Escrito por: K. S.
Intercâmbio online
- O Intercâmbio Unimed é o nome dado para o atendimento comum de pacientes de cooperativas e empresas do complexo Unimed em todo o Brasil.
- Significa que o cliente de uma "Unimed A" pode ser atendido por uma "Unimed B" de acordo com regras previamente estabelecidas. Essas regras estão escritas em um documento chamado Manual de Intercâmbio Nacional e contém toda a descrição de todo tipo de processo de atendimento e como deve proceder a Unimed prestadora do serviço com relação ao paciente à Unimed origem.
- O documento irá demonstrar o fluxo do intercâmbio e como realizar os processos necessários dentro do sistema Solus para o que este fluxo aconteça.
- O sistema mediará a comunicação entre as cooperativas e Unimed Brasil, permitindo que as transações entre elas possam ser emitidas, avaliadas e retornadas.
- Fornecer autorização eletrônica on-line para pacientes que precisam de atendimento fora de seu local de residência. A ideia é que o cliente procure atendimento na Unimed da cidade onde se encontre e o sistema de gestão desta operadora se comunique com a Unimed origem, obtendo a autorização para o atendimento com a intermediação da Unimed do Brasil.
No sistema da Solus, o processo funciona de duas formas:
- Quando um paciente de uma outra Unimed necessita de atendimento: depois da confecção da guia de atendimento, seja ela construída dentro da operadora ou na rede credenciada via autorizador eletrônico, o sistema consome o Webservice da Unimed do Brasil que, por sua vez, entra em contato também eletronicamente com a Unimed prestadora obtendo a autorização em questão e encaminha à Unimed Brasil que, em sequência, devolve ao sistema Solus.
- Quando um paciente da nossa Unimed necessita de atendimento fora de sua cidade: A Unimed prestadora consome o Webservice da Brasil que, por sua vez, consome o Webservice da Solus. Produz a autorização solicitada e envia à Unimed Brasil, a qual devolve à Unimed origem.
- PTU Online: Protocolo de Transações Unimed é um conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed. Ele contém os layouts de comunicação e regras para a construção dos mesmos. Todos os aplicativos que queiram interagir ou utilizarem do PTU, devem ser submetidos para testes e homologação por parte dos técnicos da Diretoria de Integração Cooperativista da UNIMED do Brasil.
- Unimed Prestadora: é a Unimed que está atendendo o paciente (Consumidor).
- Unimed Origem: é a Unimed ao qual o beneficiário pertence e irá realizar à elegibilidade do mesmo (Servidor).
- Consumidor: Unimed que envia a transação.
- Servidor: Unimed que recebe a transação.
- Procedimento de baixo risco: todo procedimento de baixo risco deve ser liberado ou negado somente no intercâmbio online, ou seja, o mesmo não pode entrar em auditoria, salvo as situações abaixo:
- Em um atendimento com vários procedimentos sendo apenas um deles de baixo risco, pois neste caso é a guia que entra em auditoria e não somente os procedimentos;
- Data de atendimento anterior ao dia em que se está realizando o pedido de autorização;
- Atendimento com observação indicada, mesmo sendo de baixo risco, a guia vai para a auditoria porque ela possui uma observação, o que indica que deve ser analisada por alguém.
Acessar Configurações> Parametrizações do sistema> Aba PTU On-line:
1. Código da glosa por limite técnico
Código de glosa que será devolvido para a Unimed prestadora quando a negativa ocorrer por estouro de limitação técnica:
- 2014 - Padrão - Quant. Serv. Solic. acima da permitida.
- 2062 - Negado por ausência de informação técnica suficiente para análise da auditoria médica.
- 2064 - Ausência de justificativa técnica.
2. Confirmar aut. como lidas as transações autorizadas (exceto consultas e internações)
Confirmar automaticamente como lidas as transações autorizadas (Exceto consultas e internações):
- Leitura automática automática para Beneficiários fora e para eventuais na operadora.
- Leitura automática somente para Beneficiários fora.
- Leitura automática somente para Eventuais na operadora.
- Não realizar leitura automática.
3. Confirmar automaticamente como lidas as transações de Consultas eletivas autorizadas
Indica ao sistema para considerar como lidas as transações de Consulta Eletiva liberada via PTU:
- Ler automática para Beneficiários fora e para Eventuais na operadora.
- Ler automático somente para Beneficiários fora.
- Ler automático somente para Eventuais na operadora.
- Não realizar leitura automática para Consultas Eletivas.
4. Indicador de erro no consumidor PTU online/WSD
Indicará o erro caso o Consumidor PTU tenha sua ação interrompida por mais de 1 minuto e 10 segundos. NÃO PREENCHER ESTE CAMPO. Quando ocorrer erro, este campo será marcado com valor 1.
5. Timer do Monitor PTU (em minutos)
Indica o tempo, intervalo de atualização automática do da tela com a listagem das guias em trânsito no WSD PTU. no Monitor PTU.
6. Como tratar o retorno de pedidos de autorização on-line?
Forma de tratamento dos retornos de transações de solicitações de autorizações para clientes eventuais:
- O retorno da Unimed origem não sofre nenhum tratamento.
- Guias que passaram por auditoria retornam para auditoria + internações sempre voltam para auditoria.
7. Onde criticar o cálculo de retorno para consultas em Intercâmbio?
- Na Autorização e também na Conta (PTU A500).
- Somente na conta médica (PTU A500).
- Somente na autorização (PTU online)
8. Permite que guias oriundas do intercâmbio possam ser alteradas?
Guias oriundas do PTU, por default, não podem sofrer alteração. No entanto, através deste parâmetro é possível alterar status dos procedimentos e da guia.
9. Solicitações de internações no PTU on-line
Qual o comportamento nas solicitações de internação? Libera de acordo com as regras contratuais ou sempre envia para auditoria médica:
- Envia sempre para auditoria médica.
- Libera acordo com as regras contratuais.
10. Tratamento do campo de alto custo no PTU-Online
Como devem ser tratadas as autorizações com os campos de "alto custo" e "nome do prestador de alto custo" preenchidos:
- Se uma das duas tags (indicação de alto custo ou nome do prestador) estiverem sinalizando alto custo, a transação vai para a auditoria.
- Vai para a auditoria somente se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1.
- Vai para a auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
- Não vai para a auditoria nunca.
- Nega direto.
- Nega baixo risco e vai para auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
Acessar Emissão de Guias > aba Repasse\C. Oper. \PTU > botão Webservices PTU e TISS:
Nesta tela teremos informação das transações que ocorreram no atendimento de intercâmbio:
- Aba Mensagens: Ficará disponível as mensagens que transitarem no intercambio para autorização do atendimento solicitado.
- Pedido de autorização: Enviar pedido de autorização para a Unimed origem do beneficiário.
- Pedido de Insistência: Só é possível pedir insistência para guia que foi diretamente negada ou que tenha sido negada depois de uma resposta de auditoria. Deve ser solicitado dentro de 48 horas após a negativa e deve ser registrada uma mensagem com o motivo do pedido de insistência.
- Cancelamento de solicitação: O pedido de cancelamento da solicitação pode ser feito após a solicitação transitar para a Unimed origem e deve conter uma mensagem informando o motivo do cancelamento.
- Responder auditoria da Unimed solicitante: Enviar uma resposta quando receber uma mensagem da auditoria da Unimed origem.
- Checar status da transação: Consultar o status da transação da solicitação enviada.
- Comunicação de decurso de prazo: O decurso de prazo só pode ser enviado quando a guia está em Auditoria/Aguardando Autorização na Unimed origem.
- Comunicação de internação: Deve ser enviado o comunicado de internação quando a guia for de internação e liberada pela Unimed origem do beneficiário.
- Comunicação de alta: Deve ser enviado o comunicado de alta quando a guia for de internação e liberada pela Unimed origem do beneficiário.
- Botão Abrir Sala (navegador): Opção de abrir um chat no intercâmbio para envio de anexo ou mais informações para a outra Unimed afim de conseguir a liberação da guia para atendimento do beneficiário. Esse chat pode ser aberto pela Unimed origem ou pela Unimed executora, ambas terão acesso as informações dentro do chat.
- Ordem de serviço: Temos a informação da Unimed que está solicitando ou da Unimed destino que irá receber o orçamento. Botão "Orçamento de serviço" é para enviar um orçamento e botão "Autorização de ordem de serviço" é para autorizar uma solicitação de orçamento.
Nesta tela temos as informações dos procedimentos solicitados, os que foram automaticamente negados por não ter cadastro e os serviços que foram enviados com sucesso na guia.
Aqui temos acesso aos xml's que transitaram entre as Unimed como pedido de autorização, resposta do pedido, resposta de auditoria, consulta de status, insistência e cancelamento.
- Recebido: Transação recebida de outra Unimed, pode ser solicitação ou resposta da solicitação.
- Enviado: Transação enviada com uma resposta da solicitação recebida ou enviando uma solicitação.
Atenção