Escrito por: H. S.

Ressarcimento ao SUS

Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de Direitos

» Operacionalização

» Links úteis

Objetivo

O objetivo deste documento é explicar como realizar o processo de ressarcimento ao SUS, quando o beneficiário da Operadora for atendido na Rede Pública.

O que é?

O Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998.

Funcionalidade

Viabiliza o processo, tornando-o ágil e descomplicando os dados de atendimento, geração da conta e relatórios, dessa forma, a funcionalidade gera um ganho para a Operadora para fazer o ressarcimento quando necessário.

Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos

Configurações/Requisitos

Configurando o Módulo Estrutural

Siga o caminho:
Módulo Estrutural > Cadastros > Outros cadastros > Motivos > Motivo de numeração de carta – Contas Ressarcimento SUS.

No Cadastro dos motivos e alegações administrativas serão utilizadas os dados de impugnação.

Devem ser cadastrados os dados referentes à coluna numeração e descrição do motivo de cada tipo de alegação utilizada no processo de ressarcimento ao SUS.

Na coluna de “Alegações administrativas”, deve ser configurado o texto padrão da descrição que será atribuído automaticamente no campo “Outras alegações administrativas”.

O botão "Motivos da Instância" seleciona o número do motivo da carta.

Selecione o motivo de alegação para o pedido de impugnação da cobrança.

A atribuição automática do texto padrão referente ao "Motivo" passa a ser tabela domínio e está configurada na descrição das alegações administrativas no cadastro de "motivos de cartas e alegações administrativas", que passa a ser opcional. Esse texto será impresso no campo de detalhamento do motivo de impugnação no formulário Anexo III da IN 54.

Parâmetros

Siga o caminho:

Módulo ANS > Configurações > Parametrização do sistema > aba "Ressarcimento SUS" > na seção “Prestadores a indicar na conta” > Parâmetro Prestador ANS - Informar o prestador cadastro no contas médicas para ressarcimento.

Depois de cadastrado o prestador que será atribuído nas contas do Ressarcimento do SUS, este deverá ser indicado no parâmetro “Prestadores a indicar na conta”.

Ainda no Módulo ANS > Configurações > Parametrização do sistema > aba "Contas de ressarcimento ao SUS" > seção Dados do GRU: Informe o diretório.

Essa é a configuração do diretório para anexos de boleto GRU.

Algumas configurações também em outros módulos são necessárias, verifique.

Operacionalização

O processo é realizado no Módulo ANS > Movimentações > Ressarcimento SUS, e tem algumas configurações informadas em configurações e parâmetros para que seja possível realizar o procedimento.

Faça o cadastro da Agência Nacional de Saúde Suplementar como prestador

Siga o caminho: Contas > Cadastros > Prestadores de serviço.

O primeiro passo é cadastrar um prestador que será atribuído em todo o processo de faturamento das contas de ressarcimento SUS. Normalmente as Operadoras cadastram a própria ANS.

Cadastro de documentos para análise de contas

Siga o caminho: Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Cadastro de documentos para análise de contas.

Cadastro de documentos a serem inseridos na aba “Análise documental” para marcar a documentação recebida relativa à conta da AIH/APAC do ressarcimento.

Baixe os arquivos

Faça a leitura do arquivo no sistema.

Os arquivos de ABIs (Aviso de Beneficiário Identificado) devem ser baixados pelo Programa Transmissor de Arquivos (PTA), aplicativo disponibilizado pela ANS para envio e recebimento de arquivos. O tipo de arquivo a ser selecionado para baixar é o Aviso de Beneficiário Identificado – XML (ABX).

Selecione o arquivo e clique em "baixar".

Leitura do arquivo no sistema

Caminho: Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Leitura do arquivo enviado pela ANS.

Na tela de “Leitura do arquivo de AIHs”, clique no ícone "" e selecione a pasta e o arquivo a ser importado.

Ao selecionar o arquivo, clique no ícone raio ou aperte o botão "F5" para iniciar a importação.

Cadastro das ABIs

Depois da leitura do arquivo, no submenu “Cadastro de ABIs”, deve ser informada a data do recebimento do arquivo conforme ofício da ANS.

Contas de ressarcimento ao SUS

Depois da importação, para consultar as contas importadas e também realizar toda a rotina de impugnação e recurso acesse o caminho:

Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Contas de ressarcimento ao SUS, botão "pesquisar".

No canto superior direito da tela, existem várias opções de filtros para localizar a conta de ressarcimento.

Após a consulta, selecione a conta que deseja visualizar; tecle "F2" ou clique com o mouse na aba "Informações da conta".

A tela contas para ressarcimento, é onde foi importado os dados do ABI referente à identificação do beneficiário e os dados do atendimento realizado pelo SUS.

No campo “Status da AIH” deve ser selecionada a opção de acordo com a situação do processo de ressarcimento da conta perante à ANS.

No rodapé da tela, estão as abas com os dados do ABI. É onde será feito o processo de impugnação (1ª e 2ª. instâncias), processo judicial, bem como as informações referentes ao resultado das decisões da primeira e segunda instância, dados do boleto (GRU) de cobrança emitido pela ANS, análise documental e rastreabilidade.

Na tela de identificação, pelo ícone (3 pontinhos), é acessada a tela de localização do beneficiário, onde é possível consultar detalhes do cadastro, bem como alterar o beneficiário do atendimento.

Também é possível consultar os detalhes do cadastro do beneficiário pelo botão “Detalhes do Beneficiário”.

Na tela do atendimento, é mostrado os dados do local do prestador onde o beneficiário foi atendido, bem como os procedimentos da tabela TUNEP, utilizados na aba "Informações do atendimento".

Os campos “Percentual na importação”, “Custo total do atendimento” e “Custo total a pagar do atendimento”, referem-se ao provisionamento contábil da conta do ressarcimento.

Na aba “Dados da ABI”, são mostrados os dados importados do arquivo com exceção do campo “Recebimento” que mostra a data (conforme ofício da ANS) informada pelo operador no submenu “Cadastro de ABIs”.

Na aba “Pareceres”, registre o status do parecer, data de publicação e o parecer separadamente para a primeira e a segunda instância.

Na aba “Observações”, o operador pode incluir as observações que se fizerem necessárias. A rotina para a inclusão de observações funciona da mesma forma que ocorre em outros módulos (guias, contas, estrutural, etc.).

Na aba “Dados de impugnação”, é onde devem ser inseridos os dados para a solicitação de impugnação do atendimento em 1ª instância com as informações exigidas nos anexos III e IV da IN 54.

As informações desta tela serão as mesmas nas abas 2ª Instância e Judicial, com exceção do campo “Número do processo judicial”, que está somente na aba "Judicial".

Na aba “Dados do GRU - boleto”, deverão ser inseridas as informações do boleto de cobrança (GRU) emitido pela ANS.

Na aba “Análise documental” são inseridos os documentos que fazem parte do processo da conta e que foram analisados pelo operador.

Os documentos podem ser inseridos um a um pela coluna “Documento” (A), ou serem inseridos todos de uma única vez, por meio da opção “Inserir todos os documentos” (B), que é acessadapelo botão direito do mouse.

Na aba “Rastreabilidade” é indicado o lote, a conta médica e se houve glosa na conta do ressarcimento.

Rotinas para montagem do processo dados de impugnação, 2ª instância e judicial

Nesta tela são informados os dados para o preenchimento do “Anexo III – Formulário de Impugnação e Recurso” e também os “Motivos de Impugnação ou de Recurso”, previstos no Anexo IV da IN 54.

Para o preenchimento dos campos “Número do motivo da carta” e “Outras alegações administrativas”, clique no botão , localizado à frente do campo número do motivo da carta. Por esta opção será possível selecionar o motivo da impugnação ou de recurso que foi cadastrado, conforme indicado no tópico “Cadastro de motivos e alegações administrativas”, e será indicado automaticamente o número do motivo da carta e o texto configurado no cadastro de motivos e alegações administrativas, no campo "Outras alegações administrativas".

Dados do Anexo III IN 54

Geração do ANEXO III – Formulário de impugnação e recurso

Para a geração do formulário, realize as seguintes etapas, com os campos abaixo preenchidos:

Primeiro, clique no botão "Impressora" () e feche a tela do preview.

Segundo, selecione a opção do tipo de recurso. Se deseja imprimir o anexo III, preencha conforme orientação do anexo III da IN 54 (Se impugnação, ou judicial ou 2ª Instância) e visualize a impressão do anexo III pela Opção Sim.

Selecionando, neste exemplo como impugnação, será demonstrada a opção impressa.

Impressão:

Rotina para utilizar impressão de cartas

Esta rotina pode ser utilizada para impressão, por exemplo, da declaração do beneficiário de que não foi atendido pelo SUS.

O primeiro passo é criar um modelo de carta (Módulo Estrutural > Cadastros > Modelos de cartas) com o modelo da declaração a ser impressa.

Depois de criado o modelo da carta, basta indicá-lo no campo “Modelo de carta” que se encontra na aba “Informações do atendimento”.

Para a impressão da carta, pelo botão direito do mouse, clque na opção “Gerar carta”.

Ao executar essa rotina, automaticamente o sistema emitirá a mensagem “Deseja registrar esta impressão de carta como uma remessa de correspondência?”. Clicando em “Sim”, será registrada a remessa de correspondências (Módulo Estrutural > Movimentação > Remessas de correspondências), onde poderão ser impressas as cartas ou até mesmo sendo possível enviá-las por e-mail.

Se for utilizado um modelo de carta padrão, estes podem ser impressos, um a um, diretamente pela tela da conta para ressarcimento. Se for utilizado um modelo de carta vinculada, só será possível imprimi-los pela remessa de correspondências no Módulo Estrutural.

Processo de Faturamento das contas de Ressarcimento

No encerramento do processo do ressarcimento da conta, para os status “Não Impugnado”, “Deferido” ou “Indeferido”, o sistema automaticamente abrirá um lote de contas médicas para o ABI correspondente e processará o faturamento da conta. Deste ponto em diante, seguirá a mesma rotina de faturamento de contas médicas da Operadora.

Para as contas com as opções “Não Impugnado” (quando a Operadora reconhece a despesa e não entra com nenhum recurso) ou “Indeferido” (quando a ANS não aceita os recursos impetrados pela Operadora), o faturamento é processado com o pagamento total da conta, sem incidência de glosas.

Para as contas com a opção “Deferido” (quando a ANS aceita os recursos impetrados pela Operadora) o faturamento é processado com glosa total da conta.

Em todas as contas de ressarcimento, serão registrados no botão “Observações" (Ctrl+I) alguns dados referentes ao atendimento do beneficiário.

Relatórios

Relatório de AIHs e APACs.0

Acesse em: Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Relatório de AIH’s/APAC’s.

Relatório de AIH e APAC por ABI ou individual, com opção para imprimir ou gerar arquivo em Excel.

Relatório de Ressarcimento ao SUS

Acesse em: ANS > Relatórios > Ressarcimento ao SUS.

Pesquisar somente pelo nome do arquivo XML:

2. O relatório é gerado corretamente com as contas dos arquivos XML:

Parametrização contábil para contabilização das contas médicas geradas através do ressarcimento

Prestador ANS

Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Prestador.

A parametrização segue da mesma forma que outros prestadores, selecionando as contas contábeis de pré-pagamento e pós-Pagamento conforme imagem abaixo:

Despesas Assistenciais

Acesse em: Módulo Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Planos de Saúde > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais.

Parametrização destinada à Medicina de Grupo e AutoGestão.

Acesse em: Módulo Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Cooperativas > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais.

Parametrização destinada apenas a Cooperativas

Para todos os campos de parametrização serão os mesmos conforme a imagem abaixo, onde serão indicadas as contas de despesa assistencial relativas às contas médicas geradas pelo Ressarcimento ao SUS.

Links úteis

Lotes de contas - Relação de contas

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

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Revisado por: F. G., 21 de fev. de 2024

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