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Escrito por:  D.R.S
 


Fluxo de Auditoria



Objetivo
  • É um processo que avalia se os serviços, procedimentos, itens e atendimentos realizados nas instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias;

Quando cadastrar/usar?

  • Auditoria ocorre quando:  Uma guia precisa ser auditada (retorno/reincidência, estouro de limitação contratual, estouro de limitação técnica, beneficiário em carência contratual, etc.).

  • Um item precisa ser auditado: (quando o item está no fluxo de auditoria por ser alta complexidade, por ter DUT, racionalização, etc).

Nesse manual falaremos da auditoria pelo item.

Funcionalidade
  • Processo de auditoria tem por finalidade direcionar as demandas aos responsáveis e realizar acompanhamento dos prazos de análise por etapa.
  • Não existe uma quantidade certa de fluxos que devem ou não ser cadastrados. Isso varia de operadora para operadora.
Operacionalização

No módulo "Auditoria", opção Movimentação > Processo de Auditoria, é possível cadastrar um novo ou visualizar os processos de auditoria cadastrados pela Operadora:

Tela principal:


  1. Filtrar processos, combo com opções "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";
  2. Filtrar por "Nome/Descrição do processo", "Código do procedimento contendo..." ou "Nome/Descrição do procedimento contendo...";
  3. Nome/Descrição do processo: nome do fluxo que será cadastrado;
  4. Processo: nome do processo já cadastrado;
  5. Prazo (em dias úteis): indica o prazo de análise daquele fluxo de atendimento. Importante falar que aqui é um prazo GERAL e não por procedimento;
  6. Situação: indica se a situação é "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";
  7. Status da guia: indica o status que a guia irá assumir neste processo.

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 Cadastrar um novo fluxo

Para cadastrar um novo fluxo, basta clicar na opção "Incluir", no canto superior esquerdo da tela.

Importante a operadora criar um rascunho com todas as etapas e pareceres antes de iniciar o cadastro, desta forma o processo de cadastrar fica mais ágil.

Primeiro passo, você cadastra as etapas e os pareceres. Na sequência, você indica, por ordenação, todas as etapas e, depois, cadastra o fluxo de auditoria.

Abaixo, segue o passo a passo dos cadastros:

 Processo

Segue passo a passo para cadastro do processo:


  1. Descrição: insira o nome do fluxo que será cadastrado;
  2. Tipo de processo: define o tipo de processo que será cadastrado, sendo eles;
    1. Auditoria de Guias: auditoria de guia pré;
    2. Auditoria de Lotes: auditoria de lotes de guias já faturadas;
    3. Auditoria automática para beneficiários específicos: essa opção é utilizada em algumas liberações de determinados procedimentos para beneficiários com doenças crônicas ou liminar, deste modo, o item específico NÃO entra em auditoria;
  3. Status a ser atribuído a Guia: define em qual status ficará a guia que entrar naquele fluxo;
  4. Motivo de negativa: indica o motivo de negativa quando o campo “Status a ser atribuído a Guia” estiver configurado como “Negada”;
  5. Situação: indica se o fluxo em questão está no status "Em cadastro", "Ativo" ou "Cancelado";
  6. Prioridade: você pode definir a ordem de prioridade, caso a guia caia em mais de um fluxo de auditoria;
  7. Prazo (dias úteis): Prazo máximo para conclusão do processo;
  8. Liberar a guia sem finalizar todas etapas?: indica se é ou não necessário gerar todas as etapas para finalizar o atendimento;
  9. Tempo de inclusão (meses): a guia somente entrará no processo de auditoria se a data de inclusão do beneficiário estiver dentro do período especificado neste campo;
  10. Divulgar na Web? Se esse fluxo poderá ser listado na web beneficiário (Etapa);
  11. Instruções/Orientações para o atendimento: mensagem a ser exibida no ato da emissão da guia.
  12. Instruções/Orientações para auditoria: mensagem a ser exibida ao auditor quando este acessar a guia na auditoria.

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 Etapas do processo

Esse campo lista todas as etapas que existem naquele fluxo de auditoria, juntamente com a ordenação que será utilizada na montagem do fluxo de auditoria.

Obs: Essa parte do processo só é realizada após todas as etapas já estarem cadastradas no sistema.


   1. Etapa/Descrição: nome da etapa que será vinculada;

   2. Ordem de ação: qual a ordenação daquela etapa no fluxo;

   3. Prazo (em horas úteis): determina o prazo, em horas úteis, que o setor responsável tem para concluir aquela etapa;

   4. Encaminhar a guia para: indica, se houver, um auditor/responsável específico para dar andamento àquela etapa;

   5. Situação da etapa: indica se a etapa está ativa ou cancelada. Lembrando que, uma vez que há uma guia que está naquela etapa, não pode mais excluí-la por conta de histórico. basta inativar a mesma;

   6. Nível de auditoria que deverá executar: que nível de auditoria pode dar andamento àquela etapa;

   7. Status gerencial a ser atribuído ao concluir: se houver, indica o status gerencial em que dever ficar a guia ao chegar naquela etapa;

 8. Cadastro de etapas padrões;

Para cadastrar as etapas, basta clicar em "Novo", no canto superior esquerdo. As etapas são os setores/processos/fluxo que aquela guia deve percorrer

  1. Etapa/Descrição: colocar o nome de etapa/setor que será cadastrada;
  2. Situação: indica se aquela etapa está "Ativa" ou "Cancelada" em sistema;
  3. Divulgar na web: se a etapa é listada na web beneficiário;
  4. Interga com API: se a etapa integra com API ou não.

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 9. Cadastros de pareceres padrões;

Para cadastrar os pareceres, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. Os pareceres são as possíveis respostas que podem ocorrer nas etapas;

  1. Etapa/Descrição: colocar o nome de do parecer que será cadastrado;
  2. Situação: indica se aquele parecer está "Ativo" ou "Cancelado" em sistema.

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 10. Fluxo do processo.

Para cadastrar o fluxo do processo de auditoria, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. Para cadastrar o fluxo, as etapas, pareceres e ordenação precisam já estar cadastradas e constarem na tela principal do fluxo:


  1. Ordem: a ordenação será preenchida conforme etapa cadastrada na tela inicial das "Etapas do processo";
  2. Etapa: indica em qual etapa o fluxo fará parte (etapas que já devem estar cadastradas e vinculadas à tela inicial do cadastro destas, juntamente com suas ordenações);
  3. Parecer: qual parecer deve ser listado ao escolher aquela etapa. Se houver mais de um parecer, a etapa deve ser cadastrada novamente com o(s) mesmo(s).
  4. Próxima Etapa:  determinar a próxima etapa do processo.

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 Procedimentos vinculados

Essa aba serve para cadastrar os procedimentos que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as seguintes parametrizações:


   1. Filtros: define uma das opções do filtro para realizar a busca de um procedimento e saber se o mesmo se encontra ou não no fluxo;

   2. Procedimento: insere o código de procedimento que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ele for solicitado, ficará em auditoria pelo fluxo a qual ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias);

   3. Descrição: nome do procedimento;

   4. Tipo beneficiário: indica o tipo de beneficiário que, na solicitação daquele procedimento, ficar em auditoria, sendo as opções "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";

   5. Local de emissão: indica em qual local de emissão da guia ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que ocorrerá somente quando houver emissão pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

   6. Indicação de acidente: seleciona o tipo de acidente que deve ter esse procedimento;

   7. Tipo do atendimento: indica qual tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

   8. Natureza do atendimento: indica o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

   9. Regime atendimento: indica o regime de atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;

   10. Abrangência: indica a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;

   11. Período do plano: indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado ou não regulamentado.

   12. Nível de auditoria habilitado: indica o nível de auditoria do operador/auditor que poderá liberar aquele atendimento;

   13. Local de atendimento: define local de atendimento em que deve ser preenchida na guia para que fique em auditoria naquele fluxo específico;

   14. Executante: indica qual executante deve constar o na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

   15. Perfil do operador da criação da guia: indica o tipo de perfil (de quem criou a guia) para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

   16. Criticas ANS: indica qual crítica deverá estar preenchida na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

 17. Inserir Procedimentos;

Opção utilizada para incluir diversos procedimentos de uma vez só no fluxo.

  1. Filtros: opção utilizada para localizar procedimentos que serão inclusos no fluxo de auditoria;
  2. ENTER - Marcar / desmarcar: opção utilizada para selecionar e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;
  3. "I" - Iniciar seleção: opção utilizada para iniciar uma marcação e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;
  4. F8- Localizar por código: opção para buscar pelo código de procedimento;
  5. CTRL+F8 - Localizar por descrição: opção para buscar pelo nome do procedimento;

Após selecionar os códigos, basta clicar em "Confirmar".

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 18. Excluir procedimento.

Opção utilizada para excluir um ou diversos procedimentos de uma vez só.  Basta dar duplo clique e fazer a exclusão;

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 Diárias / taxas vinculadas

Essa aba serve para cadastrar quais taxas/diárias deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitadas, conforme as seguintes parametrizações: 


   1. Filtros: opção utilizada para localizar taxas que já estão no fluxo de auditoria;

   2. Diária/Taxa: inserir o código da taxa que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ela for solicitada ela vai ficar em auditoria naquele fluxo que ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias;

   3. Descrição: nome do procedimento;

   4. Tipo beneficiário: indica o tipo de beneficiário que aquele procedimento deve constar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";

   5. Local de emissão:   indica em qual local de emissão da guia ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que ocorrerá somente quando houver emissão pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

   6. Tipo do atendimento: indica em qual tipo de atendimento que deve constar na a guia para ficar em auditoria;

   7. Natureza do atendimento: indica o tipo da natureza do atendimento que deve constar na guia para ficar em auditoria;

   8. Regime atendimento: indicar o regime do atendimento que deve constar em guia para ficar em auditoria;

   9. Abrangência: indica a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;

   10. Período do plano: indica se o plano do beneficiário deve ser regulamentado ou não regulamentado.

   11. Nível de auditoria habilitado: indica o nível de auditoria que o operador/auditor precisa para liberar aquele atendimento;

   12. Local de atendimento: indica qual local de atendimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

   13. Executante: indica em qual executante deve constar em na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

   14. Perfil do operador da criação da guia: indica em qual o perfil para criação de guia deve estar para que a mesma fique em auditoria;

 15. Incluir Taxas;

Opção utilizada para incluir diversas taxas de uma vez só ou de forma única.

  1. Taxa Contendo: pesquisar pelo nome da taxa;
  2. ENTER - Marcar / desmarcar: opção utilizada para selecionar e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
  3. "I" - Iniciar seleção: opção utilizada para iniciar uma marcação e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
  4. F8- Localizar por código: opção para buscar pela taxa de procedimento por taxa;
  5. CTRL+F8 - Localizar por descrição: opção para buscar pelo nome da taxa;
 Excluir taxas marcadas.

Opção utilizada para excluir uma ou diversas taxas de uma vez só.  Basta dar duplo clique e fazer a exclusão;

 Produtos/ Mat/Med vinculados

Essa aba serve para cadastrar quais produtos/mat/med deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitados, conforme as seguintes parametrizações: 


  1. Descrição do sub grupo de mat/med: nome do mat/med em questão;
  2. Tipo beneficiário: define o tipo de beneficiário no qual o procedimento deve ficar, para constar em auditoria ("Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual");
  3. Local de emissão: indica em qual local de emissão ficará em auditoria, sendo possível selecionar por "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
  4. Natureza do atendimento: define o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;
  5. Regime atendimento: indica em qual regime de atendimento a guia deverá ficar para que conste em auditoria;
  6. Abrangência: indica em qual abrangência de plano o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;
  7. Período do plano: indica se o plano do beneficiário deve ser regulamentado ou não regulamentado.
  8. Nível de auditoria habilitado: indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberar aquele atendimento;
  9. Local de atendimento: indica o local de atendimento que deve constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  10. Executante: indica qual executante deve constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  11. Tipo do atendimento: indica qual o tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;
  12. Perfil do operador da criação da guia: indica o perfil de quem criou a guia e que determinará que fique em auditoria naquele fluxo específico.

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 Pacotes vinculador

Essa aba serve para cadastrar os pacotes que deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitados,  conforme as seguintes parametrizações: 


  1. Descrição do pacote: Nome do mat/med em em questão;
  2. Tipo beneficiário: indica o tipo de beneficiário que aquele procedimento terá para que fique em auditoria ("Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual");
  3. Local de emissão: indica o local de emissão em que a guia ficará em auditoria, sendo possível selecionar entre "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
  4. Natureza do atendimento: define o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria; 
  5. Regime atendimento: indica em qual regime de atendimento a guia deverá ficar para que conste em auditoria;
  6. Abrangência: indica em qual abrangência de plano o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;
  7. Período do plano: indica se o plano do beneficiário  deve ser regulamentado ou não regulamentado.
  8. Nível de auditoria habilitado: indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberar aquele atendimento;
  9. Local de atendimento: Indica qual local de atendimento deve estar preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  10. Executante: indica qual o tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;
  11. Perfil do operador da criação da guia: indica o perfil de quem criou a guia e que determinará que fique em auditoria naquele fluxo específico.

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 Observações

Campo serve para colocar uma observação no cadastro do fluxo de auditoria;

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 Congêneres específicas

Também é possível indicar se aquele fluxo só será utilizado para alguma congênere específica;

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Atenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.


Editado por: D.R.S;  
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