material/medicamento liberado (essa opção pode ser diferente caso o auditor altere a quantidade liberada);
Qtde Solic.: Quantidade solicitada pelo médico;
Fornecido: Indica quem fornece o item:
Não, fornecido pelo prestador: indica que o pagamento e o fornecimento do item serão realizados pelo executante/local de atendimento da guia;
Sim, fornecido pelo estoque da operadora: itens fornecidos pelo estoque da operadora.
Status da requisição: Indica se o item foi consolidado ou devolvido (a opção apenas é preenchida quando se tratar de item fornecido pela operadora);
Qtde consolidado: Indica a quantidade de item consolidado pela operadora;
Qtde devolvido: Quantidade de item devolvido pelo estoque;
Cálculo: Forma de cálculo do item podendo ser:
Automático: o valor apresentado é o que está negociado em tabela para o item conforme prestador;
Manual: quando você indica o valor de forma manual;
Vlr. Un. tabela: Indica o valor unitário de tabela;
Vl. Tot. soli: Indica o valor total solicitado, conforme a quantidade;
Vlr. Uni. Aut: Indica o valor unitário do item liberado;
Vlr. Tot. Aut: Indica o valor total do item liberado, conforme quantidade;
Total Co-part: Valor de coparticipação do item;
Prev. Uso: Indica a data da previsão do uso;
Descrição específica Intercâmbio: Nome do procedimento que vai trafegar no intercâmbio. Nos casos de códigos genéricos, esse campo é obrigatório(utilizado apenas em casos de Unimed);
Vlr. Un. tabela: Indica o valor unitário de tabela (item 10);
Vl. Tot. soli: Indica o valor total solicitado, conforme a quantidade (item 11);
Vlr. Uni. Autorizado: Indica o valor unitário do item liberado (item 12);
Vlr. Total. Autorizado: Indica o valor total solicitado, conforme a quantidade (item 13);
Total Copart: Valor de coparticipação do item (item 14);
Quando se tratar de uma guia onde o tipo de atendimento é de quimio/radio, vão habilitar os seguintes campos:
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22. Núm. doses Solic: Quantidade de doses solicitadas da medicação;
23. Núm. doses Aut: Quantidade de doses liberadas da medicação;
24. Unidade: Unidade de medida da medicação;
25. Fequência: A frequência que a medicação será ministrada;
Campo utilizado para acessar as guias que foram geradas a partir da principal. Importante frisar que essa lista só aparece quando você acessa a guia principal.
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Guia Complementar: Esse campo só fica preenchido se estiver na guia principal, indicando quais guias complementares foram geradas a partir dela;
Senha: Senha da guia quando intercâmbio (utilizado apenas em casos de Unimed);
Natureza da guia: Indica que tipo de guia é a natureza da guia, podendo ser:
Guia complementar: Indica que é uma guia complemento de outra;
Pedido de exame: Indica que é um pedido de exame;
Fruto de pedido: Indica que aquela guia é fruto de um pedido de exame.
Data de emissão: Data de emissão da guia posicionada;
Operador: Login do operador que emitiu a guia;
Dias internado: Quantidade de dias de internação do paciente;
Tipo de guia: Indica se é uma guia complementar ou fruto de pedido de exame;
Status da guia: Indica o status da guia em questão;
Consulta total de diárias e complementações: Traz a lista de internações do beneficiário, mostrando item por item o que as guias contemplam.
Opção utilizada para inserir informações pertinentes ao atendimento que serão impressas na guia;
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17- Observações (Não são Impressas)
Opção utilizada para colocar informações pertinentes ao atendimento que serão impressas na guia. Geralmente utilizado para informações internas.
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18- Laudo Auditoria médica
Campo que indica o parecer da auditoria, conforme a auditoria do item selecionado.
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19- Observações do usuário
Traz a informação do cadastro do beneficiário, se houver.
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20- Críticas da guia
As Críticas são “alertas” do que ocorrem na validação do atendimento. Sejam sobre os procedimentos que estão na guia ou algum alerta sobre o beneficiário.
Essas críticas são fixas no sistema e dependem dos parâmetros que podem ser definidos pela operadora, seja beneficiário local ou beneficiário sendo atendido em outra singular (opção utilizada pelas Unimeds);
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21- Mensagens PTU
Campo que traz a mensagem PTU, conforme resposta do intercâmbio (utilizado apenas em casos de Unimed);
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22- Mensagens para o web prestador
Opção para que a auditoria possa encaminhar uma mensagem ao médico solicitante/executante da guia com algum questionamento, como solicitação de laudos, mais dados clínicos, entre outros.
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Nota
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Validação Guia Status "Sob-auditoria"
Para que seja possivel fazer esta comunicação com o prestador e o mesmo devolver a informação de ciência com o conteúdo solicitado, a guia
com algum questionamento, como solicitação de laudos, mais dados clínicos, entre outros.
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precisará estar com o status "Sob-auditoria".
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23- Pedido de exame
Status utilizado quando uma guia, que já foi auditada, tem pelo menos um item liberado e a guia está pronta para ser consumida em qualquer prestador que execute o procedimento em questão. Lembrando que uma guia pedido de exame, ao ser confirmada, permanece com status de pedido de exame, porém vai gerar uma outra guia (guia fruto) na liberação;
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24- Aguard. Autorização
A guia só fica nesse status por 2 motivos:
Contrato de Custo Operacional: São contratos onde a liberação do atendimento depende exclusivamente da empresa;
Quando se trata de cliente Unimed: a Unimed executora tenta enviar esse pedido para a Unimed de origem e, por algum motivo, a transação não está trafegando (erro 4001/ 4002/ 4003);
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25- Guia sob auditoria
As guias em auditoria podem estar nesse status por 2 motivos:
O item está em auditoria, conforme fluxo de auditoria ou cadastro do item.;
A guia está em auditoria (estouro de limitação técnica, retorno de procedimento, carência, prestador não autorizado);
Quando se trata da guia, depende das parametrizações feitas na crítica para saber se vai ou não ser encaminhada para auditoria.
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26- Negar guia
Guia negada pela auditoria ou pelos parâmetros definidos pela operadora;
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27- Cancelar guia
Quando a guia é cancelada pela operadora ou pelo prestador (web prestador);
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28- Liberar Guia
Uma guia só fica no status de liberada quando já foi utilizada pelo beneficiário sem críticas, ou seja, o procedimento em questão foi realizado e está pronto para ser faturado. Nessa guia, não tem nenhum item negado, pois se houvesse, essa guia estaria no status de “parcialmente liberada”.
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29- Enviar para o setor de OPME
Esse status é utilizado para sinalizar que esta guia está com o setor de OPME em processo de cotação ou análise do setor.
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30- Alta prioridade
Ao indicar esse campo, é possível filtrar, na tela inicial, as guias que estão como prioridade, listando então para o auditor qual será o primeiro;
Importante frisar que todas essas abas podem ser alteradas de lugar, basta clicar com lado direito do mouse em cima de uma delas e alterar:
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Como auditar uma guia
Utilize a tela principal para localizar a guia:
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Utilize os filtros que desejar para localizar a guia:
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Na sequência, acesse o conteúdo da guia, analise os dados da mesma através da aba "Críticas da guia," o motivo da auditoria na aba "Processo de auditoria" (passe as etapas pertinentes). Volte para aba de "Procedimentos médicos" > opção de "Negativa/Liberação" > Audita o item > e altere o status da guia;
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então para o auditor qual será o primeiro;
Importante frisar que todas essas abas podem ser alteradas de lugar, basta clicar com lado direito do mouse em cima de uma delas e alterar:
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Como auditar uma guia
Utilize a tela principal para localizar a guia:
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Utilize os filtros que deseja para localizar a guia:
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Na sequência, acesse o conteúdo da guia, analise os dados da mesma através da aba "Críticas da guia," o motivo da auditoria na aba "Processo de auditoria" (passe as etapas pertinentes). Volte para aba de "Procedimentos médicos" > opção de "Negativa/Liberação" > Audita o item > e altere o status da guia;
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Ao alterar o status da guia, o alerta para envio de SMS vai aparecer:
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Também trará a informação de impressão sobre os SMS's enviados pelo módulo:
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Aviso
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Não é possível auditor liberar/alterar GUIAS com vinculos de prestador solicitante ou Executante da guia
O sistema fará a crítica no Módulo Auditoria, impedindo que o operador logado altere algo da guia caso possua vínculo com o prestador solicitante ou prestador executante da guia.
Caso o auditor tenha configuração no cadastro de prestadores independente de ter a configuração do auditor, mas tendo vinculo com o operador, o sistema não permitirá autorizar (Módulo Contas > Cadastro > Prestador de serviços> Prestadores de Serviços > na aba 3. Informações adicionais > Campo operador do Sistema).
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No Módulo Auditoria ao realizar auditoria/edição da guia, ao salvar a guia (botão Gravar ou Alterar situação da guia) o sistema realizará a validação:
Opções acessíveis através do botão direito do mouse:
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Ajuda
Tecla de atalho para abrir um manual de utilização;
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Relação de guias <---> Conteúdo da guia
Opção para voltar na tela anterior, onde listam todas as guias;
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Gravar
Opção para Gravar a guia;
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Cancelar
Opção para cancelar a guia;
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Imagens capturadas na guia
Essa tela é para colocar imagens da guia e é também usada em outros módulos, mas para visualização apenas neste.
Informações
Caso o usuário não seja administrador, é necessário ter a permissão "CAPTURAR IMAGENS DIGITAIS" no perfil ou usuário.
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Anexos
Lista os anexos da guia;
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Dentes e Faces
Utilizado para auditoria das guias de odontologia, onde lista para quais dentes e faces o procedimento corresponde;
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Comunicação interna
Abre a lista de CI's (caso a operadora utilize esse recurso);
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Visualização do Kit posicionado
Quando a guia que está em auditoria tem um kit, essa opção fica habilitada para você analisar;
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Abrir guia posicionada no módulo Emissão de guias
Como no módulo Auditoria não é possível fazer nenhuma alteração nos dados da guias, existe esse atalho que abre o módulo Emissão de guias;
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Informações do beneficiário
Traz todas as informações do contrato do beneficiário;
Mensalidades: Traz o histórico das mensalidades do beneficiário;
Limites: Traz os limites contratuais do beneficiário, caso houver;
Carências: Lista as carências do beneficiário em questão;
Declaração de saúde: Quando a declaração de saúde for feita via sistema, esta opção trará o cadastro do beneficiário;
Preexistências: Apresenta as informações das doenças preexistentes (quando cadastradas) para avaliar na auditoria.
Visitas hospitalares: Esta tela funciona para registro das visitas hospitalares que venham a ser cadastradas para o beneficiário da guia, normalmente quando ele está em regime de internação. É possível tanto visualizar visitas já cadastradas pelo Guias/Auditoria, quanto cadastrar uma nova;
Histórico - Consultas: Traz a tela com o histórico de autorizações do beneficiário, com algumas opções de filtro para busca de autorizações específicas. Mesma tela da opção "Consultas autorizações / guias";
Identificação de cobertura: Possibilita buscar, através do código de procedimento, se há cobertura e o valor de coparticipação conforme as tabelas existentes;
Resultados dos exames ambulatoriais: informa o resultado dos exames feitos pelo beneficiário, resultados que são cadastrados pelo prestador através da opção Solusweb Prestador > Movimentação > Exames Laboratoriais, ou via módulo ServerExame;
Consulta autorizações / guias: Traz a tela com o histórico de autorizações do beneficiário, com algumas opções de filtro para buscar autorizações específicas. Mesma tela da opção "Histórico - Consultas";
Atendimentos: Lista os atendimentos do beneficiário por competência do faturamento;
Histórico de migrações: exibe o histórico de migração dos planos do beneficiário;
Extrato de receitas e despesas do contrato: traz o valor, conforme contrato do beneficiário, das despesas como um todo;
Consulta do histórico clínico do Solus hospital: disponibiliza as informações da ficha do beneficiário quando o mesmo usa o módulo hospitalar do Solus;
Anexos do beneficiário: caso o contrato do beneficiário tenha algum anexo, ficará disponível nesta opção;
Correspondências enviadas: mostra o histórico de correspondências enviadas para o beneficiário.
Consulta tabela de preço de procedimento: possível buscar os valores dos procedimentos conforme tabela de preço;
Consultar endereço do prestador: lista os endereços do prestador;
Detalhes do prestador solicitante: resumo dos dados do solicitante da guia;
Detalhes do prestador executante: resumo dos dados do executante da guia;
Detalhes do prestador contratante: resumo dos dados do contratante da guia;
Observações do solicitante: exibe as observações do cadastro do solicitante, quando houver;
Observações do executante: demonstra as observações do cadastro do executante, quando houver;
Observações do contratado: traz as observações do cadastro do contratado, quando houver.
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Consulta texto do contrato
Traz o texto cadastrado no contrato, que pode ser uma observação ou mesmo a digitação contratual. Este texto é registrado em Estrutural > Cadastros > Cadastros de contratos > Botão direito > Outras opções/personalização do contrato > Texto do contrato;
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Imprimir Laudo de Auditoria
Faz a impressão do laudo de auditoria da guia juntamente com os dados do beneficiário;
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Relatório de auditoria da guia
Traz, em resumo, as informações do laudo de auditoria;
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Relatório de observações não impressas
Traz todas as observações não impressas da guia;
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Respostas do fomulário
Disponibiliza as respostas às perguntas feitas no formulários específico desta guia, quando preenchidas via SolusWeb Prestador, como uma avaliação feita pelo beneficiário no momento do atendimento da guia. Essas perguntas e suas configurações para exibição são feitas em Central > Cadastros > Formulários e perguntas para pesquisa com clientes;
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Pagamento diferenciado ao prestador
Esse campo só é habilitado quando existe na guia a informação de um valor diferenciado a ser pago para o prestador naquele atendimento;
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Encaminhar um chamado para outro operador
Permite criar um chamado no Central com a escolha do operador que será seu dono. Este chamado ficará relacionado à guia para que seja retornada ou tratada alguma observação específica com o beneficiário sobre a guia;
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Negar ou liberar um procedimento (individualmente)
Habilita a tela de auditoria do item;
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Auditar procedimento
Habilita a tela de alteração de código/quantidade do procedimento na auditoria do item;
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Inserir procedimento
Opção utilizada para que o auditor insira algum item na solicitação enquanto a análise da guia é feita;
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Enviar
Opções para envio da guia para o beneficiário, quando ela estiver no status "Liberada", "Pedido de Exame" ou "Aguardando confirmação";
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Enviar guia para o e-mail do Local do atendimento: Envia a guia do beneficiário para o Local de atendimento;
Enviar guia para o e-mail do Executante/Prestador de Serviço: Envia a guia do beneficiário para o Executante;
Enviar guia para o e-mail do Solicitante: Envia a guia do beneficiário para o médico Solicitante;
Enviar guia para o e-mail do Usuário: Envia a guia do beneficiário para o beneficiário;
Enviar e-mail para e-mail a ser informado: Envia a guia do beneficiário para o e-mail que será informado;
Enviar SMS: Envia um SMS para o beneficiário, contendo no máximo 120 caracteres;
Enviar Laudo da auditoria para o usuário: Envia a resposta da auditoria para o e-mail cadastrado pelo beneficiário. Se conceito Pessoa, será o e-mail informado na pessoa. Caso contrário, será o endereço de e-mail cadastrado na aba "Outras Informações A" do beneficiário.
Opção que traz o atalho da tela de Observações (Ctrl +Alt+O) e Críticas (Ctrl +Alt+C)
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Outras Opções de alteração
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Alterar guia de liberada para aguard. Confirmação: Utilizada para auditar uma guia que já tem um prestador, sendo que a mesma fica liberada apenas aguardando o prestador confirmar o atendimento;
Glosa prevista A500: Permite incluir uma glosa prévia na guia, através da Auditoria, para o item selecionado com o devido código de glosa, sendo assim, na importação do A500 o sistema irá levá-la em consideração para efetuar a glosa.
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SQL Monitor
É mais utilizado pela Solus para pegar os SQL's e seus resultados. O cliente também pode adquirir quando necessário.
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Alterar ordem dos registros
Serve para mudar a ordem do registro do combo do status de pesquisa;
