Top

Fluxo de Auditoria

Sumário

» Objetivo

» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos

» Operacionalização

» Referências

Objetivo

Objetivo

O objetivo de ter um fluxo de auditoria é direcionar as demandas aos responsáveis e realizar acompanhamento dos prazos de análise por etapa.

O fluxo traz vários benefícios. tais como:

Indicar quais procedimentos, taxas, mat/med, produtos e pacotes que vão cair naquele fluxo de auditoria sempre que solicitados;
Indicar, por congênere, quais tipos de contratos estarão ligados aquele fluxo;
Incluir mais de uma vez um procedimento no fluxo, desde que tenha parametrizações diferentes (local de emissão da guia, local de atendimento, natureza da guia, etc).

Voltar ao início

Config

Configurações

Para utilizar o fluxo de auditoria, não é necessário nenhum parâmetro especifico, apenas o cadastro do fluxo em sistema.

Voltar ao início

Operacion

Operacionalização

Aqui vamos entender como um fluxo de auditoria funciona, mas antes, vamos entender quais motivos uma guia pode ficar em auditoria, sendo dois principais:

Quando a guia precisa ser auditada (retorno/reincidência, estouro de limitação contratual, estouro de limitação técnica, beneficiário em carência contratual, etc.);
Um item precisa ser auditado: (quando o item está no fluxo de auditoria por ser alta complexidade, por ter DUT, racionalização, etc);

No módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, é possível cadastrar um novo ou visualizar os processos de auditoria cadastrados pela Operadora:

Na tela principal temos as seguintes opções:

Filtrar processos, combo com opções "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";

Filtrar por "Nome/Descrição do processo", "Código do procedimento contendo..." ou "Nome/Descrição do procedimento contendo...";

Nome/Descrição do processo: nome do fluxo que será cadastrado;

Processo: nome do processo já cadastrado;

Prazo (em dias úteis): indica o prazo de análise daquele fluxo de atendimento. Importante falar que aqui é um prazo GERAL e não por procedimento;

Situação: indica se a situação é "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";

Status da guia: indica o status que a guia irá assumir neste processo.

Cadastrar um Fluxo de Auditoria

Aba Processo

Para cadastrar um Processo no fluxo de auditoria, basta, no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, clicar em Incluir, e preencher a primeira aba Processo:

Abaixo, orientações sobre a tela:

Descrição: insira o nome do fluxo que será cadastrado;

Tipo de processo: define o tipo de processo que será cadastrado, sendo eles:

Auditoria de Guias: auditoria de guia pré;

Auditoria de Lotes: auditoria de lotes de guias já faturadas;

Auditoria automática para beneficiários específicos: essa opção é utilizada em algumas liberações de determinados procedimentos para beneficiários com doenças crônicas ou liminar, deste modo, o item específico NÃO entra em auditoria;

Status a ser atribuído a Guia: define em qual status ficará a guia que entrar naquele fluxo;

Motivo de negativa: indica o motivo de negativa quando o campo “Status a ser atribuído a Guia” estiver configurado como “Negada”;

Situação: indica se o fluxo em questão está no status "Em cadastro", "Ativo" ou "Cancelado";

Prioridade: você pode definir a ordem de prioridade, caso a guia caia em mais de um fluxo de auditoria;

Prazo (dias úteis): Prazo máximo para conclusão do processo;

Liberar a guia sem finalizar todas etapas?: indica se é ou não necessário gerar todas as etapas para finalizar o atendimento;

Tempo de inclusão (meses): a guia somente entrará no processo de auditoria se a data de inclusão do beneficiário estiver dentro do período especificado neste campo;

Divulgar na Web? Se esse fluxo poderá ser listado na web beneficiário (Etapa);

Instruções/Orientações para o atendimento: mensagem a ser exibida no ato da emissão da guia.

Instruções/Orientações para auditoria: mensagem a ser exibida ao auditor quando este acessar a guia na auditoria.

Para cadastrar um Fluxo de Auditoria basta, no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, clicar em Incluir:

Sugestão é a operadora criar um rascunho no excel com todas as etapas e pareceres que uma auditoria pode passar antes de iniciar o cadastro. Desta forma, o cadastro fica mais ágil.

Primeiro passo é cadastrar a tela principal do fluxo, aba de Processo para indicar os parâmetros básicos do fluxo.

Na sequência, cadastrar as etapas e pareceres que fica na aba Etapas do processo.

Cadastro de Etapas

Para cadastrar uma etapa que será utilizada no processo de auditoria, você deve clicar na opção de Cadastro de Etapa padrões que fica no módulo de Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, clicar em Incluir, e selecionar a aba Etapas do processo, Cadastro de etapas padrões, selecionar a opção "Novo", no canto superior esquerdo.

As etapas são os setores/processos/fluxo que aquela guia deve percorrer:

Orientações da tela:

Etapa/Descrição: colocar o nome de etapa/setor que será cadastrada;

Situação: indica se aquela etapa está "Ativa" ou "Cancelada" em sistema;

Divulgar na web: se a etapa é listada na web beneficiário;

Integra com API: se a etapa integra com API ou não.

Cadastro de Pareceres Padrões

Para cadastrar os pareceres, você deve clicar na opção de Cadastro de Pareceres padrões que fica no módulo de Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, clicar em Incluir, e selecionar a aba Etapas do processo, Cadastro de Pareceres padrões, selecionar a opção "Novo", no canto superior esquerdo.

Os pareceres são as possíveis respostas que podem ocorrer nas etapas:

Orientações da tela:

Etapa/Descrição: colocar o nome de do parecer que será cadastrado;

Situação: indica se aquele parecer está "Ativo" ou "Cancelado" em sistema.

Logo após o cadastro das Etapas e Pareceres vem a ordenação das etapas e níveis, conforme o fluxo será cadastrado.

Ordenação e Níveis das Etapas

Para fazer a ordenação e níveis das etapas que contemplarão o fluxo de auditoria, você deve clicar na opção de Cadastro de Pareceres padrões que fica no módulo de Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, clicar em Incluir, e selecionar a aba Etapas do processo:

Orientações da tela:

Obs: Essa parte do processo só é realizada após todas as etapas já estarem cadastradas no sistema:

Etapa/Descrição: nome da etapa que será vinculada. Aqui vai listar todas as etapas cadastradas em sistema, você seleciona aquela que será utilizada naquela ordenação;

Ordem de ação: qual a ordenação hierárquica daquela etapa no fluxo;

Prazo (em horas úteis): determina o prazo, em horas úteis, que o setor responsável tem para concluir aquela etapa;

Encaminhar a guia para: indica, se houver, um auditor/responsável específico para dar andamento àquela etapa;

Situação da etapa: indica se a etapa está ativa ou cancelada. Lembrando que, uma vez que há uma guia que está naquela etapa, não pode mais excluí-la por conta de histórico. basta inativar a mesma;

Nível de auditoria que deverá executar: que nível de auditoria pode dar andamento àquela etapa;

Status gerencial a ser atribuído ao concluir: se houver, indica o status gerencial em que dever ficar a guia ao chegar naquela etapa;

Após todos os cadastros serem realizados, é hora de cadastrar o fluxo de auditoria no sistema.

Fluxo

Para cadastrar o fluxo de auditoria, você deve clicar na opção Fluxo do processo que fica no módulo de Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, clicar em Incluir, e selecionara na aba Etapas do processo a opção de Fluxo de processo e clicar em Novo no canto esquerdo da tela:

Orientações da tela

Ordem: a ordenação será preenchida conforme etapa cadastrada na tela inicial das "Etapas do processo";

Etapa: aqui só vai trazer o que estiver cadastrado na tela de ordenação das etapas;

Parecer: qual parecer deve ser listado ao escolher aquela etapa. Se houver mais de um parecer, a etapa deve ser cadastrada novamente com o(s) mesmo(s).

Próxima Etapa: determinar a próxima etapa do processo.

Quando o fluxo é cadastrado, é a hora de vincular os Procedimentos, Diárias e taxas, Produtos /Mat. e Med, pacotes correspondentes aquele fluxo de auditoria.

Importante frisar que, todos os itens inclusos no fluxo vão cair em auditoria sempre que solicitados. Caso a operadora trabalhe com limitação técnica, esses itens NÃO deverão constar no fluxo.

Procedimentos Vinculados

Para cadastrar os procedimentos que contemplam aquele fluxo de auditoria, basta inseri-lo no fluxo no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, localizar o fluxo, clicar na opção Cadastro/Processo e selecionara na aba Procedimentos vinculados.

Essa aba serve para cadastrar os procedimentos que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as seguintes parametrizações:

Orientações da tela

Filtros: define uma das opções do filtro para realizar a busca de um procedimento e saber se o mesmo se encontra ou não no fluxo;

Procedimento: insere o código de procedimento que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ele for solicitado, ficará em auditoria pelo fluxo a qual ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias);

Descrição: nome do procedimento;

Tipo beneficiário: indica o tipo de beneficiário que, na solicitação daquele procedimento, ficar em auditoria, sendo as opções "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";

Local de emissão: indica em qual local de emissão da guia ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que ocorrerá somente quando houver emissão pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

Indicação de acidente: seleciona o tipo de acidente que deve ter esse procedimento;

Tipo do atendimento: indica qual tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Natureza do atendimento: indica o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Regime atendimento: indica o regime de atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Abrangência: indica a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;

Período do plano: indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado ou não regulamentado.

Nível de auditoria habilitado: indica o nível de auditoria do operador/auditor que poderá liberar aquele atendimento;

Local de atendimento: define local de atendimento em que deve ser preenchida na guia para que fique em auditoria naquele fluxo específico;

Executante: indica qual executante deve constar o na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Perfil do operador da criação da guia: indica o tipo de perfil (de quem criou a guia) para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Criticas ANS: indica qual crítica deverá estar preenchida na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Tipo do prestador solicitante: define o tipo de prestador solicitante (credenciado; cooperado; somente para corpo clinico; somente para fins de recebimento; somente para fins solicitação) nas abas: procedimentos; diárias/taxas; produtos mat/med e pacotes.

Para fazer a inclusão desses itens em massa, existe a opção de incluir procedimentos que fica na parte inferior dessa tela.

Incluir Procedimentos

Essa opção de incluir vários códigos de uma só vez é bem simples, basta utilizar as teclas de atalho descritas abaixo, selecionando os itens e confirmando:

Orientações da tela

Filtros: opção utilizada para localizar procedimentos que serão inclusos no fluxo de auditoria, sendo possível incluir através de uma tabela de preço, classificação de procedimento, entre outras opções ;

ENTER - Marcar / desmarcar: opção utilizada para selecionar e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;

"I" - Iniciar seleção: opção utilizada para iniciar uma marcação e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;

F8- Localizar por código: opção para buscar pelo código de procedimento;

CTRL+F8 - Localizar por descrição: opção para buscar pelo nome do procedimento;

Após selecionar os códigos, basta clicar em "Confirmar".

Para excluir, basta dar clicar com Enter nos itens que deseja excluir que essa opção será habilitada na parte inferior da tela.

Diárias/Taxas vinculadas

Para cadastrar as diárias e taxas que contemplam aquele fluxo de auditoria, basta inseri-las no fluxo no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, localizar o fluxo, clicar na opção Cadastro/Processo e selecionara na aba Diárias/taxas vinculadas.

Essa aba serve para cadastrar as diárias/taxas que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as seguintes parametrizações:

Orientações da tela

Filtros: opção utilizada para localizar taxas que já estão no fluxo de auditoria;

Diária/Taxa: inserir o código da taxa que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ela for solicitada ela vai ficar em auditoria naquele fluxo que ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias;

Descrição: nome do procedimento;

Tipo beneficiário: indica o tipo de beneficiário que aquele procedimento deve constar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";

Local de emissão: indica em qual local de emissão da guia ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que ocorrerá somente quando houver emissão pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

Tipo do atendimento: indica em qual tipo de atendimento que deve constar na a guia para ficar em auditoria;

Natureza do atendimento: indica o tipo da natureza do atendimento que deve constar na guia para ficar em auditoria;

Regime atendimento: indicar o regime do atendimento que deve constar em guia para ficar em auditoria;

Abrangência: indica a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;

Período do plano: indica se o plano do beneficiário deve ser regulamentado ou não regulamentado.

Nível de auditoria habilitado: indica o nível de auditoria que o operador/auditor precisa para liberar aquele atendimento;

Local de atendimento: indica qual local de atendimento deve estar preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Executante: indica em qual executante deve constar em na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Perfil do operador da criação da guia: indica em qual o perfil para criação de guia deve estar para que a mesma fique em auditoria;

Tipo do prestador solicitante: define o tipo de prestador solicitante (credenciado; cooperado; somente para corpo clinico; somente para fins de recebimento; somente para fins solicitação) nas abas: procedimentos; diárias/taxas; produtos mat/med e pacotes.

Para fazer a inclusão dessas diárias e taxas em massa, existe a opção de Incluir taxas que fica na parte inferior dessa tela.

Incluir Taxas

Essa opção de incluir várias diárias e taxas de uma só vez é bem simples, basta utilizar as teclas de atalho descritas abaixo, selecionando os itens e confirmando:

Orientações da tela

Taxa Contendo: pesquisar pelo nome da taxa;

ENTER - Marcar / desmarcar: opção utilizada para selecionar e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;

"I" - Iniciar seleção: opção utilizada para iniciar uma marcação e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;

F8- Localizar por código: opção para buscar pela taxa de procedimento por taxa;

CTRL+F8 - Localizar por descrição: opção para buscar pelo nome da taxa;

Após selecionar os códigos, basta clicar em "Confirmar".

Para excluir, basta dar clicar com Enter nos itens que deseja excluir que essa opção será habilitada na parte inferior da tela.

Produtos / Mat. e Med Vinculados

Para cadastrar os produtos /mat. e med que contemplam aquele fluxo de auditoria, basta inseri-los no fluxo no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, localizar o fluxo, clicar na opção Cadastro/Processo e selecionar a na aba Produtos Mat/Med vinculados.

Essa aba serve para cadastrar o sub grupo dos produtos e Mat/Med que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as seguintes parametrizações:

Orientações da tela

Descrição do sub grupo de mat/med: nome do sub grupo que corresponde ao produto;

Tipo beneficiário: define o tipo de beneficiário no qual o procedimento deve ficar, para constar em auditoria ("Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual");

Local de emissão: indica em qual local de emissão ficará em auditoria, sendo possível selecionar por "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

Natureza do atendimento: define o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Regime atendimento: indica em qual regime de atendimento a guia deverá ficar para que conste em auditoria;

Abrangência: indica em qual abrangência de plano o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;

Período do plano: indica se o plano do beneficiário deve ser regulamentado ou não regulamentado.

Nível de auditoria habilitado: indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberar aquele atendimento;

Local de atendimento: indica o local de atendimento que deve constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Executante: indica qual executante deve constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Tipo do atendimento: indica qual o tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Perfil do operador da criação da guia: indica o perfil de quem criou a guia e que determinará que fique em auditoria naquele fluxo específico.

Tipo do prestador solicitante: define o tipo de prestador solicitante (credenciado; cooperado; somente para corpo clinico; somente para fins de recebimento; somente para fins solicitação) nas abas: procedimentos; diárias/taxas; produtos mat/med e pacotes.

Pacotes

Para cadastrar os pacotes que contemplam aquele fluxo de auditoria, basta inseri-los no fluxo no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, localizar o fluxo, clicar na opção Cadastro/Processo e selecionar a na aba Pacotes vinculados.

Essa aba serve para cadastrar os pacotes que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as seguintes parametrizações:

Orientações da tela

Descrição do pacote: Nome do mat/med em em questão;

Tipo beneficiário: indica o tipo de beneficiário que aquele procedimento terá para que fique em auditoria ("Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual");

Local de emissão: indica o local de emissão em que a guia ficará em auditoria, sendo possível selecionar entre "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

Natureza do atendimento: define o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Regime atendimento: indica em qual regime de atendimento a guia deverá ficar para que conste em auditoria;

Abrangência: indica em qual abrangência de plano o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;

Período do plano: indica se o plano do beneficiário deve ser regulamentado ou não regulamentado.

Nível de auditoria habilitado: indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberar aquele atendimento;

Local de atendimento: Indica qual local de atendimento deve estar preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

Executante: indica qual o tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;

Perfil do operador da criação da guia: indica o perfil de quem criou a guia e que determinará que fique em auditoria naquele fluxo específico.

Tipo do prestador solicitante: define o tipo de prestador solicitante (credenciado; cooperado; somente para corpo clinico; somente para fins de recebimento; somente para fins solicitação) nas abas: procedimentos; diárias/taxas; produtos mat/med e pacotes.

Também é possível incluir uma observação nesse fluxo de auditoria e indicar uma congênere do contrato para cair naquele fluxo especifico.

Observações

Campo serve para colocar uma observação no cadastro do fluxo de auditoria, basta inseri-lo no fluxo no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, localizar o fluxo, clicar na opção Cadastro/Processo e selecionar a na aba observações:

Congêneres Específicas

Também é possível indicar se aquele fluxo só será utilizado para alguma congênere (s) específica (s) , basta inseri-la(s) no fluxo no módulo Auditoria, opção Movimentação, Processo de Auditoria, localizar o fluxo, clicar na opção Cadastro/Processo e selecionar a na aba Congêneres Específicas:

Voltar ao início

Ref

Referências

Auditoria de Guia

Nível de Auditoria - Pré

Voltar ao início

Atenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

Revisado por: D.R.S

Revisão textual: V. F., ;