O documento trata do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.
Âncora
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Funcionalidade
Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora Operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
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Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos
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Configurações e Requisitos
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Requisito
É necessário ter um cadastro de prestador de serviços padrão, com informações fictícias:
A situação "Credenciado?" do prestador em questão deve estar parametrizada como "Somente para fins de reembolso".
Preencher o "Tipo de rede" do prestador, com a informação de "Reembolso".
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Configurações Reembolso
Para realizar a configuração do processo do reembolso, acesse o caminho:
Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.
Campo: "Aba 1. Configurações A".
Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema.
Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, entre outros.
Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso.
A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?:Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido.
Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário.
Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários.
Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso.
Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica?: determina se o sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal por tipo de pessoa (não exigir, apenas PJ ou ambos PF e PJ).
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Configuração de Faturamento linear
Podemos ter uma negociação de preços, utilizando o faturamento linear, para isso, no cadastro do prestador de reembolso, deverá ser criada uma negociação de preços. Para isso, acesse:
Módulo Contas Médicas médicas > Cadastro > Prestadores de serviços:
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Pode ser configurada uma tabela de procedimentos, diárias/taxas e materiais e medicamentos.
Informações
Ao utilizar esta regra, os valores a serem calculados automaticamente nos protocolos de reembolso serão de acordo com as tabelas e regras aqui parametrizadas.
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Parâmetros
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Reembolso
Após criação do prestador, configure o vínculo do prestador criado e para mais algumas configurações, acesse o caminho:
Módulo Contas Médicas> médicas > Configurações > Parametrização do sistema:
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Contas a pagar
Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Permite ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário.
Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica.
Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento.
Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário.
Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos.
Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado.
Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Permite definir a data que o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou a data do protocolo.
Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença, gerada entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta.
Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".
Digitação
O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderão utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderá solicitar.
Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado a mesma conta médica.
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Aba Lotes
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Autoclassificação
Classificação do lote de reembolso a beneficiários: Necessário para criação automática de lotes de reembolso, caso parametrizado seja parametrizada a opção acima.
Caso queira usar a aba "Auditoria", será necessário ter a permissão "PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA", caso contrário, será gerada a mensagem em tela:
Módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, assim, será habilitada esta tela:
Clicando em "Incluir" (), selecione o usuário que está solicitando o reembolso pelos filtros de pesquisa por nome, código, contratante, entre outros.
Após selecionar o beneficiário, apresentará a tela do protocolo para o devido preenchimento:
Aba "Protocolo"
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Protocolo: é gerado automaticamente pelo sistema.
Protocolo complementar: aba utilizada para referenciar um atendimento anterior. (só será mostrado o campo caso haja um protocolo do tipo complementar a um já existente/vinculado)
Status: indica se aquele protocolo será pago ou não.
Operadora (Unimeds): no caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, o campo deverá ser preenchido com a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Essa informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio.
Protocolo PTU: no caso de beneficiário de intercâmbio, essa opção deverá estar marcada.
Atendimento indevido: marcando essa opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso.
Data do atendimento:deverá ser preenchida a data em que o usuário teve o atendimento médico.
Data de pedido do reembolso: o sistema traz sempre a data atual.
Data de previsão de pagamento: o sistema traz automaticamente.
Data do recibo: deverá ser preenchida a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário.
Valor solicitado do reembolso: campo que deve constar o valor total arcado pelo usuário para o qual solicita reembolso.
Total calculado: o sistema trará automaticamente a tabela de preço configurada no prestador reembolso.
Número do recibo de referência: deverá ser preenchido o número do recibo dos valores pagos pelo usuário.
Aba "Beneficiário"
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Beneficiário que gerou a despesas: nome do beneficiário que está solicitando o reembolso.
Endereço: nessa aba, deverão ser preenchidas as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso.
Aba "Prestador"
Prestador de serviços: permite inserir o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário e, caso não tenha cadastro no sistema, será necessário digitar o nome do prestador neste campo. Essa informação é enviada à DMED.
Prestador executante: no caso de beneficiário de intercâmbio, selecione o prestador que será indicado como executante na conta quando faturar o protocolo. Caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado nas parametrizações do sistema.
CPF do prestador: em caso de Pessoa Física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Essa informação será enviada à DMED.
CNPJ do prestador: em caso de Pessoa Jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Essa informação será enviada à DMED.
CNES do prestador: em caso de Pessoa Jurídica, deverá colocar o CNES do prestador executante. Essa informação será enviada ao Monitoramento TISS.
Cidade onde foi realizado o atendimento: permite inserir o nome da cidade em que o beneficiário teve seu atendimento médico.
Local de realização do procedimento: preenchimento por escrito do local em que foi prestado o atendimento ao usuário.
Médico que realizou o procedimento: caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo se foi Pessoa Física que atendeu o usuário.
Aba "Financeiro"
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Pagamento nominal a: indica quem vai receber o reembolso.
Pagamento nominal a não beneficiário: quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano.
Banco: preencha nesse campo o banco no qual será realizado o ressarcimento.
Agência: preencha nesse campo o número da agência bancária na qual será realizado o ressarcimento.
Tipo da conta: permite selecionar em qual tipo de conta será realizado o reembolso, se corrente ou poupança.
Conta corrente: permite preencher o número da conta no qual será realizado o ressarcimento.
CPF do correntista: o sistema preencherá automaticamente com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem vai receber.
CNPJ do correntista: em caso de Pessoa Jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ.
Forma de pagamento: permite preencher o tipo de ressarcimento (via depósito, PIX, etc.).
Parcial: verifique se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou integralmente e selecione-o.
Tipo de chave PIX: indica qual o tipo de chave PIX o reembolso será enviado.
Chave PIX: indicar a chave PIX que o reembolso será enviado.
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Aba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME"
Nessa aba, deverão ser preenchidos os procedimentos médicos que foram executados e que estão sendo solicitados no reembolso:
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Código: onde se digita a codificação do procedimento que o usuário solicita reembolso.
Procedimento: de acordo com a codificação, o sistema preencherá automaticamente.
Data: data em que foi executado o procedimento.
Qtde: preencha a quantidade de cada procedimento que está sendo solicitado.
Valor calculado: o sistema informa o valor, de forma automática, baseando-se na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso, porém, permite alterar o valor.
Valor solicitado de reembolso: preencha o valor que foi pago por cada procedimento.
Observação: campo textual para preenchimento de informação a respeito do procedimento.
Equipe: nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc.) com os valores pagos para cada um.
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Nessa aba
Aviso
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Aba "Observações Impressas"
Listar os procedimentos
Para que os procedimentos informados nesse campo de reembolso sejam listados no protocolo de pedido de reembolso, eles deverão estar vinculados à tabela do prestador, que está configurada no parâmetro de prestador de "reembolso padrão para procedimentos". No Módulo Contas médicas > configurações > parametrizações do sistema > aba "Reembolso" > parâmetro "Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat./Med.", deverá estar informando o prestador configurado para reembolso e, em sua tabela definida no faturamento linear, deve conter todo(s) procedimento(s) para que o sistema localize o momento de inserção do protocolo de reembolso.
Dica
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Replicar item
É possível inserir um item, seja procedimento, seja OPME, mat./med. e taxas/ diárias, com o botão direito do mouse, clique na opção de replicar item, onde é possível informar a quantidade de vezes a replicar. O item será replicado de acordo com a quantidade informada:
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Aba "Observações Impressas"
Nessa aba, é possível colocar as informações sobre o reembolso do usuário. As observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.
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Aba "Observações não Impressas"
Nessa aba, é possível colocar as informações sobre o reembolso do usuário. Essas observações ficam disponíveis apenas para a Operadora.
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Aba "Guias associadas"
Caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, será apresentada nessa aba.
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Aba "Justificativa"
Nessa aba, deverá ser preenchida, por escrito, a justificativa da solicitação de reembolso feita pelo usuário.
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Aba "Auditoria"
A aba contém informações relativas à auditoria do reembolso e impressão das informações.
Para o preenchimento das informações é necessário ter a permissão “PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA”, presentem em presente no Módulo Auditoria > Configurações > Restrição de acesso > Botão botão "Permissão de direitos" > duplo clique na permissão, verifique o perfil ou usuário.
Descrição/recursos existentes na aba:
Credenciamento prestador: informa se o prestador do reembolso é pertinente à rede da Operadora, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Credenciado” e “Não credenciado”.
Tabela utilizada: informar a tabela de preço utilizada para pagamento do reembolso, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Integral”, “Ação judicial”, “Coberturas especiais” e “Tabela operadora”.
Laudo: campo textual para o Auditor informar seu laudo de auditoria sobre o protocolo.
Data de auditoria: data preenchida automaticamente, não permitindo a edição. Ao preencher a primeira vez o laudo de auditoria, a data será preenchida com o dia/hora atual.
Imprimir auditoria: opção para impressão gráfica das informações preenchidas na aba, junto a demais informações importantes do protocolo.
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Imprimir auditoria
Onde está o logo da SOLUS ao topo, será o logo da Operadora parametrizada no sistema;
Onde a informação está SOLUS SAÚDE, será o nome da Operadora parametrizado no sistema;
Onde está RAFAEL, será o nome completo do Operador que realizou a impressão;
Onde está RUA JOSÉ ROQUE SALTON e demais informações do endereço, está o endereço da Operadora parametrizado no sistema;
Onde está o número ANS 123456, será o número da ANS da Operadora parametrizado no sistema;
Onde está Pag. Parcial, informará se o reembolso foi pago de forma parcial (marcação X);
Onde está Pag. Integral, informará se o reembolso foi pago de forma integral (marcação X).
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Opção "Recalcular Serviços"
Nessa opção, quando o beneficiário indicar o valor na Web Beneficiário V2, na hora de solicitar o reembolso, ao cair esse reembolso no módulo, clique no botão que o campo vai atualizar o valor calculado conforme a tabela de preço:
Solicitação na web V2:
Atualização no módulo:
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Opção "Resumo Operadora"
Na opção Resumo Operadora, traz o resumo da solicitação feita com dados utilizados pela operadoraOperadora, conforme tabela de reembolso:
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Opção: "Protocolo Benef."
Image Modified: a opção "Protocolo Benef." traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:
Informações
Além do Módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:
Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso";
Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso".
O processo de geração do protocolo é o mesmo descrito neste documento.
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Gerando uma conta médica pelo módulo CRM
Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, vá na opção "Protocolo" > Conteúdo do Protocolo> Protocolo > Informações do atendimento> atendimento > aba "Reembolso deste atendimento":
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Protocolos de Reembolso
Abrirá esta tela:
Protocolos com conta gerada
Abrir conta posicionada: abrirá a conta (se já houver uma conta gerada para aquela solicitação);
Abrir reembolso posicionado: abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações.
Protocolos sem conta gerada
Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações;
Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.
Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o valor do usuário a ser reembolsado:
Nota
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Pagamento com Pix
Quando estiver selecionada a opção Pix, o sistema habilitará os campos , "tipo chave Pix" e "chave Pix":
Já nos campos de pagamento nominal a, caso no protocolo de reembolso for informado um não beneficiário, este será mostrado (somente para os casos novos que estão preenchidos com o ID da pessoa do não beneficiário). Para os casos antigos, localize a pessoa já existente e altere o campo de não beneficiário, ou realize o cadastro de pessoa.
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Itens Reembolso
Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso antes de encaminhá-las para o setor de Contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.
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Gerando a conta médica pelo módulo Contas
Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica.
Módulo Contas Médicas médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:
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Clique em "Incluir" () e selecione o usuário que gerou o protocolo.
Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identificará que ele possui tem protocolo de reembolso:
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Selecione o protocolo com um duplo clique, desta dessa forma, o protocolo selecionado ficará vermelho. Em seguida, clique em Image Modified.
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A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do protocolo:
Informações
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Versão 08/2023
A partir da versão 08/2023 ou superior do sistema, não será mais permitido realizar o Cadastro de prestador de reembolso pela tela do "Contas médicas".
Módulo contas > movimentação > digitação de contas > botão direito do mouse > informações do prestador > cadastro do prestador de reembolso.
Esse cadastro causava erros no Monitoramento TISS e não há necessidade de realizar esse cadastro separadamente, tendo em vista que deve-se ter um cadastro do prestador fictício de reembolso e a informação do prestador real do atendimento fica informado no protocolo de atendimento.
Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o pagamento do usuário a ser reembolsado:
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Cobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio
Para cobrança das Unimeds de intercâmbio, é obrigatório que, na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos e pode indicar a equipe que executou o procedimento:
Para indicar a equipe que participou do atendimento e enviar esta informação no A500, clique com botão direito do mouse (opção "Equipe do protocolo") no procedimento que deseja, para poder preencher as informações dos prestadores:
Após a conta médica de reembolso estar gerada, efetue o processo de cobrança em Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades. Localize o contrato desejado:
Clique em "Incluir" ():
Coloque o vencimento desejado e, na aba "Contas cobradas", clique em "Incluir" () para inserir a conta médica que deseja cobrar. Clique em "Confirmar":
A mensalidade será gerada:
Para finalizar, gere o PTU em Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré-pagamento.
Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e, em seguida, clique em "Gerar arquivo".
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Criar conta de recobrança de reembolso
Para criar, espelhada em uma conta anterior de reembolso, esta deve conter algum protocolo de reembolso com a caixa de seleção "Protocolo PTU" marcada:
Então, acesse o caminho no Módulo Contas médicas > Movimentação > Reembolso de usuários.
Faça a busca da conta de acordo com os filtros disponíveis. Selecione e acesse os dados desta na aba "Informações da conta".
Então, com o botão direito do mouse, em uma parte não digitável, acesse: "Criar conta... > Criar conta de re-cobrança".
Então, será apresentada uma tela de atenção, clicando em "Sim":
Assim, aparecerá uma tela de confirmação, da qual será perguntado se os itens da conta de origem devem ser direcionados para a nova conta a ser criada:
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Com isso, o sistema seguirá o processo de acordo com as parametrizações mencionadas no início deste manual. Caso esteja parametrizado para os lotes serem criados automaticamente, o processo acima estará concluído. Caso contrário, algum lote deve ser criado e informado manualmente na conta médica.
