REGULAÇÃO DE CONTAS MÉDICAS
Funcionalidade do sistema disponível no módulo Contas -> Movimentação -> Regulação de contas médicas, a qual é destinada para a realização da auditoria de conta hospitalar enviada pelo prestador para o processamento do faturamento pela operadora.
Além dos parâmetros e configurações do sistema abaixo indicados, se houver a necessidade de regras diferenciadas para a rotina de regulação, as mesmas deverão ser criadas a nível de banco de dados através do “Ambiente Colaborativo”, espaço dedicado exclusivamente para este tipo de situação.
- PARÂMETROS DO SISTEMA
Para a utilização do recurso, é necessário que seja configurado como “Sim” o campo “Controle automático de regulação médica” que fica no item Regulação da aba Faturamento/Análise de Contas no menu de parametrização do sistema. Este parâmetro estabelece controle automático de regulação médica separando contas médicas automaticamente para serem auditadas.
- CONFIGURAÇÕES
Para que as contas entrem automaticamente na rotina de regulação, é necessário que ela possua procedimento, e/ou taxa e/ou material/medicamento, que em seus cadastros, o campo “Regulação médica” esteja configurado com uma das opções “Sim...”.
- Diárias e taxas hospitalares
No cadastro de taxas hospitalares (módulo Contas -> Cadastros -> Taxas hospitalares), tem que ser configurado o campo “Envia pra regulação médica?” como uma das opções “Sim...”
- Procedimentos médicos e odontológicos
No cadastro de procedimentos médicos e odontológicos (módulo Contas -> Cadastros -> Códigos de procedimentos -> Procedimentos médicos e Procedimento odontológicos tem que ser configurado o campo “Regulação médica?” com uma das opções “Sim...”.
- Cadastro de materiais e medicamentos
No cadastro de produtos (módulo Contas -> Cadastros -> Produtos (Materiais, medicamentos, etc...), na aba “Auditoria / Regulação” tem que ser configurado o campo “Regulação médica?” com uma das opções “Sim...”.
- Tela de pesquisa da regulação de contas médica (Movimentação -> Regulação de contas médicas)
- Filtros gerais
- Filtro de status da conta médica
- Filtro da situação de contas com gabarito
- Tela com o resultado da pesquisa
Para realizar a auditoria da conta, basta selecioná-la e dar duplo clique para acessar a tela de digitação da conta.
- Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
- Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
- Situação do gabarito da conta, conforme legenda (3) indicada no rodapé da tela.
- A cor vermelha indica que houve glosas na conta e mostra o valor glosado.
- Resumo de totais das contas listadas na pesquisa.
GABARITO DE CONTAS MÉDICAS
Esta funcionalidade foi criada com o objetivo de dinamizar o trabalho da auditoria, a qual analisará somente as contas que “fugirem do gabarito”.
- Nome do gabarito
- Natureza do atendimento
- Independente
- Ambulatorial
- Internação
- Regime de atendimento
- Independente
- Eletivo
- Urgente
- Acomodação
- Observações
- Faixa de valores totais permitidos – parâmetros do gabarito:
- Valor total da conta médica (T)
- Valor total de procedimentos (P)
- Valor total de materiais e medicamentos (M)
- Valor total de materiais (A)
- Valor total de medicamentos (E)
- Valor total de taxas (todos os tipos) (X)
- Valor total de diárias (D)
- Valor total de diárias de CTI (C)
- Valor total de gases (G)
- Valor total de taxas (tipo taxa no cadastro) (S)
- Valor total de opme (O)
- Procedimento principal da conta – indicar o procedimento principal do gabarito.
- Procedimentos permitidos – indicar todos os procedimentos secundários que podem ser realizados juntos com o procedimento principal, indicando a quantidade, participação (se será o procedimento inteiro, ou somente o honorário ou custo operacional e etc), valor mínimo e valor máximo.
- Taxas / Diárias permitidas
- Materiais/Medicamentos/OPME
- Princípio ativo de medicamentos – opção para indicar o princípio ativo do medicamento ao invés do medicamento específico.
- Prestadores específicos
- Congêneres específicas
Exemplo da aplicação da rotina de gabarito
- Configuração do gabarito:
- Valor total da conta médica – se o valor total da conta ultrapassar o valor máximo definido, mesmo que todos os outros itens estejam dentro do padrão do gabarito, a conta será considerada como “fuga do gabarito”.
- Valor total de taxas (todos os tipos) – como não foi indicada nenhuma taxa na aba específica, na conta poderá ser cobrada qualquer taxa, desde que a soma de todas elas não ultrapasse o valor máximo configurado.
- Valor total de materiais e medicamentos – como foram indicados os mat/med específicos e com quantidades, para a conta ficar dentro do gabarito, só poderá ser cobrado os mat/med especificados até o limite de quantidade e valor máximo configurados, e o valor da soma total não pode ser superior ao valor máximo definido neste item.
- Procedimentos permitidos – indicado somente o código 40201279. Fora o procedimento principal, se for cobrado qualquer outro procedimento, diferente do aqui indicado, a conta será considerada como estando fora do gabarito.
- Taxas e diárias permitidas – não foi indicada nenhuma. Poderá ser cobrado qualquer tipo de taxa, mas para que a conta esteja dentro do padrão do gabarito, a soma de todas elas não pode ultrapassar o valor máximo configurado no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”
- Mat/Med/OPME – foram especificados os mat/med com quantidades e valor máximo. Para que a conta não fuja do gabarito, só poderão ser cobrados os itens aqui especificados e em quantidade e valor máximo e ainda, o valor total da soma de todos eles não pode ser maior que o valor máximo configurado no item “Valor total de materiais e medicamentos” na aba “Faixa de valores permitidos”
Na tela principal da conta médica, no ícone “Gabaritagem” é indicado o total de itens que “fugiram” do gabarito.
Na tela “Gabaritagem” é indicado item a item que está fora do gabarito e o motivo, indicado na coluna “Erro”.
- Procedimento não está indicado na aba “Procedimentos permitidos”.
- O produto não consta na aba Mat/Med/OPME.
- O produto consta na aba Mat/Med/OPME, mas está sendo cobrado uma quantidade maior do que a configurada para o produto.
- Na configuração do gabarito não foi indicada nenhuma diária e taxa, mas o valor total cobrado na conta, referente este item, é maior que o valor máximo definido no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”
- Indica que o valor total cobrado de materiais, medicamentos e OPME é superior ao valor máximo definido no item “Valor total de materiais e medicamentos” na aba “Faixa de valores permitidos”.
- Indica o gabarito aplicado na conta médica.
Tela de materiais e medicamentos discriminados, indicando os produtos que estão fora do padrão do gabarito (coluna do nome do produto em azul claro)
Tela de procedimentos médicos
