no campo “Controle automático de regulação médica” que fica no item "Regulação" da aba "Faturamento/Análise de Contas" no menu de parametrização do sistema. Este parâmetro estabelece controle automático de regulação médica separando contas médicas automaticamente para serem auditadas.

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em seus cadastros, o campo “Regulação médica”

esteja configurado com uma das opções “Sim...”.

• Diárias e taxas hospitalares

No cadastro de taxas hospitalares (módulo Contas

> Cadastros

> Taxas hospitalares),

o campo “Envia pra regulação médica?”

precisa constar como uma das opções “Sim...”

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• Procedimentos médicos e odontológicos

No cadastro de procedimentos médicos e

odontológicos (módulo Contas

> Cadastros

> Códigos de procedimentos

> Procedimentos médicos e Procedimento odontológicos

), o campo

“Regulação médica?

”  precisa constar com uma das opções “Sim...”.

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• Cadastro de materiais e medicamentos

No cadastro de produtos  (módulo Contas

> Cadastros

> Produtos (Materiais, medicamentos, etc...), na aba “Auditoria / Regulação”

o campo

 “Regulação médica?”

precisa constar com uma das opções “Sim...”.

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Movimentação

> Regulação de contas médicas

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1. Filtros gerais;
2. Filtro de status da conta médica;
3. Filtro da situação de contas com gabarito.

• Tela com o resultado da pesquisa

Para realizar a auditoria da conta, basta selecioná-la e dar duplo clique para acessar a tela de digitação da conta.

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1. Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
2. Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
3. Situação do gabarito da conta, conforme legenda (3) indicada no rodapé da tela.
4. A cor vermelha indica que houve glosas na conta e mostra o valor glosado.
5. Resumo

1. do total das contas listadas na pesquisa.

que analisará somente as contas que “fugirem do gabarito”.

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1. Nome do gabarito
2. Natureza do atendimento
   
   • Independente
   • Ambulatorial
   • Internação
3. Regime de atendimento
   
   • Independente
   • Eletivo
   • Urgente
4. Acomodação
5. Observações
6. Faixa de valores totais permitidos – parâmetros do gabarito:
   
   • Valor total da conta médica (T)
   • Valor total de procedimentos (P)
   • Valor total de materiais e medicamentos (M)
   • Valor total de materiais (A)
   • Valor total de medicamentos (E)
   • Valor total de taxas (todos os tipos) (X)
   • Valor total de diárias (D)
   • Valor total de diárias de CTI (C)
   • Valor total de gases (G)
   • Valor total de taxas (tipo taxa no cadastro) (S)
   • Valor total de

1. • OPME (O)
2. Procedimento principal da conta – indicar o procedimento principal do gabarito.
   

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   Procedimentos permitidos – indicar todos os procedimentos secundários que podem ser realizados

1. com o

1. principal. Precisa indicar quantidade, participação (se será o procedimento inteiro,

1. somente o honorário ou custo operacional e etc), valor mínimo e valor máximo.
   

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2. Taxas / Diárias permitidas
   

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2. Materiais/Medicamentos/OPME
   

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2. Princípio ativo de medicamentos – opção para indicar o princípio ativo do medicamento ao invés do medicamento específico.
   

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2. Prestadores específicos
3. Congêneres específicas 
   
   

   Exemplo da aplicação da rotina de gabarito

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Configuração do gabarito:

• Valor total da conta médica – se o valor total da conta ultrapassar o valor máximo definido, mesmo que todos os outros itens estejam dentro do padrão do gabarito, a conta será considerada como “fuga do gabarito”

• ;
• Valor total de taxas (todos os tipos) – como não foi indicada nenhuma taxa na aba específica, na conta poderá ser cobrada qualquer taxa, desde que a soma de todas elas não ultrapasse o valor máximo configurado

• ;
• Valor total de materiais e medicamentos – como foram indicados os mat/med específicos e com quantidades, para a conta ficar dentro do gabarito, só

• poderão ser

• cobrados os mat/med especificados até o limite de quantidade e valor máximo configurados, e o valor da soma total não pode

• superar o valor máximo definido neste item

• ;
• Procedimentos permitidos – indicado somente o código 40201279. Fora o procedimento principal, se for cobrado qualquer outro procedimento, diferente do aqui indicado, a conta será considerada como

• fora do gabarito

• ;
• Taxas e diárias permitidas – não foi indicada nenhuma. Poderá ser cobrado qualquer tipo de taxa

• desde de que a conta esteja dentro do padrão do gabarito,

• A soma de todas elas não pode ultrapassar o valor máximo configurado no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”;
• Mat/Med/OPME – foram especificados os mat/med com quantidades e valor máximo. Para que a conta não fuja do gabarito, só poderão ser cobrados os itens aqui especificados e

• dentro da  quantidade e valor máximo estipulados e, ainda, o valor total da soma de todos eles não pode ser maior que o valor máximo configurado no item “Valor total de materiais e medicamentos” na aba “Faixa de valores permitidos”

Na tela principal da conta médica, no ícone “Gabaritagem” é indicado o total de itens que “fugiram” do gabarito.

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Na tela “Gabaritagem” é indicado, item a item, o que está fora do gabarito e o motivo

(indicado na coluna “Erro”

):

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1. Procedimento médico não permitido: Procedimento não está indicado na aba “Procedimentos permitidos”

1. ;
2. Produto não permitido: O produto não consta na aba Mat/Med/OPME

1. ;
2. Quantidade de produto acima do permitido: O produto consta na aba Mat/Med/OPME, mas está sendo

1. cobrada uma quantidade maior do que a configurada para o produto

1. ;
2. Faixa de valores de taxa: Na configuração do gabarito não foi indicada nenhuma diária e taxa, mas o valor total cobrado na conta, referente a este item, é maior que o valor máximo definido no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”;
   
3. Faixa de valores de materiais e medicamentos: Indica que o valor total cobrado de materiais, medicamentos e OPME é superior ao valor máximo definido no item “Valor total de materiais e medicamentos”, na aba “Faixa de valores permitidos”

1. ;
2. Indica o gabarito aplicado na conta médica.

Tela de materiais e medicamentos discriminados, indicando os produtos que estão fora do padrão do gabarito (coluna do nome do produto em azul claro)

: 

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Tela de procedimentos médicos

:

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