Regra de Glosas - Procedimentos x Taxas

Os filtros permitem selecionar as regras:

• Ativas ou inativas;

• Por descrição ou código;

• Vigência de regras;

• Incluir vigência

• Excluir vigência

Ao clicar em incluir uma nova vigência , será habilitada esta tela, onde deverá ser preenchida de acordo com o desejado:

Deverá ser preenchido a data da nova vigência de regras;

O check box “Replicar regras da vigência atual para a nova vigência informada” possibilita que ao ser criado uma nova vigência, o sistema replique e passe a considerar também as regras da vigência informada, passando a “somar” junto com as novas regras;

O check box “Adicionar novo arquivo” permite que seja criado uma nova vigência apenas com as regras que esteja informadas no arquivo de importação.

Justificativa de glosa: Deverá selecionar qual motivo de glosa o sistema deverá glosar nos casos em que seja cobrado algum item em discordância com as regras da planilha;

Congênere: Possibilita selecionar uma congênere por regra;

Natureza / Urgência atendimento: Deverá selecionar qual a classificação da natureza e o regime em que a regra se enquadra;

Caminho + Nome do arquivo: Deverá selecionar a planilha para a importação.

Após o preenchimento das informações e carregar o arquivo, basta clicar em “Confirmar”. O sistema iniciará a leitura e processamento do arquivo, emitindo um relatório no final contendo as possíveis divergências encontradas (códigos de taxas ou procedimentos que não foram localizados no cadastro do sistema e estão no arquivo).

Ao clicar em , o sistema possibilita a exclusão em massa da vigência selecionada:

Tendo opção também de exclusão de uma única regra, basta selecionar a regra desejada para excluir e clicar em “excluir”:

Após o termino da importação do arquivo, temos as regras devidamente cadastradas:

Procedimento: Se refere ao código do procedimento constante na planilha de importação que existe pertinência de de uso de equipamento;

Taxas permitidas: Se refere ao código da taxa que pode ser cobrado junto ao procedimento;

Exceto prestadores: Possibilita vincular um ou mais prestadores específicos, onde esta regra não deverá ser aplicada, os prestadores estando listados nesta aba, o sistema irá desconsiderar esta regra para a massa de prestadores vinculadas nessa aba;

Congêneres: Possibilita vincular uma ou mais congêneres específicas;

Observação: O sistema traz de forma automática, no ato da importação das regras, a observação “Regra cadastrada via importação do arquivo TB.094- PLANILHA DE CONTROLE(PCNPP, PACOTE PESSOA FÍSICA, TX.PROCED. CONSULTÓRIO E EQUIPAMENTOS_VÍDEO) VERSÃO xxxxx“, para que fique fique visível que a regra foi cadastrada via importação de arquivo.

Após o processo de importação de regras utilizando o arquivo fornecido pela Unimed Brasil, de modo que, as taxas que forem localizadas no mesmo, terão o campo no cadastro da taxa alterado para SIM de forma automática:

Realizado a importação da regra e processado um arquivo XML ou PTU onde uma taxa está configurada que existe pertinência de utilização de equipamento:

Agora um caso onde incluímos um equipamento de vídeo para um procedimento diferente do cadastrado na regra: