Escrito por: (H. S.)
Ressarcimento ao SUS
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de Direitos
» Operacionalização
» Críticas (inserir link)
» Dúvidas Frequentes (inserir link)
» Links úteis
Módulo para publicação: Módulo ANS
- Explicar como realizar o processo de ressarcimento ao SUS, quando o beneficiário da Operadora for atendido na Rede Publica.
- O que é? O Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998.
O sistema de Ressarcicemento ao SUS viabiliza o processo, tornando-o ágil e descomplicando em relação aos dados de atendimento, geração da conta e relatórios, desta forma a funcionalidade gera um ganho para a operadora para realizar o ressarcimento quando necessário.
Ans > Configurações > Parametrização do sistema > aba Ressarcimento SUS > na sessão “Prestadores a indicar na conta” > Parâmetro Prestador ANS - Informar o prestador cadastro no contas médicas para ressarcimento.
Ainda no Ans > Configurações > Parametrização do sistema >aba Contas de ressarcimento ao SUS > Sessão Dados do GRU: Informar o diretório.
Configuração do diretório para anexos de boleto GRU.
Configurando o Estrutural
Estrutural > Cadastros > Outros cadastros > Motivos > Motivo de numeração de carta – Contas Ressarcimento Sus
Cadastro dos motivos e alegações administrativas que serão utilizadas nos dados de impugnação.
Devem ser cadastrados os dados referentes à coluna numeração e descrição do motivo de cada tipo de alegação utilizado no processo de ressarcimento ao SUS.
Na coluna de “Alegações administrativas” deve ser configurado o texto padrão da descrição que será atribuído automaticamente no campo “Outras alegações administrativas”
Botão Motivos da instância para selecionar o número do motivo da carta.
Selecionar o motivo de alegação para o pedido de impugnação da cobrança.
Atribuição automática do texto padrão referência Motivo que passam ser tabela domínio e que estão configurado na descrição das alegações administrativas no cadastro de motivos de cartas e alegações administrativas que passam a ser opcionais. Este texto será impresso no campo de detalhamento do motivo de impugnação no formulário Anexo III da IN 54.
Ans > Configurações > Parametrização do sistema > aba Ressarcimento SUS
Depois de cadastrado o prestador que será atribuído nas contas do ressarcimento do SUS, o mesmo deve ser indicado no parâmetro “Prestadores a indicar na conta”
O processo é realizado no módulo Ans > Movimentações > Ressarcimento SUS, e possui algumas configurações informadas em configurações e parâmetros para que seja possível realizar o ressarcimento,
Contas > Cadastros > Prestadores de serviço
Primeiro passo é cadastrar um prestador que será atribuído em todo o processo de faturamento das contas de ressarcimento SUS. Normalmente as operadoras cadastram a própria ANS.
Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Cadastro de documentos para análise de contas
Cadastro de documentos a serem inseridos na aba “Análise documental” para marcar a documentação recebida relativa a conta da AIH/APAC do ressarcimento.
Realizando a leitura do arquivo no sistema.
Os arquivos de ABI’s (Aviso de Beneficiário Identificado) devem ser baixados pelo PTA (aplicativo disponibilizado pela ANS para envio e recebimento de arquivos). O tipo de arquivo a ser selecionado para baixar é o ABX - Aviso de Beneficiário Identificado – XML.
Selecione o arquivo e clique em baixar.
Caminho: Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Leitura do arquivo enviado pela ANS
Na tela de “Leitura do arquivo de AIH’s”, clique no ícone 
e selecione a pasta e o arquivo a ser importado.
Arquivo selecionado clique no ícone raio ou F5 para iniciar a importação.
Depois da leitura do arquivo, no submenu “Cadastro de ABI’s”, deve ser informada a data do recebimento do arquivo conforme ofício da ANS.
Depois da importação, para consultar as contas importadas e também realizar toda a rotina de impugnação e recurso:
Caminho: Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Contas de ressarcimento ao SUS botão pesquisar
No canto superior direito da tela existem várias opções de filtros para localizar a conta de ressarcimento.
Consulta realizada, selecione a conta que deseja visualizar, tecle F2 ou clique com o mouse na aba informações da conta.
Na tela contas para ressarcimento é onde foi importado os dados do ABI referente a identificação do beneficiário e os dados do atendimento realizado pelo SUS.
No campo “Status da AIH” deve ser selecionada a opção de acordo com a situação do processo de ressarcimento da conta perante a ANS.
No rodapé da tela, estão as abas com os dados do ABI e onde será feito o processo de impugnação (1ª. e 2ª. instâncias), processo judicial, bem como as informações referentes ao resultado das decisões da primeira e segunda instância, dados do boleto (GRU) de cobrança emitido pela ANS, análise documental e rastreabilidade.
Na tela de identificação, através do ícone (3 pontinhos) é acessada a tela de localização do beneficiário, onde é possível consultar detalhes do cadastro, bem como alterar o beneficiário do atendimento.
Também é possível consultar os detalhes do cadastro do beneficiário através do botão “Detalhes do Beneficiário”
Na tela do atendimento, é mostrado os dados do local do prestador onde o beneficiário foi atendido, bem como os procedimentos da tabela TUNEP, utilizados na aba Informações do atendimento.
Os campos “Percentual na importação”, “Custo total do atendimento” e “Custo total a pagar do atendimento”, referem-se ao provisionamento contábil da conta do ressarcimento.
Na aba “Dados da ABI”, são mostrados os dados importados do arquivo com exceção do campo “Recebimento” que mostra a data (conforme ofício da ANS) informada pelo operador no submenu “Cadastro de ABI’s”.
Na aba “Pareceres” deve-se registrar o status do parecer, data de publicação e o parecer, separadamente para primeira e segunda instância.
Na aba “Observações” o operador pode incluir as observações que se fizerem necessárias. A rotina para a inclusão de observações, funciona da mesma forma que ocorre em outros módulos (guias, contas, estrutural, etc).
Na aba “Dados de impugnação”, é onde devem ser inseridos os dados para a solicitação de impugnação do atendimento em 1ª. instância com as informações exigidas nos anexos III e IV da IN 54.
As informações desta tela serão as mesmas nas abas 2ª. Instância e Judicial, com exceção do campo “Número do processo judicial”, que está somente na aba Judicial.
Na aba “Dados do GRU - boleto” deverão ser inseridas as informações do boleto de cobrança (GRU) emitido pela ANS.
Na aba “Análise documental” são inseridos os documentos que fazem parte do processo da conta e que foram analisados pelo operador.
Os documentos podem ser inseridos um a um, através da coluna “Documento” (A), ou serem inseridos todos de uma única vez, por meio da opção “Inserir todos os documentos” (B), que é acessada através do botão direito do mouse.
Na aba “Rastreabilidade” é indicado o lote, a conta médica e se houve glosa na conta do ressarcimento.
ROTINAS PARA MONTAGEM DO PROCESSO DADOS DE IMPUGNAÇÃO, 2ª INSTÂNCIA E JUDICIAL
Nesta tela são informados os dados para o preenchimento do “Anexo III – Formulário de Impugnação e Recurso” e também os “Motivos de Impugnação ou de Recurso” previstos no Anexo IV da IN 54.
Para o preenchimento dos campos “Número do motivo da carta” e “Outras alegações administrativas”, basta clicar no botão , localizado à frente do campo número do motivo da carta. Através desta opção será possível selecionar o motivo da impugnação ou de recurso que foi cadastrado conforme indicado no tópico “Cadastro de motivos e alegações administrativas”, e será indicado automaticamente o número do motivo da carta e o texto configurado no cadastro de motivos e alegações administrativas, no campo outras alegações administrativas.
Dados do Anexo III IN 54
Geração do ANEXO III – Formulário de impugnação e recurso
Para a geração do formulário, realize as seguintes etapas, com os campos abaixo preenchidos:
Primeiro, Clicar no botão Impressora 
e fechar a tela do preview.
Segundo, Selecionar a opção do tipo de recursoSe deseja imprimir o anexo III , preencher conforme orientação do anexo III da IN 54 (Se impugnação, ou judicial ou 2ª Instância) e visualizar a impressão do anexo III pela Opção Sim.
Selecionando neste exemplo como impugnação, será demonstrada a opção impressa.
Impressão
ROTINA PARA UTILIZAR IMPRESSÃO DE CARTAS
Esta rotina pode ser utilizada para impressão, por exemplo, da declaração do beneficiário de que não foi atendido pelo SUS.
O primeiro passo é criar um modelo de carta (Estrutural > Cadastros > Modelos de cartas) com o modelo da declaração a ser impressa.
Depois de criado o modelo da carta, basta indica-lo no campo “Modelo de carta” que se encontra na aba “Informações do atendimento”
Para a impressão da carta, através do botão direito do mouse, clicar na opção “Gerar carta”.
Ao executar esta rotina, automaticamente o sistema emitirá a mensagem “Deseja registrar esta impressão de carta como uma remessa de correspondência?” . Clicando em “Sim”, será registrado a remessa de correspondências (Estrutural > Movimentação > Remessas de correspondências) onde poderão ser impressas as cartas ou até mesmo sendo possível envia-las por e-mail.
Se for utilizado um modelo de carta padrão, as mesmas podem ser impressas, uma a uma, diretamente pela tela da conta para ressarcimento. Se for utilizado um modelo de carta vinculada, só será possível imprimi-las através da remessa de correspondências no módulo Estrutural.
No encerramento do processo do ressarcimento da conta, para os status “Não Impugnado”, “Deferido” ou “Indeferido”, o sistema automaticamente abre um lote de contas médicas para o ABI correspondente e processa o faturamento da conta. Deste ponto em diante, segue a mesma rotina de faturamento de contas médicas da operadora.
Para as contas com as opções “Não Impugnado” (quando a operadora reconhece a despesa e não entra com nenhum recurso) ou “Indeferido” (quando a ANS não aceita os recursos impetrados pela operadora), o faturamento é processado com o pagamento total da conta, sem incidência de glosas.
Para as contas com a opção “Deferido” (quando a ANS aceita os recursos impetrados pela operadora) o faturamento é processado com glosa total da conta.
Em todas as contas de ressarcimento será registrado no botão “Observações (Ctrl+I) alguns dados referentes ao atendimento do beneficiário.
Relatório de Relatório de AIH’s e APAC’s
Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Relatório de AIH’s/APAC’s
Relatório de AIH e APAC por ABI ou individual, com opção para imprimir ou gerar arquivo em Excel.
Relatório de Ressarcimento ao SUS
Ans > Relatórios > Ressarcimento ao SUS
Relatório com o resumo de cada conta do ABI.
PARAMETRIZAÇÃO CONTÁBIL PARA CONTABILIZAÇÃO DAS CONTAS MÉDICAS GERADAS ATRAVÉS DO RESSARCIMENTO
- Prestador ANS
Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Prestador
A parametrização segue da mesma forma que outros prestadores, selecionando as contas contábeis de Pré-pagamento e Pós-Pagamento conforme imagem abaixo:
- Despesas Assistenciais
Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Planos de Saúde > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais
Parametrização destinada a Medicina de Grupo e Auto Gestão
Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Cooperativas > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais
Parametrização destinada apenas a Cooperativas
Para todas os campos de parametrização serão mesmos conforme a imagem abaixo, onde serão indicadas as contas de despesa assistencial relativas as contas médicas geradas através do Ressarcimento ao SUS
Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.
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