Escrito por: (H. S.)
Ressarcimento ao SUS
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de Direitos
» Operacionalização
» Críticas (inserir link)
» Dúvidas Frequentes (inserir link)
» Links úteis
Módulo para publicação: Módulo ANS
- Explicar como realizar o processo de ressarcimento ao SUS, quando o beneficiário da Operadora for atendido na Rede Publica.
- O que é? O Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998.
Explicar a funcionalidade do recurso em tópicos.
Ex.:
- O ar-condicionado tem a função de ligar e desligar;
- Programar a temperatura;
- Permite controlar a intensidade do vento.
Manter apenas o requisito a ser escrito.
Ans > Configurações > Parametrização do sistema > aba Ressarcimento SUS > na sessão “Prestadores a indicar na conta” > Parâmetro Prestador ANS - Informar o prestador cadastro no contas médicas para ressarcimento.
Ainda no Ans > Configurações > Parametrização do sistema >aba Contas de ressarcimento ao SUS > Sessão Dados do GRU: Informar o diretório.
Configuração do diretório para anexos de boleto GRU.
Configurando o Estrutural
Estrutural > Cadastros > Outros cadastros > Motivos > Motivo de numeração de carta – Contas Ressarcimento Sus
Cadastro dos motivos e alegações administrativas que serão utilizadas nos dados de impugnação.
Devem ser cadastrados os dados referentes à coluna numeração e descrição do motivo de cada tipo de alegação utilizado no processo de ressarcimento ao SUS.
Na coluna de “Alegações administrativas” deve ser configurado o texto padrão da descrição que será atribuído automaticamente no campo “Outras alegações administrativas”
Botão Motivos da instância para selecionar o número do motivo da carta.
Selecionar o motivo de alegação para o pedido de impugnação da cobrança.
Atribuição automática do texto padrão referência Motivo que passam ser tabela domínio e que estão configurado na descrição das alegações administrativas no cadastro de motivos de cartas e alegações administrativas que passam a ser opcionais. Este texto será impresso no campo de detalhamento do motivo de impugnação no formulário Anexo III da IN 54.
Ans > Configurações > Parametrização do sistema > aba Ressarcimento SUS
Depois de cadastrado o prestador que será atribuído nas contas do ressarcimento do SUS, o mesmo deve ser indicado no parâmetro “Prestadores a indicar na conta”
Módulo Ans > Movimentações > Ressarcimento SUS
Contas > Cadastros > Prestadores de serviço
Primeiro passo é cadastrar um prestador que será atribuído em todo o processo de faturamento das contas de ressarcimento SUS. Normalmente as operadoras cadastram a própria ANS.
Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Cadastro de documentos para análise de contas
Cadastro de documentos a serem inseridos na aba “Análise documental” para marcar a documentação recebida relativa a conta da AIH/APAC do ressarcimento.
Realizando a leitura do arquivo no sistema.
Os arquivos de ABI’s (Aviso de Beneficiário Identificado) devem ser baixados pelo PTA (aplicativo disponibilizado pela ANS para envio e recebimento de arquivos). O tipo de arquivo a ser selecionado para baixar é o ABX - Aviso de Beneficiário Identificado – XML.
Selecione o arquivo e clique em baixar.
Caminho: Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Leitura do arquivo enviado pela ANS
Na tela de “Leitura do arquivo de AIH’s”, clique no ícone 
e selecione a pasta e o arquivo a ser importado.
Arquivo selecionado clique no ícone raio ou F5 para iniciar a importação.
Depois da leitura do arquivo, no submenu “Cadastro de ABI’s”, deve ser informada a data do recebimento do arquivo conforme ofício da ANS.
Depois da importação, para consultar as contas importadas e também realizar toda a rotina de impugnação e recurso:
Caminho: Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Contas de ressarcimento ao SUS botão pesquisar
No canto superior direito da tela existem várias opções de filtros para localizar a conta de ressarcimento.
Consulta realizada, selecione a conta que deseja visualizar, tecle F2 ou clique com o mouse na aba informações da conta.
Na tela contas para ressarcimento é onde foi importado os dados do ABI referente a identificação do beneficiário e os dados do atendimento realizado pelo SUS.
No campo “Status da AIH” deve ser selecionada a opção de acordo com a situação do processo de ressarcimento da conta perante a ANS.
No rodapé da tela, estão as abas com os dados do ABI e onde será feito o processo de impugnação (1ª. e 2ª. instâncias), processo judicial, bem como as informações referentes ao resultado das decisões da primeira e segunda instância, dados do boleto (GRU) de cobrança emitido pela ANS, análise documental e rastreabilidade.
Na tela de identificação, através do ícone (3 pontinhos) é acessada a tela de localização do beneficiário, onde é possível consultar detalhes do cadastro, bem como alterar o beneficiário do atendimento.
Também é possível consultar os detalhes do cadastro do beneficiário através do botão “Detalhes do Beneficiário”
Na tela do atendimento, é mostrado os dados do local do prestador onde o beneficiário foi atendido, bem como os procedimentos da tabela TUNEP, utilizados na aba Informações do atendimento.
Os campos “Percentual na importação”, “Custo total do atendimento” e “Custo total a pagar do atendimento”, referem-se ao provisionamento contábil da conta do ressarcimento.
Na aba “Dados da ABI”, são mostrados os dados importados do arquivo com exceção do campo “Recebimento” que mostra a data (conforme ofício da ANS) informada pelo operador no submenu “Cadastro de ABI’s”.
Na aba “Pareceres” deve-se registrar o status do parecer, data de publicação e o parecer, separadamente para primeira e segunda instância.
Na aba “Observações” o operador pode incluir as observações que se fizerem necessárias. A rotina para a inclusão de observações, funciona da mesma forma que ocorre em outros módulos (guias, contas, estrutural, etc).
Na aba “Dados de impugnação”, é onde devem ser inseridos os dados para a solicitação de impugnação do atendimento em 1ª. instância com as informações exigidas nos anexos III e IV da IN 54.
As informações desta tela serão as mesmas nas abas 2ª. Instância e Judicial, com exceção do campo “Número do processo judicial”, que está somente na aba Judicial.
Na aba “Dados do GRU - boleto” deverão ser inseridas as informações do boleto de cobrança (GRU) emitido pela ANS.
Na aba “Análise documental” são inseridos os documentos que fazem parte do processo da conta e que foram analisados pelo operador.
Os documentos podem ser inseridos um a um, através da coluna “Documento” (A), ou serem inseridos todos de uma única vez, por meio da opção “Inserir todos os documentos” (B), que é acessada através do botão direito do mouse.
Na aba “Rastreabilidade” é indicado o lote, a conta médica e se houve glosa na conta do ressarcimento.
ROTINAS PARA MONTAGEM DO PROCESSO DADOS DE IMPUGNAÇÃO, 2ª INSTÂNCIA E JUDICIAL
Nesta tela são informados os dados para o preenchimento do “Anexo III – Formulário de Impugnação e Recurso” e também os “Motivos de Impugnação ou de Recurso” previstos no Anexo IV da IN 54.
- Indicar outros manuais correspondentes ao atual através de link.
Para incluir um link utilize o atalho Ctrl + K, onde na primeira opção é possível vincular documentos do mesmo ambiente do Confluence e, na opção "Link da web", é possível vincular links externos, sendo necessário indicar uma máscara para o link no campo "Texto do link".
Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.
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