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Escrito por: R. G.
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Âncora
Top
topo
Top
topo
 


Reembolso de usuários


Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões

e Direitos

de direitos

» Operacionalização

»

Referências

» Notas de Rodapé

Módulo para publicação: CRM

Links úteis

Âncora
Objetivo
objetivo
Objetivo
objetivo

Painel
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titleColorWhite
borderWidth1px
titleBGColor#B4044A
titleObjetivo

O que é?

Trata-se

documento trata do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.

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Âncora
Funcionalidade
func
Funcionalidade
func

Painel
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titleColorWhite
borderWidth1 px
titleBGColor#B4044A
titleFuncionalidade
  • Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora Operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
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Âncora
Config
config
Config
config

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titleColorWhite
titleBGColor#B4044A
titleConfigurações, Parâmetros e/ou Permissões e Direitosde direitos


2 px
Painel
borderWidth2 px
borderWidth


Expandir
titleConfigurações /e Requisitos


  • Para realizar a configuração do processo do reembolso:

Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.

Campo: "Aba 1. Configurações A".

Image Removed

Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se
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titleConfigurações Reembolso
Requisito

É necessário ter um cadastro de prestador de serviços padrão, com informações fictícias:

Image Added

A situação "Credenciado?" do prestador em questão deve estar parametrizada como "Somente para fins de reembolso".

Image Added

Preencher o "Tipo de rede" do prestador, com a informação de "Reembolso".

Image Added


Expandir
titleConfigurações Reembolso
  • Para realizar a configuração do processo do reembolso, acesse o caminho:

Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.

Campo: "Aba 1. Configurações A".

Image Added


  • Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema;.
  • Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, dentre entre outros;.
  • Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso;.
  • A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?:Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido;.
  • Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;.
  • Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários;.
  • Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso;.
  • Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Determina determina se o sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos por tipo de pessoa jurídica(não exigir, apenas PJ ou ambos PF e PJ).


Expandir
titleConfiguração de Faturamento linear
É necessário
  • Podemos ter uma negociação de preços
de faturamento linear.

Caminho: Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços.

No
  • , utilizando o faturamento linear, para isso, no cadastro do prestador de reembolso, deverá ser
configurada a
  • criada uma negociação
padrão
  • de preços. Para isso, acesse:

Módulo Contas médicas > Cadastro > Prestadores de serviços:

Image Modified


Devendo Pode ser configurada uma tabela de procedimentos, diárias/taxas e materiais e medicamentos.

Painel


Informações

Ao utilizar esta regra, os valores a serem calculados automaticamente nos protocolos de reembolso serão de acordo com as tabelas e regras aqui parametrizadas.





Painel


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titleParâmetros


Após criação
Expandir
titleReembolso
  • Após criação do prestador,
deverá configurar
  • configure o vínculo do prestador criado e
também
  • para mais algumas configurações, acesse o caminho:

Módulo Contas

Médicas>

médicas > Configurações > Parametrização do sistema

.

:

Image Removed

Image Added


Contas a pagar

:

    • Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso:
Possibilita
    • Permite ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário
;
    • .
    • Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica
;
    • .
    • Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento
;
    • .
    • Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário
;
    • .
    • Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos
;
    • .
    • Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado
;
    • .
    • Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens:
Possibilita
    • Permite definir
qual
    • a data que o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou a data do protocolo
;** Parei aqui
    • .
    • Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença
que gera
    • , gerada entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta
;
    • .
    • Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".

       2. Digitação:

Digitação

    • O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares
poderam
    • poderão utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa
poderia
    • poderá solicitar
;
    • .
    • Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado
para
    • a mesma conta médica.
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anchor
title
Operacion
Aba Lotes
Operacion

Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, basta ir na opção Protocolo > Conteúdo do Protocolo> Informações do atendimento> aba Reembolso deste atendimento:

Vai abrir essa tela:

Image Removed

Protocolos com conta gerada

Abrir conta posicionada: Vai abrir a conta, quando já houver uma conta gerada para aquela solicitação.

Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as informações do mesmo.

Protocolos sem conta gerada:

Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as informações do mesmo.

Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.

Image Removed

Fechando o lote, será gerado automaticamente o contas a pagar com o pagamento do usuário à ser reembolsado:

Image Removed

Image Removed

Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso, antes de encaminhá-las para o setor de contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.

Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica.

Módulo Contas Médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:

Image Removed

Clique em Image Removed e selecione o usuário que gerou o protocolo.

Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identifica que este usuário possui o protocolo de reembolso:

Image Removed

Selecione o protocolo com um duplo clique  e Clique em Image Removed.

A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do dados do protocolo:

Image Removed

Fechando o lote, será gerado automaticamente o contas a pagar com o pagamento do usuário à ser reembolsado:

Image Removed

Para cobrança das Unimed's de intercâmbio, é obrigatório que na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos:

Image Removed

Após a conta médica de reembolso estar gerada, basta efetuar o processo de cobrança:

Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades.

Localize o contrato desejado:

Image Removed

Clique em Image Removed

Image Removed

Coloque o vencimento desejado, e na aba "Contas cobradas" clique em Image Removed para inserir a conta médica que deseja cobrar e clique em "Confirmar":

Image Removed

Mensalidade gerada:

Image Removed

Para finalizar, gere o PTU:

Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré pagamento.

Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e em seguida, clique em "Gerar arquivo".

Image Removed

É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":

Image Removed

Image Removed

Image Added

Painel
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titleColorWhite
borderWidth1px
titleBGColor#B4044A
titleOperacionalização


Autoclassificação

  • Classificação do lote de reembolso a beneficiários: Necessário para criação automática de lotes de reembolso, caso seja parametrizada a opção acima.
Expandir
titleCriar classificação de lotes


Informações
titleCriação de classificação de lotes

Acesse pelo caminho:

Módulo Contas médicas > Cadastros > Classificações > Classificação de lotes:

Image Added


Incluir uma nova e inserir o nome desejado em:

Image Added






Gerando Protocolo Reembolso

Acessando o módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, será habilitado esta tela:

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clicando em Image Removed, selecione o usuário que esteja solicitando o reembolso, podendo utilizar filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.

Após selecionar o beneficiário, será apresentado a tela do protocolo para o devido preenchimento:

Image Removed

Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;

Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual, onde o beneficiário fez a solicitação do pedido do reembolso;

Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;

Valor solicitado do reembolso: Campo que determina o valor total que o usuário arcou com as despesas de forma particular para ser reembolsado;

Data do atendimento: Deverá ser preenchido a data em que o usuário teve o atendimento médico;

Pagamento nominal a: Campo que determina à quem será efetuado o valor do reembolso;

Prestador de serviços: Campo onde deverá ser colocado qual foi o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário, caso não tenha cadastro no sistema, é necessário digitar o nome do prestador neste campo. Esta informação é enviada ao DMED.

Data do recibo: Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;

CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED;

CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED.

Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;

Forma de pagamento: Deverá preencher de que forma será efetuado o ressarcimento, se é via depósito, pix, etc;

Parcial: Esta opção permite selecionar se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou se será pago integralmente.

Cidade onde foi realizado o atendimento: Deverá escrever o nome da cidade que o beneficiário teve seu atendimento médico;

Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local que foi prestado o atendimento do usuário;

Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo quem foi a pessoa física que atendeu o usuário;

Numero do recibo de referência: Deverá preencher o numero do recibo dos valores pagos pelo usuário;

Banco:Deverá preencher o banco que deverá ser feito o ressarcimento;

Agência: Deverá preencher o numero da agência bancária que deverá ser feito o ressarcimento;

Conta corrente: Deverá preencher o numero da conta que deverá ser feito o ressarcimento;

CPF do correntista: O sistema irá preencher de forma automática, com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem irá receber;

CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;

Tipo da conta: Selecione qual tipo de conta deverá ser feito o reembolso, se é corrente ou poupança;

Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, deverá ser preenchido qual é a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Esta informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;

Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio, esta opção deverá estar marcada;

Prestador executante: No caso de beneficiário de intercâmbio, deverá selecionar o prestador que vai ser indicado como executante na conta quando faturar o protocolo, caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado lá nas parametrizações do sistema;

Atendimento indevido: Marcando esta opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso;

Total calculado: O sistema vai trazer de forma automática, baseado na tabela de preço configurada no prestador reembolso.

Painel


Expandir
title
Permissões de
Expandir
titleAba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME"

Nesta aba, deverá ser preenchido os procedimentos médicos que foram executados e que está sendo solicitado reembolso:

Image Removed

Código: Deverá digitar a codificação que o usuário está solicitando o reembolso;

Procedimento: De acordo com a codificação, o sistema vai trazer de forma automática;

Qtde: Deverá preencher a quantidade de cada procedimento que esteja sendo solicitado;

Valor calculado: O sistema traz de forma automática, baseado na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso. Este campo é livre para fazer alteração do valor;

Valor solicitado de reembolso: Deverá preencher o valor que foi pago por cada procedimento;

Observação: Permite preencher de forma textual alguma informação a respeito do procedimento;

Equipe: Nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc) com os valores pagos por cada um.

Expandir
titleAba "Observações Impressas"

Nesta aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.

Expandir
titleAba "Observações não Impressas"

Nesta aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as observações ficam disponíveis apenas para a Operadora.

Expandir
titleAba "Dados de Endereço"

Nesta aba, deverá ser preenchido as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso:

Image Removed

Expandir
titleAba "Guias associadas"

Nesta aba, caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, vai apresentar nesta tela.

Expandir
titleAba "Justificativa"

Nesta aba, deverá ser preenchido por escrito a justificativa da solicitação de reembolso feito pelo usuário.

Expandir
titleOpção: "Protocolo Benef."

Image Removed Nesta opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:

Image Removed

Informações

Além do módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:

Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso"

Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso"

O processo de geração do protocolo, é o mesmo descrito neste documento.

Expandir
titleGerando uma conta médica pelo módulo CRM
Expandir
titleProtocolos de Reembolso
Expandir
titleItens Reembolso
Expandir
titleGerando a conta médica pelo módulo Contas
Expandir
titleCobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio

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ÂncoraRefRef ÂncoraNotasNotas
Aviso
titleAtenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

Revisado por: PREENCHER COM A INICIAL DO NOME E ÚLTIMO SOBRENOME, DATA (Exemplo: N. S., 10/06/2022)
direito
  • Caso queira usar a aba "Auditoria", será necessário ter a permissão "PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA", caso contrário, será gerada a mensagem em tela:

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Âncora
operacion
operacion

Painel
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titleColorWhite
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titleBGColor#B4044A
titleOperacionalização

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titleGerando Protocolo de Reembolso

Acesse pelo caminho:

Módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, assim, será habilitada esta tela:

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Clicando em "Incluir" (Image Added), selecione o usuário que está solicitando o reembolso pelos filtros de pesquisa por nome, código, contratante, entre outros.

Após selecionar o beneficiário, apresentará a tela do protocolo para o devido preenchimento:


Aba "Protocolo"

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  • Protocolo: é gerado automaticamente pelo sistema.
  • Protocolo complementar: aba utilizada para referenciar um atendimento anterior. (só será mostrado o campo caso haja um protocolo do tipo complementar a um já existente/vinculado)
  • Status: indica se aquele protocolo será pago ou não.
  • Operadora (Unimeds): no caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, o campo deverá ser preenchido com a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Essa informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio.
  • Protocolo PTU: no caso de beneficiário de intercâmbio, essa opção deverá estar marcada.
  • Atendimento indevido: marcando essa opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso.
  • Data do atendimento: deverá ser preenchida a data em que o usuário teve o atendimento médico.
  • Data de pedido do reembolso: o sistema traz sempre a data atual.

  • Data de previsão de pagamento: o sistema traz automaticamente.

  • Data do recibo: deverá ser preenchida a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário.
  • Valor solicitado do reembolso: campo que deve constar o valor total arcado pelo usuário para o qual solicita reembolso.
  • Total calculado: o sistema trará automaticamente a tabela de preço configurada no prestador reembolso.
  • Número do recibo de referência: deverá ser preenchido o número do recibo dos valores pagos pelo usuário.


Aba "Beneficiário"

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  • Beneficiário que gerou a despesas: nome do beneficiário que está solicitando o reembolso.
  • Endereço: nessa aba, deverão ser preenchidas as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso.


Aba "Prestador"

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  • Prestador de serviços: permite inserir o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário e, caso não tenha cadastro no sistema, será necessário digitar o nome do prestador neste campo. Essa informação é enviada à DMED.
  • Prestador executante: no caso de beneficiário de intercâmbio, selecione o prestador que será indicado como executante na conta quando faturar o protocolo. Caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado nas parametrizações do sistema.
  • CPF do prestador: em caso de Pessoa Física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Essa informação será enviada à DMED.
  • CNPJ do prestador: em caso de Pessoa Jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Essa informação será enviada à DMED.
  • CNES do prestador: em caso de Pessoa Jurídica, deverá colocar o CNES do prestador executante. Essa informação será enviada ao Monitoramento TISS.
  • Cidade onde foi realizado o atendimento: permite inserir o nome da cidade em que o beneficiário teve seu atendimento médico.
  • Local de realização do procedimento: preenchimento por escrito do local em que foi prestado o atendimento ao usuário.
  • Médico que realizou o procedimento: caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo se foi Pessoa Física que atendeu o usuário.


Aba "Financeiro"

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  • Pagamento nominal a: indica quem vai receber o reembolso.
  • Pagamento nominal a não beneficiário: quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano.
  • Banco: preencha nesse campo o banco no qual será realizado o ressarcimento.
  • Agência: preencha nesse campo o número da agência bancária na qual será realizado o ressarcimento.
  • Tipo da conta: permite selecionar em qual tipo de conta será realizado o reembolso, se corrente ou poupança.
  • Conta corrente: permite preencher o número da conta no qual será realizado o ressarcimento.
  • CPF do correntista: o sistema preencherá automaticamente com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem vai receber.
  • CNPJ do correntista: em caso de Pessoa Jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ.
  • Forma de pagamento: permite preencher o tipo de ressarcimento (via depósito, PIX, etc.).
  • Parcial: verifique se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou integralmente e selecione-o.
  • Tipo de chave PIX: indica qual o tipo de chave PIX o reembolso será enviado.
  • Chave PIX: indicar a chave PIX que o reembolso será enviado.


Expandir
titleAba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME"

Nessa aba, deverão ser preenchidos os procedimentos médicos que foram executados e que estão sendo solicitados no reembolso:

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  • Código: onde se digita a codificação do procedimento que o usuário solicita reembolso.
  • Procedimento: de acordo com a codificação, o sistema preencherá automaticamente.
  • Data: data em que foi executado o procedimento.
  • Qtde: preencha a quantidade de cada procedimento que está sendo solicitado.
  • Valor calculado: o sistema informa o valor, de forma automática, baseando-se na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso, porém, permite alterar o valor.
  • Valor solicitado de reembolso: preencha o valor que foi pago por cada procedimento.
  • Observação: campo textual para preenchimento de informação a respeito do procedimento.

Equipe: nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc.) com os valores pagos para cada um.


Aviso
titleListar os procedimentos

Para que os procedimentos informados nesse campo de reembolso sejam listados no protocolo de pedido de reembolso, eles deverão estar vinculados à tabela do prestador, que está configurada no parâmetro de prestador de "reembolso padrão para procedimentos".
No Módulo Contas médicas > configurações > parametrizações do sistema > aba "Reembolso" > parâmetro "Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat./Med.", deverá estar informando o prestador configurado para reembolso e, em sua tabela definida no faturamento linear, deve conter todo(s) procedimento(s) para que o sistema localize o momento de inserção do protocolo de reembolso.


Dica
titleReplicar item

É possível inserir um item, seja procedimento, seja OPME, mat./med. e taxas/ diárias, com o botão direito do mouse, clique na opção de replicar item, onde é possível informar a quantidade de vezes a replicar. O item será replicado de acordo com a quantidade informada:

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Expandir
titleAba "Observações Impressas"

Nessa aba, é possível colocar as informações sobre o reembolso do usuário. As observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.


Expandir
titleAba "Observações não Impressas"

Nessa aba, é possível colocar as informações sobre o reembolso do usuário. Essas observações ficam disponíveis apenas para a Operadora.


Expandir
titleAba "Guias associadas"

Caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, será apresentada nessa aba.


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titleAba "Justificativa"

Nessa aba, deverá ser preenchida, por escrito, a justificativa da solicitação de reembolso feita pelo usuário.


Expandir
titleAba "Auditoria"

A aba contém informações relativas à auditoria do reembolso e impressão das informações.

Para o preenchimento das informações é necessário ter a permissão “PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA”, presente no Módulo Auditoria > Configurações > Restrição de acesso > botão "Permissão de direitos" > duplo clique na permissão, verifique o perfil ou usuário.

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Descrição/recursos existentes na aba:

  • Credenciamento prestador: informa se o prestador do reembolso é pertinente à rede da Operadora, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Credenciado” e “Não credenciado”.
  • Tabela utilizada: informar a  tabela de preço utilizada para pagamento do reembolso, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Integral”, “Ação judicial”, “Coberturas especiais” e “Tabela operadora”.
  • Laudo: campo textual para o Auditor informar seu laudo de auditoria sobre o protocolo.
  • Data de auditoria: data preenchida automaticamente, não permitindo a edição. Ao preencher a primeira vez o laudo de auditoria, a data será preenchida com o dia/hora atual.
  • Imprimir auditoria: opção para impressão gráfica das informações preenchidas na aba, junto a demais informações importantes do protocolo.
Expandir
titleImprimir auditoria
  • Onde está o logo da SOLUS ao topo, será o logo da Operadora parametrizada no sistema;
  • Onde a informação está SOLUS SAÚDE, será o nome da Operadora parametrizado no sistema;
  • Onde está RAFAEL, será o nome completo do Operador que realizou a impressão;
  • Onde está RUA JOSÉ ROQUE SALTON e demais informações do endereço, está o endereço da Operadora parametrizado no sistema;
  • Onde está o número ANS 123456, será o número da ANS da Operadora parametrizado no sistema;
  • Onde está Pag. Parcial, informará se o reembolso foi pago de forma parcial (marcação X);
  • Onde está Pag. Integral, informará se o reembolso foi pago de forma integral (marcação X).

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Image Added



Expandir
titleOpção "Recalcular Serviços"

Nessa opção, quando o beneficiário indicar o valor na Web Beneficiário V2, na hora de solicitar o reembolso, ao cair esse reembolso no módulo, clique no botão que o campo vai atualizar o valor calculado conforme a tabela de preço:

Solicitação na web V2:

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Atualização no módulo:

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Expandir
titleOpção "Resumo Operadora"

Na opção Resumo Operadora, traz o resumo da solicitação feita com dados utilizados pela Operadora, conforme tabela de reembolso:

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Expandir
titleOpção: "Protocolo Benef."
  • Image Added: a opção "Protocolo Benef." traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:

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Informações

Além do Módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:

  • Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso";
  • Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso".

O processo de geração do protocolo é o mesmo descrito neste documento.



Expandir
titleGerando uma conta médica pelo módulo CRM

Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, vá na opção "Protocolo" > Conteúdo do Protocolo > Informações do atendimento > aba "Reembolso deste atendimento":

Expandir
titleProtocolos de Reembolso

Abrirá esta tela:

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Protocolos com conta gerada

  • Abrir conta posicionada: abrirá a conta (se já houver uma conta gerada para aquela solicitação);
  • Abrir reembolso posicionado: abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações.


Protocolos sem conta gerada

  • Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações;
  • Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.

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Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o valor do usuário a ser reembolsado:

Image Added

Nota
titlePagamento com Pix

Quando estiver selecionada a opção Pix, o sistema habilitará os campos "tipo chave Pix" e "chave Pix":

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Já nos campos de pagamento nominal a, caso no protocolo de reembolso for informado um não beneficiário, este será mostrado (somente para os casos novos que estão preenchidos com o ID da pessoa do não beneficiário). Para os casos antigos, localize a pessoa já existente e altere o campo de não beneficiário, ou realize o cadastro de pessoa.



Expandir
titleItens Reembolso

Image Added


Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso antes de encaminhá-las para o setor de Contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.



Expandir
titleGerando a conta médica pelo módulo Contas

Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica.

Módulo Contas médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:

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Clique em "Incluir" (Image Added) e selecione o usuário que gerou o protocolo.

Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identificará que ele tem protocolo de reembolso:

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Selecione o protocolo com um duplo clique, dessa forma, o protocolo selecionado ficará vermelho. Em seguida, clique em Image Added.

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A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do protocolo:

Image Added


Informações
titleVersão 08/2023
  • A partir da versão 08/2023 ou superior do sistema, não será mais permitido realizar o Cadastro de prestador de reembolso pela tela do "Contas médicas".

Módulo contas > movimentação > digitação de contas > botão direito do mouse > informações do prestador > cadastro do prestador de reembolso.

  • Esse cadastro causava erros no Monitoramento TISS e não há necessidade de realizar esse cadastro separadamente, tendo em vista que deve-se ter um cadastro do prestador fictício de reembolso e a informação do prestador real do atendimento fica informado no protocolo de atendimento.


Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o pagamento do usuário a ser reembolsado:

Image Added


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titleCobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio

Para cobrança das Unimeds de intercâmbio, é obrigatório que, na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos e pode indicar a equipe que executou o procedimento:

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Para indicar a equipe que participou do atendimento e enviar esta informação no A500, clique com botão direito do mouse (opção "Equipe do protocolo") no procedimento que deseja, para poder preencher as informações dos prestadores:

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Após a conta médica de reembolso estar gerada, efetue o processo de cobrança em Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades. Localize o contrato desejado:

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Clique em "Incluir" (Image Added):

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Coloque o vencimento desejado e, na aba "Contas cobradas", clique em "Incluir" (Image Added) para inserir a conta médica que deseja cobrar. Clique em "Confirmar":

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A mensalidade será gerada:

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Para finalizar, gere o PTU em Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré-pagamento.

Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e, em seguida, clique em "Gerar arquivo".

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titleCriar conta de recobrança de reembolso

Para criar, espelhada em uma conta anterior de reembolso, esta deve conter algum protocolo de reembolso com a caixa de seleção "Protocolo PTU" marcada:

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Então, acesse o caminho no Módulo Contas médicas > Movimentação > Reembolso de usuários.


Faça a busca da conta de acordo com os filtros disponíveis. Selecione e acesse os dados desta na aba "Informações da conta".

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Então, com o botão direito do mouse, em uma parte não digitável, acesse: "Criar conta... > Criar conta de re-cobrança".

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Então, será apresentada uma tela de atenção, clicando em "Sim":

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Assim, aparecerá uma tela de confirmação, da qual será perguntado se os itens da conta de origem devem ser direcionados para a nova conta a ser criada:

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Com isso, o sistema seguirá o processo de acordo com as parametrizações mencionadas no início deste manual. Caso esteja parametrizado para os lotes serem criados automaticamente, o processo acima estará concluído. Caso contrário, algum lote deve ser criado e informado manualmente na conta médica.

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Cadastro de prestadores / Prestadores de serviço

DF – Digitação de conta médica

Cadastro de Lotes de contas médicas


Aviso

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

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Revisado por: F. G.,
Revisado por: K. S., ; ;  D. R.,  
Revisão textual: R. C., ; ;