Escrito por: T. R.
Limites
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Operacionalização
» Referências
» Notas de Rodapé
O que é?
- Esse manual visa orientar a Operadora, fornecendo informações de cadastro sobre as limitações estabelecidas no Plano.
- O cadastro de limites é utilizado para registrar e controlar os limites contratuais aplicáveis em um plano de saúde.
Essa funcionalidade tem como objetivo principal armazenar as informações relacionadas aos limites estabelecidos, permitindo o controle e monitoramento adequado.
É importante ressaltar que a ANS¹ através da RN³ 541, 11 de Julho de 2022 revoga os limites contratuais.
"Art. 3º Ficam revogadas as Diretrizes de Utilização - DUTs nº 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 do Anexo II, da RN nº 465, de 2021."
Acessando o cadastro do plano no Módulo Estrutural > Cadastro > Cadastro de plano, na parte inferior da tela, o operador do sistema terá acesso ao cadastro de limites
Refazer contagem do Limite
O consumo referente ao limite só começa a ser contado no momento que é realizado o seu cadastro. Se o operador desejar que procedimentos já liberados antes do cadastro façam parte da contagem, é preciso que a refaça. Ao escolher essa opção do menu, o sistema abre uma tela solicitando a data inicial para a contagem do limite. Por default, o sistema já traz a data atual menos o número de meses configurados. Este processo pode demorar alguns minutos dependendo do número de liberações cadastradas.
Na parte superior da tela, temos os campos que irão determinar as regra de utilização e contagem dos limites.
Descrição do limite: Esse campo é de digitação livre para que o operador coloque a descrição do limite;
Tipo: De acordo com o configurado, será limitado por cada beneficiário, família ou contrato;
- Limitado por beneficiário;
- Limitado por família;
- Limitado por família de acordo com número de beneficiário (quando utilizada esta opção, com o botão direito do mouse, será habilitada a configuração "Faixa de limite, de acordo com números de usuários na família");
- Limitado para o contrato todo.
Natureza do atendimento: Determina qual o tipo de natureza que o sistema irá considerar na contagem do limite;
Regime de atendimento: Irá determinar se o tipo de atendimento é urgente, eletivo ou ambos;
Procedimentos
- O limite vale para todos os procedimentos configurados: Selecionando essa opção, a contagem de limite será para TODOS os procedimentos configurados;
- O limite é individual para cada procedimento informado: Ao configurar essa opção, a contagem de limite é INDIVIDUAL por procedimento vinculado à regra;
- O limite vale pra todos os procedimentos, porém é um limite para cada especialidade: Ao configurar essa opção a contagem será para todos procedimentos separados por especialidades.
Contagem: De acordo com a configuração informada neste campo será realizado a contagem do limite, destacamos as opções,
De acordo com a data de inclusão do usuário: Indica que o consumo será contado de acordo com a data de inclusão do usuário;
- De acordo com a data de contrato: Indica que o consumo será contado de acordo com a data de contrato;
- Ano civil: Indica que o consumo será baseado no ano civil (Janeiro a Dezembro);
- A partir de uma determinada data: Indicará ao sistema que a contagem do limite só é válida a partir de uma determinada data informada no campo "Início da contagem".
Início da contagem: Data de início de contagem (só será apresentado em tela quando a forma de contagem for "a partir de uma determinada data");
Tempo especificado em: A Operadora poderá configurar a contagem de limite por meses ou dias;
Tempo: Indica o número de meses ou dias envolvidos com a contagem da utilização;
Vigente a partir de: Determina a data de início de vigência do limite;
Sexo: Determina para qual tipo de sexo será realizada a contagem do limite;
Limite em valor: Esse campo permite o cadastro de limites de consumo em valores;
Limite mensal ($): O sistema permite que seja cadastrada uma limitação mensal em valor;
Índice do limite em valor: Os índices apresentados nesse campo são retirados do cadastro de índices localizado no sistema de faturamento de contas médicas;
Limite em quantidade: Determina a quantidade de limite de utilização de procedimento médicos em termos de quantidade de consumo, incidências dos procedimentos ou sessões;
Limite mensal em quantidade: Permite estabelecer um limite mensal em quantidade;
Compartilhamento: Indica se pode haver compartilhamento deste limite entre familiares ou não;
Atitude ao esgotar o limite: Indica ao sistema qual deverá ser a atitude quando ocorrer estouro do limite por parte do usuário. Pode ser preenchido com
- Bloquear a emissão das guias (também na Web);
- Bloquear a emissão das guias (exceto na Web): O sistema irá apresentar uma janela de tomada decisão;
- Bloquear a emissão das guias e cobrar na mensalidade depois da guia faturada: Ao extrapolar o limite, a emissão de guia será bloqueada, apresentando uma janela de tomada de decisão, e será efetuada a cobrança na mensalidade depois que a guia for faturada;
- Cobrar no caixa / Cobrar na mensalidade / Cobrar no caixa ou na mensalidade: O valor de tabela do procedimento será cobrado para o cliente de acordo com a modalidade indicada;
- Enviar para auditoria: O sistema irá apresentar janela informando que a guia está sendo encaminhada para auditoria;
- Zerar valores de coparticipação: O sistema irá zerar valores de coparticipação ao extrapolar o limite.
% de acréscimo em caso de estouro: Em caso de estouro de limite, o sistema cobra do beneficiário o valor de tabela do procedimento acrescido do percentual indicado neste campo;
Status: Indica se o limite cadastrado está ativo ou inativo.
Para inserir um procedimento, basta clicar no ícone 
; para excluir um que foi inserido de forma indevida, basta clicar na opção 
.
Importação
Através do botão 
, o operador consegue realizar a importação dos procedimentos.
O layout utilizado é em Excel e deve conter somente o código do procedimento.
Procedimentos Limitados: Relação de procedimentos médicos que compõem a limitação.
Opção F8: É apresentada a tela de seleção de procedimentos na qual o operador poderá selecionar vários procedimentos que, ao clicar em confirmar, serão listados no limite.
Para inserir uma taxa hospitalar, clique no ícone e, para excluir, .
Taxas hospitalares (Diárias, Gasoterapia, etc ...): Pode-se limitar o consumo de taxas hospitalares (como gasoterapia, diárias), indicando-as nessa tela.
Para inserir uma especialidade, basta clicar no ícone e, para excluir, .
Especialidades: Determina, no sistema, que o limite configurado só tem validade para as especialidades relacionadas.
Para inserir uma especialidade, basta clicar no ícone e, para excluir, .
Especialidades excluídas da contagem: Define uma limitação, excluindo-se algumas especialidades. Em determinadas situações. é mais fácil informar quais especialidades serão excluídas do limite do que relacionar as que fazem parte do mesmo.
Para inserir um CID², basta clicar no ícone e, para excluir, .
CID´S por limite: Permite configurar uma limitação para os CID´s relacionados nesta aba.
Com o botão suspenso na opção "Seleção de CID´s, o operador poderá selecionar vários e, ao clicar em confirmar, os CID´s escolhidos na tela serão listados no limite.
Para inserir um local de atendimento, basta clicar no ícone e, para excluir, opção .
Locais de atendimento específicos: Define os locais de atendimento que terão o limite configurado.
Para inserir um local de atendimento, clique no ícone e, para excluir, na opção .
Locais de atendimento excluídos: Permite configurar uma limitação, excluindo-se alguns locais de atendimento. Em determinadas situações, é mais fácil informar quais locais de atendimento serão excluídas do limite do que relacionar os que fazem parte do mesmo.
Para inserir uma rede de atendimento, clique no ícone e, para excluir, na opção .
Rede de atendimento específico: Permite indicar, no sistema, para quais redes de atendimento o limite configurado será válido.
Para inserir uma rede de atendimento, basta clicar no ícone e, para excluir, na opção .
Rede de atendimento excluídas: Permite configurar uma limitação, excluindo-se algumas redes de atendimento. Em determinadas situações, é mais fácil informar quais redes de atendimento serão excluídas do limite do que relacionar os que fazem parte do mesmo.
Para inserir uma faixa etária, basta clicar no ícone e adicionar a idade inicial e a idade final. Para excluir, clique na opção .
Exclusivo para faixas de idade: Define as idades que, no sistema, constarão com o limite configurado válido.
Esse menu oferece uma variedade de opções e comandos específicos para a tela que o operador está configurando.
Por exemplo, ao clicar com o botão direito do mouse, o operador poderá gravar(F5), cancelar F(6), verificar log´s de alterações, entre outros.
Seleção de procedimentos (F8): Conforme demonstrado na configuração Procedimentos Limitados.
Seleção de CID´s: Permite ao operador selecionar vários CID's, conforme demonstrado na configuração CID´S.
Copiar integralmente a estrutura de limites de outro plano Ctrl+C: Como a configuração de limites segue critérios que influenciam a geração das liberações e comumente há planos que possuem configurações idênticas, o sistema, através dessa opção. permite que seja copiada integralmente a estrutura de limites já configurada para outro plano.
Ao abrir a tela de cópia, conforme demonstrado abaixo, e selecionar um plano, serão apresentados os limites configurados. Clicando no limite, apresentará os códigos de procedimentos relacionados. Para realizar o processo, clique em "Confirmar a cópia".
Desta forma, a cópia do estrutura do limite será realizada, conforme imagem abaixo.
Copiar a definição de procedimentos de outro limite: É comum também que a regra de limite seja diferente da regra do limite de outro plano, porém, com procedimentos idênticos. Por isso, o sistema permite que seja copiada apenas a relação de procedimentos através dessa opção.
Desta forma, será realizada a cópia somente do procedimento, conforme imagem abaixo.
Faixa de limite de acordo com número de usuários da família: Essa opção será habilitada quando, no campo "Tipo", a configuração for Limitado por família de acordo com número de beneficiário.
Para se definir a regra cujo o consumo é determinado pelo número de beneficiário da família, o operador deve configurar o número de beneficiários na família inicial, final e a quantidade do limite.
Hierarquia do sistema
A configuração respeita a hierarquia do sistema, beneficiário, contrato e plano, garantindo que as opções e configurações sejam aplicadas de acordo com as informações fornecidas pelo operador no momento do cadastro.
Notas de Rodapé
ANS¹ - Agência Nacional de Saúde
CID² - Classificação Internacional de Doenças.
RN³ - Resolução Normativa.
Atenção