Característica das guias -Tela de seleção de filtros Critério de período: Realizar a busca por período, conforme o critério de seleção abaixo: - Data de emissão;
- Data de geração/impressão;
- Data da alteração;
- Data de pagamento da guia;
- Data de faturamento;
- Data em que a guia foi negada.
Data de emissão: Realizar a busca por data de emissão, conforme o critério de seleção abaixo: Horário: Realizar a busca por horário, conforme o critério de seleção abaixo: Data de liberação: Realizar a busca por datas, conforme o critério de seleção abaixo: Tipo de guia: Realizar a busca por tipo de guia, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Somente guia de cortesia;
- Somente guia de usuários cadastrados;
- Somente guia de usuários de convênio;
- Somente guia de ficha proposta;
- Somente guia de procedimentos já realizados.
Natureza da Guia: Realizar a busca por natureza da guia conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- AMBULATORIAL;
- INTERNAÇÃO (TODAS);
- INTERNAÇÃO CLÍNICA;
- INTERNAÇÃO CIRÚRGICA;
- INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA;
- INTERNAÇÃO ORTOPÉDICA;
- INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA;
- INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA;
- ADMISSIONAL;
- PERIÓDICO;
- DEMISSIONAL;
- TROCA DE FUNÇÃO;
- RETORNO AO TRABALHO;
- ACIDENTE DE TRABALHO;
- SOMENTE AS GUIAS DE NATUREZA PCMSO;
- EXCETO AS GUIAS DE NATUREZA PCMSO.
Modalidade da guia: Realizar a busca por modalidade, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Guia convencional;
- Guia para não-beneficiário (sem cobrança);
- Guia para não-beneficiário (com cobrança);
- Guia de custo operacional.
Eletiva/urgência: As guias serão listadas conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Guias eletivas;
- Guias de urgência.
Acomodação: será listado conforma a acomodação cadastrada pela operadora a exemplo: - Apartamento;
- Enfermaria;
- Ambulatorial.
Situação das guias: Realizar a busca de guias conforme o status da guia, conforme o critério de seleção abaixo: - Somente guias liberadas;
- Guias parcialmente liberadas;
- Somente guias negadas;
- Somente guias/procedimentos pendentes (auditoria);
- Somente guias canceladas;
- Somente pedido de exame;
- Guias com setor de OPME;
- Somente guias aguardando autorização;
- Somente guias aguardando confirmação;
- Somente guias sob auditoria na Unimed origem;
- Somente guias negadas na Unimed origem;
- Somente guias canceladas na Unimed origem;
- Somente guias pendentes na Unimed origem;
- Somente guias negadas + Canceladas;
- Somente guias liberadas + Aguardando confirmação;
- Somente guias aguardando autorização da empresa.
Faturamento: Realizar a busca de guias em processo de faturamento, ou que não foram faturadas, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Guias faturadas (contas médicas - lotes fechados);
- Guias faturadas (contas médicas - lotes abertos);
- Guias faturadas (contas médicas - independente da situação do lote);
- Guias não-faturadas pelo contas médicas;
- Faturadas pelo contas médicas (lotes fechados) e cobradas;
- Faturadas pelo contas médicas (lotes abertos) e cobradas;
- Faturadas pelo contas médicas (independente da situação do lote) e cobradas;
- Faturadas pelo contas médicas (lotes fechados) e não cobradas;
- Faturadas pelo contas médicas (lotes abertos) e não cobradas;
- Faturadas pelo contas médicas (independente da situação do lote) e não cobradas;
- Não faturadas pelo contas médicas e cobradas;
- Não faturadas pelo contas médicas e não cobradas;
Indicação de acidente: Realizar a busca de guias com indicação de acidentes, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Acidente ou doença relacionada ao trabalho;
- Trânsito;
- Outros,
Uso de biometria: Realizar a busca de guias com ou sem biometria, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Com biometria;
- Sem biometria;
- Com biometria justificada;
Laudos: Realizar a busca de guias que contenham laudos, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Somente guias que possuem laudo;
- Somente guias que não possuem laudo;
- Somente guias com laudo pendente.
Anexo: Realizar a busca de guias que contenham anexos, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Guias com anexo sem visualização;
- Guias com anexo do prestador sem visualização;
- Guias com anexo já visualizado.
Local de autenticação: Realizar a busca por local de autenticação, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Digitação manual;
- Por Biometria;
- Por Token SMS;
- Por Token APP;
- Por Reconhecimento facial;
- Liberado Por idade;
- Não coleta digitais;
- Dispensa definitiva de biometria;
- Regra de exceção;
- Biometria geral inativa;
- Paciente internado;
- Liberado com justificativa;
- Não solicita biometria;
- Consulta de emergência;
- Prestador com leitor inativo;
- Prestador não possui leitor;
- Intervalo de Local;
- Dispensa Temporária de biometria;
- Liberada via Cartão do Beneficiário.
Aso Liberado em: Realizar a busca da Guia de Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Não informado;
- Entre.
CID: Localização por Código internacional de doenças. Mot. de autorização da guia: Realizar a busca por motivo de autorização, conforme o critério de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Inadimplência;
- Prestador não autorizado;
- Procedimento sem cobertura;
- Carência;
- Estouro de limite;
- Rede não autorizada.
Local de geração da guia: Realizar a busca por local de geração, conforme o critério de seleção abaixo: - ---Independente---;
- Pelo sistema de guias;
- Pelo sistema do ambulatório;
- Pelo sistema do ambulatório(com biometria);
- Pelo sistema do ambulatório(com biometria sem justificativa);
- Pelo sistema do ambulatório(com biometria com justificativa);
- Pelo sistema de faturamento de contas médicas;
- Pela central de atendimento;
- Pela central de atendimento(com biometria);
- Pela central de atendimento(com biometria sem justificativa);
- Pela central de atendimento(com biometria com justificativa);
- Polimed;
- TISS;
- Webservice TISS;
- Dentro do consultório;
- Por integração de sistemas;
- Pela internet;
- Pela internet - área de prestadores;
- Pela internet - área de prestadores (pedido de exame);
- Pela internet - área de prestadores (com biometria);
- Pela internet - área de prestadores (com biometria sem justificativa);
- Pela internet - área de prestadores (com biometria com justificativa);
- Intercâmbio on-line - WebService;
- Exceto Intercâmbio on-line - WebService;
- Pelo sistema do CRM;
- Pela internet - área de prestadores (com token via SMS);
- Pela internet - área de prestadores (com token via app).
Classificação da guia: Realizar a busca conforme os critérios de seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Guias NÃO cobradas do usuário;
- Guias cobradas na mensalidade;
- Na mensalidade depois da guia faturada;
- Guias cobradas no caixa (Independente);
- Cobrança no caixa ou na mensalidade;
- Cobrança na mensalidade após emissão;
- Guias cobradas no caixa (Somente pagas);
- Guias cobradas no caixa (Somente não pagas);
- Guias estornadas no caixa.
Cobrança da guia: Realizar a busca por tipo de cobrança da guia: - ---- Independente ----;
- Guias NÃO cobradas do usuário;
- Guias cobradas na mensalidade;
- Na mensalidade depois da guia faturada;
- Guias cobradas no caixa (Independente);
- Cobrança no caixa ou na mensalidade;
- Cobrança na mensalidade após emissão;
- Guias cobradas no caixa (Somente pagas);
- Guias cobradas no caixa (Somente não pagas);
- Guias estornadas no caixa;
- Cobrança no caixa ou na mensalidade e Guias cobradas no caixa (Somente pagas no caixa);
Guia complementar: selecionar guia principal, complementar, e principal com complementar: - ---- Independente ----;
- Apenas guias principais;
- Apenas guias complementares;
- Apenas guias principais que possuem complementares.
Crítica descartada na emissão: Realizar a busca conforme a crítica apresentada. | Expandir |
|---|
| title | Relação de críticas da seleção. |
|---|
| - Idade do beneficiário incompatível com o procedimento;
- Regime de atendimento inválido;
- Prestador não autorizado para executar o procedimento;
- Procedimento sem cobertura contratual;
- Beneficiário em carência;
- Retorno/Reincidência de procedimento;
- Necessário perícia/auditoria prévia do serviço de auditoria da Operadora;
- Estouro de limitação contratual de procedimento no período;
- Rede de atendimento inválida para o paciente;
- Não foi possível emitir esta autorização. Gentileza entrar em contato com a Operadora;
- Sexo não permitido para o procedimento e/ou especialidade;
- Beneficiário cancelado;
- Operador isentou cobrança de coparticipação;
- Procedimento não pertencente ao rol da A.N.S;
- Sem cobertura para a acomodação informada;
- Estouro de teto financeiro ou de quantidade;
- Beneficiário com pré-existência;
- Procedimento fere regra de glosa (procedimentos não podem ser liberados juntos);
- Estouro de valor máximo da guia;
- Procedimento autorizado pela auditoria;
- Natureza da guia não permitida para o procedimento;
- Cobrança diferenciada;
- Valor diferenciado autorizado na origem;
- Procedimento não pode ser liberado pela internet;
- Estouro de limitação técnica de procedimento no período;
- Validade de carteira vencida ou data de vigência vencida;
- Beneficiário com status que bloqueia atendimento;
- Procedimento não pode ser liberado pela internet (Cobertura);
- Beneficiário com coparticipação a pagar e programação de cancelamento;
- Beneficiário com coparticipação a pagar tentando autorização na web;
- Operador informado da necessidade de auditoria, optou por liberar o procedimento;
- Operador informou que a guia de consulta foi feita fora da operadora;
- Beneficiário com inclusão futura;
- Beneficiário não pertence a operadora;
- Cobertura indica necessidade de pré-autorização da empresa;
- Quantidade do procedimento estoura máximo de incidência por beneficiário;
- Atendimento fora da área de abrangência do plano;
- Transação de intercâmbio (PTU) duplicada;
- Beneficiário repassado para outra operadora;
- Auto-geração de guia de procedimento (operador do sistema com contrato na Operadora);
- Combinação Dente / Face não permitida para o procedimento;
- Beneficiário não pode ser liberado pela web por causa da cobertura informar que a copart é no caixa;
- Idade do beneficiário incompatível com a especialidade;
- Já existe uma guia para o mesmo dia, procedimento e local de atendimento;
- O procedimento solicitado não faz parte da tabela cadastrada;
- Beneficiário com menos de 2 anos de contrato e guia com procedimento de alto custo (conforme cobertura);
- Tentativa de emissão de uma guia ambulatorial para um beneficiário internado;
- Tentativa de emissão de uma solicitação de internação para um beneficiário já internado;
- Beneficiário falecido;
- Guia em duplicidade, já existe uma guia para a mesma especialidade e local de atendimento realizado nos últimos 5 min.;
- Guia original não está autorizada;
- Emissão de autorizações recentes;
- Estouro de limitação técnica de procedimento no período;
- Guia negada devido ao limite de procedimento autogerado;
- Solicitante não autorizado a solicitar procedimento;
- Operador enviou guia pra auditoria;
- Beneficiário inadimplente;
- Procedimento excedeu quantidade máxima por guia;
- Prestador afastado;
- Local de atendimento - prestador afastado;
- Cliente fora da área de abrangência contratual;
- Atendimento fora da RN 338. Gentileza entrar em contato com a Operadora;
- Beneficiário com cancelamento programado;
- Executante obrigatório;
- Procedimento seriado pedido em guia complementar de uma guia que não é pedido;
- Guia principal informada não encontrada;
- Qtde do procedimento seriado superior ao autorizado no pedido;
- Para este beneficiário já foi emitida uma guia de consulta no dia de hoje, por este motivo não poderá ser emitido guia de puericultura;
- Para este beneficiário já foi emitida uma guia de puericultura no dia de hoje, por este motivo não poderá ser emitido guia de consulta;
- Para este beneficiário já foi emitida uma guia cobrada em custo operacional, por este motivo está também foi emitida em custo operacional;
- Procedimento inválido;
- Quantidade solicitada acima da quantidade permitida;
- Material inválido;
- Medicamento inválido;
- Validade do Pedido Expirada;
- Quantidade de procedimento deve ser maior que zero;
- Retorno/Reincidência de procedimento por grupo de prestador;
- Atendimento de puericultura (10106146) ou consulta eletiva (10101012) em menos de 30 dias;
- Transação já existente;
- Já existe um pedido deste prestador para este beneficiário com esses procedimentos;
- Beneficiário inadimplente na confirmação da autorização;
- Atendimento a recém nascido, cujo pais não possuem plano com obstetrícia;
- Atendimento a recém nascido com mais de 30 dias de nascimento;
- Existe mais de um pacote com procedimentos referência na guia;
- Guia enviada para auditoria conforme parametrização do produto;
- Guia com procedimento de alto custo e beneficiário possui pré-existência;
- Quantidade de Mat/Med excedeu a quantidade máxima permitida para contratos de Intercâmbio;
- Serviço não autorizado pela empresa;
- Estouro de limitação técnica de pacote no período;
- Excedida solicitação do procedimento por especialidade/área de atuação no período;
- Excedida solicitação do procedimento por CID no período;
- O procedimento havia um CID parametrizado para limitação, porém foi escolhido outro;
- A autorização necessita encaminhamento;
- Procedimento fora do rol de procedimentos da Unimed Brasil;
- Estouro do intervalo máximo entre as sessões;
- Operador vinculado a família na guia;
- Taxa incompatível com procedimento;
- Taxa incompatível com plano/produto;
- 3159 - Biometria - Não Compatível.
|
Op. que descartou a crítica: Refere-se à operadora do sistema que descartou a crítica da caixa de seleção anterior. Ordenação das guias: Ordem de pesquisa da guia, conforme seleção: - Número da guia;
- Data de emissão + prestador;
- Data de emissão + solicitante;
- Prestador + solicitante;
- Solicitante + prestador;
- Número de procedimentos;
- Valor dos procedimentos;
- Nome do usuário;
- Empresa + Família;
- Família.
Listar Guias com mensagens não visualizadas da web: Lista as guias com mensagens que ainda não foram visualizadas na web. Imprimir Indicação clínica / Hipótese diagnóstica do usuário: As informações de Indicação clínica ou hipótese de diagnóstico serão demonstradas nesta tela. Imprimir críticas da guia, pela página 2.usuário: As críticas, caso tenham sido geradas na guia e esta opção estiver marcada, serão demonstradas na aba "2. Usuários". Imprimir Observações (não impressas): Quando a guia possuir observações não impressas serão demonstradas nesta tela. Imprimir Observação da guia: Quando a guia possuir observações serão demonstradas nesta tela.
Procedimentos médicos - Tela de seleção de filtros. Listar procedimentos: Lista os procedimentos conforme a seleção abaixo: - ---- Independente ----;
- Somente procedimentos ativos;
- Somente procedimentos cancelados.
Procedimento: Conforme os procedimentos cadastrados no módulo Contas > cadastros > cadastros de procedimentos médicos. Tipo do procedimento: Conforme tabela da ANS constante nos procedimentos da Tiss. Classificação: Classificação estabelecida no cadastro do procedimento contas > cadastros > códigos de procedimentos > Procedimentos médicos: - ALTA COMPLEXIDADE;
- CONSULTAS;
- ENDOSCOPIAS;
- EXAMES ESPECIALIZADOS;
- EXAMES SIMPLES;
- FISIOTERAPIAS;
- MEDICINA OCUPACIONAL;
- OBSTETRÍCIA;
- PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS;
- PROCEDIMENTOS CARDÍACOS;
- PROCEDIMENTOS INTERNADO;
- QUIMIOTERAPIA;
- RADIOTERAPIA;
- RESSONÂNCIA;
- TERAPIAS;
- TERAPIAS RN 167;
- TOMOGRAFIAS;
- ULTRASSON.
Nº de procedimentos: Realizar a pesquisa estabelecendo números conforme os critérios: - ---- Independente ----;
- Qtd. Inferior a;
- Qtd. Superior a;
- Qtd. Igual a;
- Qtd. Entre;
- Núm. Inferior a;
- Núm. Superior a;
- Núm. Igual a;
- Núm. Entre.
Valor dos procedimentos: Realizar a pesquisa estabelecendo números conforme os critérios: - ---- Independente ----;
- Inferior a;
- Superior a;
- Igual a;
- Entre.
Valor de Copart. dos proced.: Realizar a pesquisa estabelecendo números conforme os critérios: - ---- Independente ----;
- Inferior a;
- Superior a;
- Igual a;
- Entre.
Área de atuação/especialidade: Conforme o cadastro de especialidades no campo de atuação por especialidade. --Diárias, Taxas e Pacotes--: Tela de seleção de filtros. Diárias e Taxas: Conforme o cadastro de taxas hospitalares no módulo Contas > cadastros > Taxas hospitalares. Código do pacote: Conforme o cadastro de pacotes no módulo Contas > cadastros > Pacotes. Descrição de pacote: Conforme o cadastro de pacotes no módulo Contas > cadastro > Pacotes. Código do produto: Caso tenha o código de taxa ou de pacote é possível fazer a busca por ele.
Material/medicamento - Tela de seleção de filtros Valor do mat/med.: Realizar a pesquisa estabelecendo números conforme os critérios: ---- Independente ----;
Inferior a;
Superior a;
Igual a;
Entre. Observação: as totalizações por 'Classificação' são baseadas na classificação do procedimento médico, não do prestador de serviços. | 
