Escrito por: D.R.S

Fluxo de Auditoria

Módulo para publicação: Módulo Auditoria

Objetivo

É um processo que avalia se os serviços, procedimentos, itens e atendimentos realizados nas instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias;

Quando cadastrar/usar?

Auditoria ocorre quando: Uma guia precisa ser auditada (retorno/reincidência, estouro de limitação contratual, estouro de limitação técnica, beneficiário em carência contratual, etc.).
Um item precisa ser auditado: (quando o item está no fluxo de auditoria por ser alta complexidade, por ter DUT, racionalização, etc).

Nesse manual falaremos da auditoria pelo item.

Funcionalidade

Processo de auditoria tem por finalidade direcionar as demandas aos responsáveis e realizar acompanhamento dos prazos de análise por etapa.
Não existe uma quantidade certa de fluxos que devem ou não ser cadastrados. Isso varia de operadora para operadora.

Operacionalização

No módulo "Auditoria", opção Movimentação > Processo de Auditoria, é possível cadastrar ou visualizar os processos de auditoria cadastrados pela Operadora:

Tela principal:

Filtrar processos, combo com opções "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";
Filtrar por "Nome/Descrição do processo", "Código do procedimento contendo..." ou "Nome/Descrição do procedimento contendo...";
Nome/Descrição do processo: Nome do fluxo que será cadastrado;
Processo: Nome do processo já cadastrado;
Prazo (em dias úteis): Indicar o prazo de análise daquele fluxo de atendimento. Importante falar que aqui é um prazo GERAL e não por procedimento;
Situação: Indica se a situação está "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";
Status da guia: Indica o status que a guia terá ao assumir aquele processo;

Cadastrar um novo fluxo

Para cadastrar um novo fluxo, basta clicar na opção "Incluir", no canto superior esquerdo da tela.

Importante a operadora criar um rascunho com todas as etapas e pareceres antes de iniciar o cadastro, desta forma o processo de cadastrar fica mais ágil.

Primeiro passo, você cadastra as etapas e os pareceres. Na sequência, você indica por ordenação todas as etapas e só depois cadastra o fluxo de auditoria.

Abaixo, segue passo a passo para cada um desses cadastros.

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Processo

Segue passo a passo para cadastro do processo:

Descrição: Inserir o nome do fluxo que será cadastrado;
Tipo de processo: Definir o tipo de processo que está sendo cadastrado, sendo eles;
1. Auditoria de Guias: Auditoria de guia pré;
2. Auditoria de Lotes: Auditoria de lotes das guias já faturadas;
3. Auditoria automática para beneficiários específicos: Essa opção é utilizada para algumas liberações para beneficiários com doenças crônicas ou liminar para determinados procedimento, fazendo com que aquele item específico NÃO fique em auditoria;
Status a ser atribuído a Guia: Definir em que status ficará a guia que entrar naquele fluxo;
Motivo de negativa: Deve ser indicado o motivo de negativa quando o campo “Status a ser atribuído a Guia” estiver configurado como “Negada”;
Situação: Indica se o fluxo em questão está no status "Em cadastro", "Ativo" ou "Cancelado";
Prioridade: Você pode definir a ordem de prioridade para caso a guia caia em mais de um fluxo de auditoria;
Prazo (dias úteis): Prazo máximo para conclusão do processo;
Liberar a guia sem finalizar todas etapas?: Indica se é ou não necessário gerar todas as etapas para finalizar o atendimento;
Tempo de inclusão meses (meses): a guia somente entrará no processo de auditoria se a data de inclusão do beneficiário estiver dentro do período especificado neste campo;
Divulgar na Web? Se esse fluxo poderá ser listado na web beneficiário (Etapa);
Instruções/Orientações para o atendimento – mensagem a ser exibida no ato da emissão da guia.
Instruções/Orientações para auditoria – mensagem a ser exibida ao auditor quando este acessar a guia na auditoria.

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Etapas do processo

Esse campo lista todas as etapas que existem naquele fluxo de auditoria, juntamente com a sua ordenação que será utilizada na montagem do fluxo de auditoria.

Obs: Essa parte do processo só é realizada após todas as etapas já estarem cadastradas no sistema.

1. Etapa/Descrição: Nome da etapa que será vinculada;

2. Ordem de ação: qual ordenação daquela etapa no fluxo;

3. Prazo (em horas úteis): qual prazo, em horas úteis, que o setor responsável tem para concluir aquela etapa;

4. Encaminhar a guia para: Indicar, se houver, um auditor/responsável específico para dar andamento àquela etapa;

5. Situação da etapa: Indica se a determinada etapa está ativa ou cancelada. Lembrando que, uma vez que eu tenho uma guia que tem aquela etapa, não posso mais excluir por conta de histórico. basta inativar a mesma;

6. Nível de auditoria que deverá executar: Que nível de auditoria pode dar andamento naquela etapa;

7. Status gerencial a ser atribuído ao concluir: Se houver, indicar o status gerencial que dever ficar na guia ao chegar naquela etapa;

8. Cadastro de etapas padrões

Para cadastrar as etapas, basta clicar em "Novo", no canto superior esquerdo. As etapas são quais setores/processos/fluxo que aquela guia deve percorrer

Etapa/Descrição: Colocar o nome de etapa/setor que será cadastrada;
Situação: Indicar se aquela etapa está "Ativa" ou "Cancelada" em sistema;
Divulgar na web: Se essa etapa lista na web beneficiário;
Interga com API: se essa etapa integra com API ou não;

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9. Cadastros de pareceres padrões

Para cadastrar os pareceres, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. Os pareceres são as possíveis respostas que podem ocorrer nas etapas;

Para cadastrar os pareceres, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo.

Etapa/Descrição: Colocar o nome de do parecer que será cadastrado;
Situação: Indicar se aquele parecer está "Ativo" ou "Cancelado" em sistema;

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10. Fluxo do processo

Para cadastrar o fluxo do processo de auditoria, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. Para cadastrar o fluxo, as etapas, pareceres e ordenação precisam já estar cadastradas e constarem na tela principal do fluxo:

Ordem: A ordenação será preenchida conforme etapa cadastrada na tela inicial das "Etapas do processo";
Etapa: Indicar qual etapa vai fazer parte do fluxo (etapas que já devem estar cadastradas e vinculadas a tela inicial no cadastro das etapas juntamente com suas ordenações);
Parecer: Qual parecer deve ser listado ao escolher aquela etapa. Se houver mais de um parecer, a etapa deve ser cadastrada novamente com o(s) mesmo(s)
Próxima Etapa: Determinar a próxima etapa do processo;

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Procedimentos vinculados

Essa aba serve para cadastrar os procedimentos que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as demais parametrizações, sendo elas:

1. Filtros: Indicar qual a opção do filtro você deseja para buscar um procedimento e saber se o mesmo se encontra ou não no fluxo;

2. Procedimento: Inserir o código de procedimento que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ele for solicitado, vai ficar em auditoria pelo fluxo a qual ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias);

3. Descrição: Nome do procedimento;

4. Tipo beneficiário: Indicar para que tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";

5. Local de emissão: Indicar por qual local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que ela só ficara em auditoria quando for emitida pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

6. Indicação de acidente: Selecionar o tipo de acidente que deverá ter esse procedimento;

7. Tipo do atendimento: Indicar qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;

8. Natureza do atendimento: Indicar o tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;

9. Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;

10. Abrangência: Indicar a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;

11. Período do plano: Indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado ou não regulamentado.

12. Nível de auditoria habilitado: Indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberar aquele atendimento;

13. Local de atendimento: Define local de atendimento que deve ser preenchida na guia para que fique em auditoria naquele fluxo específico;

14. Executante: Indica qual executante deve constar o na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

15. Perfil do operador da criação da guia: Indica em qual perfil quem criou a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

16. Criticas ANS: Indica qual crítica deve estar preenchida na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

17. Inserir Procedimentos

Opção utilizada para incluir diversos procedimentos de uma vez só no fluxo.

Filtros: Opção utilizada para localizar procedimentos que serão inclusos no fluxo de auditoria;
ENTER - Marcar / desmarcar: Opção utilizada para selecionar e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;
"I" - Iniciar seleção: Opção utilizada para iniciar uma marcação e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;
F8- Localizar por código: Opção para buscar pelo código de procedimento;
CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção para buscar pelo nome do procedimento;

Após selecionar os códigos, basta clicar em "Confirmar".

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18. Excluir procedimento

Opção utilizada para excluir um ou diversos procedimentos de uma vez só. Basta dar duplo clique e fazer a exclusão;

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Diárias / taxas vinculadas

Essa aba serve para cadastrar quais taxas/diárias deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitadas, conforme as demais parametrizações, sendo elas:

1. Filtros: Opção utilizada para localizar taxas que já estão fluxo de auditoria;

2. Diária/Taxa: Inserir o código da taxa que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ela for solicitada ela vai ficar em auditoria naquele fluxo que ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias;

3. Descrição: Nome do procedimento;

4. Tipo beneficiário: Indicar para que tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";

5. Local de emissão: Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";

6. Tipo do atendimento: Indicar qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;

7. Natureza do atendimento: Indicar tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;

8. Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;

9. Abrangência: Indicar a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;

10. Período do plano: Indicar se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou não regulamentado.

11. Nível de auditoria habilitado: Indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberara aquele atendimento;

12. Local de atendimento: Indica qual local de atedimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

13. Executante: Indica qual executante deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

14. Perfil do operador da criação da guia: Indica qual perfil de quem criou a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;

15. Incluir Taxas

Opção utilizada para incluir diversas taxas de uma vez só ou de forma única.

Taxa Contendo: Pesquisar pelo nome da taxa;
ENTER - Marcar / desmarcar: Opção utilizada para selecionar e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
"I" - Iniciar seleção: Opção utilizada para iniciar uma marcação e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
F8- Localizar por código: Opção para buscar pela taxa de procedimento por taxa;
CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção para buscar pelo nome da taxa;