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Escrito por:  D.R.S
 


Fluxo de Auditoria


Módulo para publicação: Módulo Auditoria

Objetivo
  • É um processo que avalia se os serviços, procedimentos, itens e atendimentos realizados nas instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias;

Quando cadastrar/usar?

  • Auditoria ocorre quando:  Uma guia precisa ser auditada: retorno/reincidência, estouro de limitação contratual, estouro de limitação técnica, beneficiário em carência contratual,  etc.

  • Um item precisa ser auditado: quando o item está no fluxo de auditoria por ser alta complexidade, por ter DUT, racionalização. etc;

Nesse manual falaremos da auditoria pelo item.

Funcionalidade
  • Processo de auditoria tem por finalidade direcionamento das demandas aos responsáveis e acompanhamento dos prazos de análise por etapa.
  • Não existe uma quantidade certa de fluxos que devem ou não ser cadastrados. Isso varia de operadoara para operadora.
Operacionalização


No módulo "Auditoria", opção Movimentação→Processo de Auditoria, é possível cadastrar  ou visualizar os processos de auditoria cadastrados pela Operadora:




Tela principal:



  1. Filtrar processos "Ativo", "Cancelado" ou"Em cadastro";
  2. Filtrar por "Nome/Descrição do processo", "Código do procedimento contendo..." ou "Nome/Descrição do procedimento contendo...";
  3. Nome/ Descrição do processo: Nome do fluxo que será cadastrado;
  4. Processo: Nome do processo já cadastrado;
  5. Prazo (em dias úteis): Indicar o prazo de análise daquele fluxo de atendimento. Importante falar que aqui é um prazo GERAL e não por procedimento;
  6. Situação: Indica se a situação daquele está "Ativo", "Cancelado" ou"Em cadastro".
  7. Status da guia: Indica o status que a guia terá ao assumir aquele processo;


 Cadastrar um novo fluxo

Para cadastrar um novo fluxo, basta clicar na opção Incluir no canto superior esquerdo da tela.



Importante a operadora criar um rascunho com todas as etapas e paraceres antes de iniciar o cadastro, desta forma o processo de cadastrar fica mais ágil.

Primeiro passo, você cadastra as etapas e os pareceres. Na sequência, você indica por ordenação todas as etapas e só depois cadastra o fluxo de auditoria.


Abaixo, segue passo a passo para cada um desses cadastros.


 Processo


Segue passo a passo para cadastro do processo:




1. Descrição: Inserir o nome do fluxo que será cadastrado;

2. Tipo de processo: Definir o tipo de processo que está sendo cadastrado, sendo eles;

Auditoria de Guias: Auditoria de guia pré;

Auditoria de Lotes: Auditoria de lotes das guias já faturadas;

Auditoria automática para beneficiários específicos: Essa opção é utilizada como forma de algumas liberações para beneficiários com doenças crônicas ou liminar para determinados procedimento, fazendo com que aquele item específico NÃO fique em auditoria

3. Status a ser atribuído a Guia: Definir em que status a guia que cair naquele fluxo deverá ficar;

4. Motivo de negativa – Deve ser indicado o motivo de negativa quando o campo “Status a ser atribuído a Guia” estiver configurado como “Negada”;

5. Situação: Indica se o fluxo em questão está no status "Em cadastro", "Ativo" ou "Cancelado";

6. Prioridade: Você pode definir a ordem de prioridade para quando a guia cai em mais de um fluxo de auditoria;

7. Prazo (dias úteis): Prazo máximo para conclusão do processo;

8. Liberar a guia sem finalizar todas etapas? Indica se é ou não necessário gerar todas as etapas para finalizar o atendimento;

9, Tempo de inclusão meses (meses) – a guia somente entrará no processo de auditoria se a data de inclusão do beneficiário estiver dentro do período especificado neste campo;

10. Divulgar na Web? Se esse fluxo poderá ser listado na web beneficiário (Etapa);

11. Instruções/Orientações para o atendimento – mensagem a ser exibida no ato da emissão da guia.

12. Instruções/Orientações para auditoria – mensagem a ser exibida ao auditor acessar a guia na auditoria.


 Etapas do processo

Esse campo lista todas as etapas que existem naquele fluxo de auditoria, juntamente com a sua ordenação que será utilizada na montagem do fluxo de auditoria.

Obs: Essa parte do processo só é realizada após todas as etapas já estarem cadastradas no sistema.



  1. Etapa/Descrição: Nome da etpada que será vinculada;
  2. Ordem de ação: qual ordenação aquela etapa tem no fluxo;
  3. Prazo (em horas úteis): qual prazo em horas úteis que o setor responsável tem para passar aquela etapa;
  4. Encaminhar a guia para: Indicar, se houver, um auditor/responsável específico para dar andamento naquela etapa;
  5. Situação da etapa: Indica se aquela etapa está ativa ou cancelada. Lembrando que, uma vez que eu tenho uma guia que tem aquela etapa, não posso mais excluir por conta de histórico. basta inativar a mesma;
  6. Nível de auditoria que deverá executar: Que nível de auditoria pode dar andamento naquela etapa;
  7. Status gerencial a ser atribuído ao concluir: Se houver, indicar o status gerencial que aquela guia dever ficar ao chegar naquela etapa;


 8. Cadastro de etapas padrões

Para cadastrar as etapas, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. As etapas são quais setores/processos/fluxo que aquela guia deve percorrer;



  1. Etapa/Descrição: Colocar o nome de etapa/setor que será cadastrada;
  2. Situação: Indicar se aquela etapa está "Ativa" ou "Cancelada" em sistema;
  3. Divulgar na web: Se essa etapa lista na web beneficiário;
  4. Interga com API: se essa etapa integra com API ou não;


 9. Cadastros de pareceres padrões

Para cadastrar os pareceres, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. Os paraceres são quais possíveis resostas podem ocorrer nas etapas;



Para cadastrar os pareceres, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo.

Etapa/Descrição: Colocar o nome de do parecer que será cadastrado;

Situação: Indicar se aquele parecer está "Ativo" ou "Cancelado" em sistema;


 10. Fluxo do processo

Para cadastrar o fluxo do processo de auditoria, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. O para cadastrar o fluxo, precisa já ter cadastrado as etapas, os pareceres e a ordenação dessas etapas na tela principal do fluxo;




  1. Ordem: A ordenação será preenchida conforme etapa cadastrada na tela inicial das "Etapas do processo";
  2. Etapa: Indicar qual etapa vai fazer parte do fluxo (etapas que já devem estar cadastradas e vinculadas a tela inicial no cadastro das etapas juntamente com suas ordenações);
  3. Parecer: Qual parecer deve listar ao escolher aquela etapa. Se houver mais de um parecer, a etapa deve ser cadastrada novamente com o(s) mesmo(s)
  4. Próxima Etapa:  Qual será a pórima etapa do processo;


 Procedimentos vinculados

Essa aba serve para cadastrar quais procedimentos deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitado, conforme as demais parametrizações, sendo elas: 



  1. Filtros: Indicar qual opção de filtro você deseja para buscar um procedimento para saber se o mesmo se encontra ou não no fluxo;
  2. Procedimento: Inserir o código de procedimento que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ele for solicitado ele vai ficar em auditoria naquele fluxo que ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias;
  3. Descrição: Nome do procedimento;
  4. Tipo beneficiário: Indicar para que tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
  5. Local de emissão: Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
  6. Indicação de acidente: Selecionar o tipo de acidente que deverá ter esse procedimento;
  7. Tipo do atendimento: Indicar qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  8. Natureza do atendimento: Indicar tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  9. Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  10. Abrangência: Indicar a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;
  11. Período doplano: Indicar se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou não regulamentado.
  12. Nivel de auditoria habilitado: Indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberara aquele atendimento;
  13. Local de atendimento: Indica qual local de atedimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  14. Executante: Indica qual executante deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  15. Perfil do operador da criação da guia: Indica qual perfil de quem criou a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  16. Criticas ANS: Indica qual crítica deve estar preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;


 17. Inserir Procedimentos

Opção utilizada para incluir diversos procedimentos de uma vez só no fluxo.


  1. Filtros: Opção utilizada para localizar procedimentos que serão inclusos no fluxo de auditoria;
  2. ENTER- Marcar / desmarcar: Opção utilizada para selecionar e importar vários procedimentos de uma vez só, ao invés selecionar código por código;
  3. "I" - Iniciar seleção: Opção utilizada para iniciar uma marcação e importar vários procedimentos de uma vez só, ao invés selecionar código por código;
  4. F8- Localizar por código: Opção para buscar  pelo código de procedimento por código;
  5. CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção para buscar  pelo nome do procedimento por código;


Após selecionar os códigos, basta clicar em "Confirmar".


 18. Excluir procedimento

Opção utilizada para excluir um ou diversos procedimentos de uma vez só.  Basta dar duplo clique e fazer a exclusão;



 Diárias / taxas vinculadas

Essa aba serve para cadastrar quais taxas/diárias deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitadas, conforme as demais parametrizações, sendo elas: 



  1. Filtros: Opção utilizada para localizar taxas que já estão fluxo de auditoria;
  2. Diária/Taxa: Inserir o código da taxa que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ela for solicitada ela vai ficar em auditoria naquele fluxo que ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias;
  3. Descrição: Nome do procedimento;
  4. Tipo beneficiário: Indicar para que tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
  5. Local de emissão: Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
  6. Tipo do atendimento: Indicar qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  7. Natureza do atendimento: Indicar tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  8. Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  9. Abrangência: Indicar a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;
  10. Período doplano: Indicar se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou não regulamentado.
  11. Nivel de auditoria habilitado: Indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberara aquele atendimento;
  12. Local de atendimento: Indica qual local de atedimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  13. Executante: Indica qual executante deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  14. Perfil do operador da criação da guia: Indica qual perfil de quem criou a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;


 15. Incluir Taxas

Opção utilizada para incluir diversas taxas de uma vez só ou de forma única.



  1. Taxa Contendo: Pesquisar pelo nome da taxa;
  2. ENTER- Marcar / desmarcar: Opção utilizada para selecionar e importar várias taxas de uma vez só, ao invés selecionar taxa por taxa;
  3. "I" - Iniciar seleção: Opção utilizada para iniciar uma marcação e importar várias taxas  de uma vez só, ao invés selecionar taxa por taxa;
  4. F8- Localizar por código: Opção para buscar  pela taxa de procedimento por taxa;
  5. CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção para buscar  pelo nome da taxa;


 16. Excluir taxas marcadas

Opção utilizada para excluir um ou diversas taxas de uma vez só.  Basta dar duplo clique e fazer a exclusão; 



 Produtos/ Mat/Med vinculados

Essa aba serve para cadastrar quais produtos/mat/med que deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitados, conforme as demais parametrizações, sendo elas: 



  1. Descrição do sub grupo de mat/med: Nome do mat/med em em questão;
  2. Tipo beneficiário: Indicar para que tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
  3. Local de emissão: Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
  4. Natureza do atendimento: Indicar tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  5. Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  6. Abrangência: Indicar a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;
  7. Período doplano: Indicar se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou não regulamentado.
  8. Nivel de auditoria habilitado: Indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberara aquele atendimento;
  9. Local de atendimento: Indica qual local de atedimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  10. Executante: Indica qual executante deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  11. Tipo do atendimento: Indicar qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  12. Perfil do operador da criação da guia: Indica qual perfil de quem criou a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;


 Pacotes vinculador

Essa aba serve para cadastrar quais pacotes deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitados, conforme as demais parametrizações, sendo elas: 



  1. Descrição do pacote: Nome do mat/med em em questão;
  2. Tipo beneficiário: Indicar para que tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
  3. Local de emissão: Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
  4. Natureza do atendimento: Indicar tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  5. Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;
  6. Abrangência: Indicar a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;
  7. Período doplano: Indicar se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou não regulamentado.
  8. Nivel de auditoria habilitado: Indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberara aquele atendimento;
  9. Local de atendimento: Indica qual local de atedimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  10. Executante: Indica qual executante deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
  11. Perfil do operador da criação da guia: Indica qual perfil de quem criou a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;


 Observações

Campo serve para colocar alguma observação do cadastro do fluxo de auditoria;



 Congêneres específicas

Também é possível indicar qual aquele fluxo só será utilizado se for para alguma congênere específica;



Editado por:D.R.S -  
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