Acessando o Módulo Contas Médicas > Cadastros > Códigos de Procedimentos > Procedimentos Médicos CTRL + M:

Ao acessar o menu, abrirá a tela abaixo onde poderá ser realizada a consulta de um item já cadastrado ou o cadastro de um novo procedimento, (basta clicar em "Novo").

Poderá também realizar filtros de códigos, onde o sistema busca os ativos ou cancelados. É possível escolher os filtros de busca por nome, código do procedimento e etc.

Voltar ao início

Nesta aba, pode-se realizar diversas configurações que serão necessárias para as rotinas de trabalho, pagamento de prestadores de serviços, cobrança de faturas, envio de dados para ANS, dentre outros que serão explicados logo abaixo:

• Código: Campo que deverá ser preenchido com o código do procedimento desejado;
• Flag Ativo: Deverá estar marcado quando o código estiver ativo e, se ele deixar de existir, esta opção deverá ser desmarcada;
• Nome: Campo que deverá ser preenchido com o nome do procedimento;
• Nome Usual: Descrição utilizada na pesquisa no Módulo Consultório, na busca por descrição no Web Prestador e que também compõe relatório no Módulo Ambulatório;
• Nome Exposto: A fim de respeitar as regras de sigilo e privacidade do beneficiário, este campo é utilizado para configurar a descrição a ser mostrada nos recursos da Web Solus (Prestador, Usuário, Empresa);
• Especialidade: Especialidade do procedimento médico;
  
• Grupo: Grupo de procedimentos médicos ao qual o código pertence (AMB/CBHPM);
• Classificação: Classificação da área médica à procedimento pertence;
• Segunda classificação: É possível criar mais de uma classificação médica e realizar o vínculo no cadastro do procedimento, servindo para fins de relatórios (Caminho para criação da classificação: Contas Médicas > Cadastros > Classificações de procedimentos);
• Tipo de procedimento: Campo que deverá selecionar o tipo de procedimento ao qual o código pertence;
• Tipo de procedimento (RN 205): Campo que deverá selecionar o tipo de procedimento, conforme a RN 205, que é informado para ANS; em vigor a RN 551.
• Tipo de envio ANS (TISS 3.0): Campo que deverá selecionar o tipo de grupo ao qual o código se refere, sendo ele informado no monitoramento TISS;
• Classificação na WEB: Classificação que será exibida na Web prestador quando solicitar o procedimento.

Auditoria, regulação e liberação

• SADT?: Campo que deverá distinguir se o código do procedimento é um SPSADT;
• Utiliza contraste?: Se o código em questão utiliza contraste (caso seja configurado como sim, habilitará a emissão de guias para colocar o valor do contraste);
  
• Bloquear procedimento/DUT: Campo onde é configurado em qual regime irá bloquear procedimentos DUT;
• Procedimento seriado?: Selecionar se o procedimento pode ser realizado como seriado (realizados em sessões sucessivas como: Acupunturas, fisioterapias e etc);
• Fatura mais de uma vez ao dia?: Se o campo "Procedimento seriado" consta como "Sim", habilita esta opção para parametrizar se ele pode ser realizado/faturado mais de uma vez ao dia.
• Intervalo entre as sessões (dias): quantidade de dias permitido a realizar/faturar o procedimento.
• Necessita de auditoria médica?: Indica se o procedimento precisa de auditoria médica de guias;
• Nível de auditoria médica: No módulo Auditoria, temos como cadastrar os níveis de auditoria que algumas especialidades, grupos, entre outros, poderão utilizar. Possível também configurar o nível de auditoria que o procedimento deve obedecer;
• Necessita de perícia médica: Campo que deverá ser marcado se o código precisar de perícia médica antes da liberação da guia;
• Necessita guia de autorização: Indica se, no momento da cobrança, é necessário possuir autorização prévia, ou seja, é obrigatório que tenha autorização prévia para que possa ser cobrado;
• Dias para liberação auditoria: Neste campo define-se uma quantidade de dias para liberação. Deste modo, ao abrir a guia, sistema notifica auditor sobre o prazo que tem para liberá-la;
• Valor máximo para não haver auditoria: Quando não se utiliza o fluxo de auditoria, é possível colocar um teto no procedimento. Deste modo, se o valor do procedimento estiver inferior ao cadastrado no teto, a guia não cairá em auditoria.
  

Múltiplos procedimentos e vias

• Segue a regra dos percentuais em múltiplos procedimentos e vias?: Define se o código segue regra de vias (se o procedimento foi executado na mesma cirurgia, mas por diferentes vias, o valor do procedimento é de 70% ou 50% do seu valor calculado);
• Acréscimos de valores em vias diferentes e mesma via: Se o procedimento seguir a regra de vias, é necessário colocar o percentual que incidirá no pagamento (70% e 50% etc);
• Forma de aplicação dos percentuais em mesma via e vias diferentes: Deverá selecionar como deseja que o sistema calcule a regra de vias que foi configurada acima (Se deverá incidir 100% ou apenas no Honorário, ou no custo operacional etc.);
• Quando liberado mais de uma vez deve ser considerado em vias diferentes? (ex: cerume): Se o procedimento em questão incidir regra de vias, o código deve ser considerado na mesma via de acesso ou em vias diferentes, exemplo: Remoção de cerume, é um procedimento realizado no ouvido direito e esquerdo e, neste caso, é considerado na mesma via de acesso);
• Define equipe (grupo de procedimentos ou código do procedimento): Escolhe como o sistema calcula a regra de via, se vai incidir pelo grupo de procedimentos que foi configurado no início ou pelo próprio código;
• Considerar como outra equipe (ex: monocular): Utilizado para sinalizar se a regra de via de acesso será considerada individualmente no procedimento. Exemplo, temos o procedimento monocular no qual se paga 100% para o primeiro e 70% para o segundo. Caso a configuração esteja como SIM, o procedimento terá uma equipe diferente para não se juntar a outros cálculos de vias da conta.
• Anexos: Funcionalidade que permite anexar documentos associados ao código que está sendo cadastrado, sendo utilizado apenas para consultas de uso interno.

Voltar ao início

Nesta aba, podemos realizar várias outras configurações para o código do procedimento que serão explicadas logo abaixo:

• Sexo onde se aplica: Poderá atrelar o sexo do beneficiário ao procedimento médico (Impacta diretamente na autorização do usuário);
• Idade inicial e final: Poderá definir um padrão de idade para o beneficiário atrelado ao procedimento (Impacta na liberação do procedimento);
• Número máximo de incidência por paciente: Regra para intercâmbio, para limitar quantidade de autorizações solicitados por outra singular;
• Controle de gestante: Campo que habilita no módulo Guias o cadastro de gestantes e onde são indicadas algumas informações referentes à gestação e pré-natal;
• Previsão de dias para liberação de internação: Campo para configurar em dias a liberação do beneficiário após a internação, ou seja, se internou hoje, a liberação ocorrerá após quantidade x de dias;
• Regime de uso no procedimento: Campo que determina o tipo de regime que poderá ser liberado na autorização (eletivo, urgência etc.);
  
• Natureza de uso no procedimento: Campo que determina em qual natureza poderá ser liberada a autorização do procedimento (ambulatório, internação etc);
• Segue regra de acomodações superiores: Se a acomodação do paciente for apartamento, poderá dobrar os honorários médicos no pagamento;
  
• Qtde dias retorno para pagamento de copart: Campo que determina a quantidade de dias para cobrança de copart do beneficiário na conta médica;
• Periodicidade para cálculos de retornos dias ou em horas: Limita o período de retorno (em dias ou horas) do beneficiário para nova autorização ao mesmo procedimento;
• Dias para prorrogação: Determina a quantidade de dias que este mesmo código poderá ser prorrogado na autorização;
• Cálculo de retorno (em dias) quando beneficiário em intercâmbio nacional e estadual: Configura o tempo de retorno (em dias) do beneficiário do intercâmbio nacional e estadual (Quando poderá ocorrer outra autorização do mesmo código para o mesmo beneficiário)
• Calcula percentual de acréscimo segundo horário de atendimento: Este campo, quando configurado, determina que o procedimento poderá ter acréscimo de valor quando o atendimento ocorrer nos horários compreendidos de urgência/emergência.
• Calcula taxa administrativa sobre honorários médicos: Determina se os honorários médicos poderão ter acréscimo em cima do valor de taxa administrativa;
• Realizado por vídeo ou técnica tomográfica (50% de acréscimo): Se configurado que o procedimento é realizado por vídeo ou técnica tomográfica, poderá acrescer 50% do valor para a cobrança do intercâmbio (No caso das Cooperativas Unimeds que se baseiam nas instruções gerais do rol).
• Mostra no relatório de utilização web beneficiário: Através dessa configuração é possível indicar se o procedimento irá aparecer ou não na opção 'Extrato de Utilização de Serviço' disponível na Web beneficiário.

Limitações técnicas

• Número de autorizações: Campo que poderá limitar a quantidade de autorizações para determinado código;
• Período em dias: Poderá limitar o período (em dias) para autorizações deste código;
• Número de autorizações mensais: Limita a quantidade de autorizações deste código dentro do mês;
• Número de autorizações anuais: Limita a quantidade de autorizações deste código dentro do ano;
• Quantidade máxima por guia ambulatorial: Limita a quantidade de autorizações máxima por guia no regime ambulatorial;
• Quantidade máxima por guia de internação: Limita a quantidade de autorizações máxima por guia durante internação;
• Quantidade máxima faturada por dia ambulatorial: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando o regime for ambulatorial;
  
• Quantidade máxima faturada por dia internação: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando for internação;
  
• Natureza do atendimento na limitação: Quando se define a regra de limitação, poderá configurar a natureza (internação, ambulatório etc) nas liberações das guias;
• Regime do atendimento na limitação: Quando se define a regra de limitação, poderá configurar o regime (eletivo, urgência, etc) nas liberações das guias;
• Atitude no Webservice PTU ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema na conclusão de solicitação da Unimed de origem do beneficiário (negar, enviar para auditoria, etc)
• Atitude na Web Prestador ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema na conclusão da solicitação vinda do Prestador de serviços (negar, enviar para auditoria, etc).

Voltar ao início

Nesta aba, poderão ser realizadas mais algumas configurações necessárias para o cadastro de procedimentos e que serão explicadas logo abaixo:

• Pode ser liberado pela internet?: Se o procedimento será visível na Web ao emitir autorizações;
  
• Pode ser liberado pela central de atendimento: Se o procedimento pode ser autorizado via módulo central de atendimento;
  
• Pode ser liberado pelo TISS?: Se o procedimento pode ser autorizado pelo WebService TISS;
  
• Pode ser liberado pelo consultório (Pedido de exame)?: Se na geração de pedidos de exame via módulo Consultório é possível indicar o procedimento;
  
• Pode ser liberado pelo PTU Unimed?: Se o procedimento pode ser liberado via Web Service PTU (Intercâmbio);
  
• Procedimento de alta complexidade (ANS)?: Se o procedimento é de alta complexidade (de acordo com a ANS);
  
• Envia no PTU A500 e online?: Se o procedimento pode ser enviado no PTU A500 (cobrança) e intercâmbio eletrônico (Tráfego de informações);
  
• Pertence ao rol de procedimentos ANS?: Se o procedimentos pertence ao Rol de procedimentos médicos regulados pela ANS;
• Pertence ao rol de procedimentos da Unimed do Brasil?: Se o procedimento pertence ao Rol disponibilizado pela Unimed do Brasil;
  
• Obrigatoriedade de anexo?: Se nas solicitações de autorizações que envolvem este procedimento, é obrigatório algum tipo de anexo;
  
• Faturamento de filme e custo operacional?: Campo que define como será feito o faturamento do procedimento (Se o custo operacional é separado do honorário, junto, se não incide, etc.);
  
• Obrigatório envio de laudo médico?: Se para emitir autorizações que envolvam o código, é necessário ter o laudo médico;
  
• Procedimento com valor no Rol da Unimed do Brasil?: Se o procedimento médico tem valor no Rol disponibilizado pela Unimed do Brasil;
  
• Procedimento possui OPME?: Se, para realizar o procedimento, é necessário OPME;
  
• Aparece no protocolo de reembolso da Web Empresa?: Indica se o procedimento pode ser utilizado na emissão dos protocolos de reembolso a partir da Web Empresa.
  

S.I.P

• Parto: Indica se o procedimento é um parto e o tipo. Necessário para envio do arquivo SIP (Sistema de informação de produto) para ANS;
• Atendimento a RN na sala de parto: Se, para o código em questão, é necessário atendimento ao recém nascido.

Conversões

• Código na tabela CBHPM: Este campo possibilita o vínculo de código CBHPM ao código interno criado. Assim, nos relatórios aparecem os códigos CBHPM pela conversão;
  
• Código na tabela TUSS: Este campo possibilita o vínculo de código TUSS a um código interno criado. Assim, nos relatórios, transações e obrigações será considerado o código TUSS informado neste campo de conversão (que trabalha em conjunto com o "Exclusivo da TUSS?" da parte superior);
• Código SUS (Ressarcimento): Este campo possibilita o vínculo de código do ressarcimento SUS a um código interno criado. Deste modo. nos relatórios, aparecem os códigos do ressarcimento SUS pela conversão.

Tabela de baixo risco da Unimed do Brasil

• Pertence a tabela?: Se o procedimento pertence à tabela de baixo risco fornecida pela Unimed do Brasil;
  
• Quantidade máxima: Se o procedimento estiver na tabela de baixo risco, qual a quantidade máxima que poderá ser liberada por guia;
• Entrada na tabela: Data que o procedimento entrou na tabela do baixo risco;
• Saída na tabela: Em caso de saída do baixo risco, deverá preencher a data de saída do mesmo;

RN 395 (Referência)

• Prazo em dias úteis origem, executora e total: De acordo com a Resolução Normativa N. 395 (RN 395), deve-se preencher os prazos em dias úteis de garantias de atendimento, sendo metade executora, metade devedora e a somatória total.

Consultório WEB

• Validade do exame (em dias): No módulo Consultório, após a autorização da guia, este campo determinará a validade do exame (validade em que o beneficiário poderá realizar o procedimento);
• Pode solicitar mesmo com guia pendente?: Determina se o prestador poderá solicitar autorizações mesmo com a guia pendente;

Regulação Médica

• Regulação médica: Campo que deverá ser preenchido para definir em qual regime o procedimento deve cair em auditoria de contas (ambulatorial, internação, ambas ou não passa por auditoria). Este campo trabalha em conjunto com alguns parâmetros localizados em: Contas Médicas / Parametrização do Sistema / Faturamento/Análise de Contas / ::Regulação::.

Voltar ao início

Nesta aba, poderá colocar observações que envolvam o procedimento cadastrado, para consultas internas e registros.

É possível realizar a exportação do Cadastro de Procedimentos Médicos em planilha para uso posterior da operadora.

Para isso, utilizando os filtros "Somente Ativos/Cancelados" e/ou "Ordem de Código/Nome", selecione os procedimentos ou toda a tabela, e permaneça na aba "Relação de procedimentos," clique sobre o botão Excel para que seja exportado. Importante ressaltar que cada registro de procedimento será exportado conforme configurado. em suas abas e seus detalhes.

Para configurar, acesse a aba "Cadastro" e a sub aba "Regras de funcionamento", o campo "Exclusivo da Tuss" e "Pertence a Tabela":

Exemplificando apenas o preenchimento de dois campos citados acima, quando configurados nos valores abaixo, os resultados exportados serão:

Exclusivo da Tuss? 
Sim - tabela 22 = 'S'
Não - Tabela 00 - Código próprio da operadora = 'N'
Não - Tabela 00 - Código Exclusivo Unimed Brasil = 'U'

Exemplo:

Pertence a Tabela??
Sim = 'S'
Não = 'N'

Exemplo: 

Voltar ao início