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Âncora
topo
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Ressarcimento ao SUS




Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de Direitos

» Operacionalização

» Críticas (inserir link)

» Dúvidas Frequentes (inserir link)

» Links úteis

Módulo para publicação: Módulo ANS


Âncora
objetivo
objetivo

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titleObjetivo
Explicar

O objetivo deste documento é explicar como realizar o processo de ressarcimento ao SUS, quando o beneficiário da Operadora for atendido na Rede

Publica

Pública.


O que é?

 

Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde

 

(SUS)

ocorre

 ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998.

Âncora
funcionalidade
funcionalidade

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titleFuncionalidade
O sistema de Ressarcicemento ao SUS viabiliza
  • Viabiliza o processo, tornando-o ágil e descomplicando
em relação aos
  • os dados de atendimento, geração da conta e relatórios,
desta
  • dessa forma, a funcionalidade gera um ganho para a
operadora
  • Operadora para
realizar
  • fazer o ressarcimento quando necessário.

Âncora
config
config

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titleConfigurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos


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titleConfigurações/Requisitos

Configurando o Módulo Estrutural

Siga o caminho:
Módulo Estrutural > Cadastros > Outros cadastros > Motivos > Motivo de numeração de carta – Contas Ressarcimento SusSUS.

No Cadastro dos motivos e alegações administrativas que serão utilizadas nos os dados de impugnação.

Devem ser cadastrados os dados referentes à coluna numeração e descrição do motivo de cada tipo de alegação utilizado utilizada no processo de ressarcimento ao SUS.

Na coluna de Alegações administrativas“Alegações administrativas”, deve ser configurado o texto padrão da descrição que será atribuído automaticamente no campo “Outras alegações administrativas”.

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Botão O botão "Motivos da instância  para selecionar Instância" seleciona o número do motivo da carta.

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Selecionar Selecione o motivo de alegação para o pedido de impugnação da cobrança.


Atribuição A atribuição automática do texto padrão referência Motivo que passam referente ao "Motivo" passa a ser tabela domínio e que estão configurado está configurada na descrição das alegações administrativas no cadastro de "motivos de cartas e alegações administrativas", que passam passa a ser opcionaisopcional. Este Esse texto será impresso no campo de detalhamento do motivo de impugnação no formulário Anexo III da IN 54.

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titleParâmetros

Ans Siga o caminho:

Módulo ANS > Configurações > Parametrização do sistema > aba "Ressarcimento SUS" >  na sessão seção “Prestadores a indicar na conta” > Parâmetro Prestador ANS - Informar o prestador cadastro no contas médicas para ressarcimento.

Depois de cadastrado o prestador que será atribuído nas contas do ressarcimento Ressarcimento do SUS, o mesmo deve este deverá ser indicado no parâmetro “Prestadores a indicar na conta”.

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Ainda no Ans Módulo ANS > Configurações > Parametrização do sistema >aba > aba "Contas de ressarcimento ao SUS" > Sessão seção Dados do GRU: Informar Informe o diretório.

Configuração Essa é a configuração do diretório para anexos de boleto GRU.

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Aviso
Algumas configurações também em outros módulos são necessárias, verifique.




Âncora
operacion
operacion

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titleOperacionalização

O processo é realizado no módulo Ans Módulo ANS > Movimentações > Ressarcimento SUS, e possui tem algumas configurações informadas em configurações e parâmetros para que seja possível realizar o ressarcimento, procedimento.

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titlePrimeiro realizar Faça o cadastro da Agência Nacional de Saúde Suplementar como prestador.

Siga o caminho: Contas > Cadastros > Prestadores de serviço.

Primeiro O primeiro passo é cadastrar um prestador que será atribuído em todo o processo de faturamento das contas de ressarcimento SUS. Normalmente as operadoras Operadoras cadastram a própria ANS.

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titleCadastro de documentos para análise de contas

Ans Siga o caminho: Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Cadastro de documentos para análise de contas.

Cadastro de documentos a serem inseridos na aba “Análise documental” para marcar a documentação recebida relativa a à conta da AIH/APAC do ressarcimento.

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titleBaixar Baixe os Arquivosarquivos

Realizando Faça a leitura do arquivo no sistema.

Os arquivos de ABI’s ABIs (Aviso de Beneficiário Identificado) devem ser baixados pelo PTA (Programa Transmissor de Arquivos (PTA), aplicativo disponibilizado pela ANS para envio e recebimento de arquivos). O tipo de arquivo a ser selecionado para baixar é o ABX - Aviso de Beneficiário Identificado – XML (ABX).

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Selecione o arquivo e clique em "baixar".

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titleLeitura do arquivo no sistema

Caminho: Ans Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Leitura do arquivo enviado pela ANS.

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Na tela de “Leitura do arquivo de AIH’s”AIHs”, clique no ícone "  e " e selecione a pasta e o arquivo a ser importado.


Arquivo selecionado Ao selecionar o arquivo, clique no ícone raio ou aperte o botão "F5" para iniciar a importação.

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titleCadastro das ABI'sABIs

Depois da leitura do arquivo, no submenu “Cadastro de ABI’s”ABIs”, deve ser informada a data do recebimento do arquivo conforme ofício da ANS.

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titleContas de ressarcimento ao SUS

Depois da importação, para consultar as contas importadas e também realizar toda a rotina de impugnação e recurso acesse o caminho:

Caminho: Ans Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Contas de ressarcimento ao SUSbotão "pesquisar".

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No canto superior direito da tela, existem várias opções de filtros para localizar a conta de ressarcimento.

Consulta realizadaApós a consulta, selecione a conta que deseja visualizar, ; tecle "F2" ou clique com o mouse na aba informações "Informações da conta".

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Na A tela contas para ressarcimento, é onde foi importado os dados do ABI referente a à identificação do beneficiário e os dados do atendimento realizado pelo SUS. 

No campo “Status da AIH” deve ser selecionada a opção de acordo com a situação do processo de ressarcimento da conta perante a à ANS.

No rodapé da tela, estão as abas com os dados do ABI e . É onde será feito o processo de impugnação (1ª . e 2ª. instâncias), processo judicial, bem como as informações referentes ao resultado das decisões da primeira e segunda instância, dados do boleto (GRU) de cobrança emitido pela ANS, análise documental e rastreabilidade.

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Na tela de identificação, através do pelo ícone   Image Added (3 pontinhos) Image Removed , é acessada a tela de localização do beneficiário, onde é possível consultar detalhes do cadastro, bem como alterar o beneficiário do atendimento.

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Também é possível consultar os detalhes do cadastro do beneficiário através do pelo botão “Detalhes do Beneficiário”.

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Na tela do atendimento, é mostrado os dados do local do prestador onde o beneficiário foi atendido, bem como os procedimentos da tabela TUNEP, utilizados na aba "Informações do atendimento".

Os campos “Percentual na importação”, “Custo total do atendimento” e “Custo total a pagar do atendimento”, referem-se ao provisionamento contábil da conta do ressarcimento.

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Na aba “Dados “Dados da ABI”ABI”, são mostrados os dados importados do arquivo com exceção do campo “Recebimento” que mostra a data (conforme ofício da ANS) informada pelo operador no submenu “Cadastro de ABI’s”ABIs”.

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Na aba “Pareceres” deve-se registrar , registre o status do parecer, data de publicação e o parecer , separadamente para a primeira e a segunda instância.

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Na aba “Observações”, o operador pode incluir as observações que se fizerem necessárias. A rotina para a inclusão de observações , funciona da mesma forma que ocorre em outros módulos (guias, contas, estrutural, etc.).

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Na aba “Dados de impugnação”, é onde devem ser inseridos os dados para a solicitação de impugnação do atendimento em 1ª . instância com as informações exigidas nos anexos III e IV da IN 54.

As informações desta tela serão as mesmas nas abas 2ª . Instância e Judicial, com exceção do campo “Número do processo judicial”, que está somente na aba "Judicial".

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Na aba “Dados “Dados do GRU - boleto”, deverão ser inseridas as informações do boleto de cobrança (GRU) emitido pela ANS.

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Na aba “Análise documental” são inseridos os documentos que fazem parte do processo da conta e que foram analisados pelo operador.

Os documentos podem ser inseridos um a um , através da pela coluna “Documento” (A), ou serem inseridos todos de uma única vez, por meio da opção “Inserir todos os documentos” (B), que é acessada através do acessadapelo botão direito do mouse.

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Na aba “Rastreabilidade” é indicado o lote, a conta médica e se houve glosa na conta do ressarcimento.

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ROTINAS PARA MONTAGEM DO PROCESSO DADOS DE IMPUGNAÇÃO, 2ª INSTÂNCIA E JUDICIAL
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titleRotinas para montagem do processo dados de impugnação, 2ª instância e judicial

 Nesta tela são informados os dados para o preenchimento do “Anexo “Anexo III – Formulário de Impugnação e Recurso” Recurso” e também os “Motivos “Motivos de Impugnação ou de Recurso” Recurso”, previstos no Anexo IV da IN 54.

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Para o preenchimento dos campos “Número “Número do motivo da carta” carta” e “Outras “Outras alegações administrativas”administrativas”, basta clicar clique no botão , localizado à frente do campo número do motivo da carta. Através desta Por esta opção será possível selecionar o motivo da impugnação ou de recurso que foi cadastrado, conforme indicado no tópico “Cadastro de motivos e alegações administrativas”, e será indicado automaticamente o número do motivo da carta e o texto configurado no cadastro de motivos e alegações administrativas, no campo outras "Outras alegações administrativas".


Dados do Anexo III IN 54

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Geração do ANEXO III – Formulário de impugnação e recurso

Para a geração do formulário, realize as seguintes etapas, com os campos abaixo preenchidos:

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Primeiro, Clicar clique no botão Impressora "Impressora" () e fechar feche a tela do preview.

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Segundo, Selecionar selecione a opção do tipo de recursoSe recurso. Se deseja imprimir o anexo III III, preencher preencha conforme orientação do anexo III da IN 54 (Se impugnação, ou judicial ou 2ª Instância) e visualizar visualize a impressão do anexo III pela Opção Sim.

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Selecionando, neste exemplo como impugnação, será demonstrada a opção impressa.

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Impressão:

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ROTINA PARA UTILIZAR IMPRESSÃO DE CARTAS
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titleRotina para utilizar impressão de cartas

Esta rotina pode ser utilizada para impressão, por exemplo, da declaração do beneficiário de que não foi atendido pelo SUS.

O primeiro passo é criar um modelo de carta (Estrutural Módulo Estrutural > Cadastros > Modelos de cartas) com o modelo da declaração a ser impressa.

Depois de criado o modelo da carta, basta indicaindicá-lo no campo “Modelo de carta” que se encontra na aba “Informações do atendimento”.

Para a impressão da carta, através do pelo botão direito do mouse, clicar clque na opção “Gerar carta”.

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Ao executar esta essa rotina, automaticamente o sistema emitirá a mensagem “Deseja registrar esta impressão de carta como uma remessa de correspondência?”.Clicando  Clicando em “Sim”, será registrado registrada a remessa de correspondências (Estrutural Módulo Estrutural > Movimentação > Remessas de correspondências), onde poderão ser impressas as cartas ou até mesmo sendo possível enviaenviá-las por e-mail.

Se for utilizado um modelo de carta padrão, as mesmas estes podem ser impressasimpressos, uma um a umaum, diretamente pela tela da conta para ressarcimento. Se for utilizado um modelo de carta vinculada, só será possível imprimi-las através da los pela remessa de correspondências no módulo Módulo Estrutural.

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titleProcesso de Faturamento das contas de Ressarcimento

No encerramento do processo do ressarcimento da conta, para os status “Não Impugnado”, “Deferido” ou “Indeferido”, o sistema automaticamente abre abrirá um lote de contas médicas para o ABI correspondente  e processa e processará o faturamento da conta. Deste ponto em diante, segue seguirá a mesma rotina de faturamento de contas médicas da operadoraOperadora.

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Para as contas com as opções “Não Impugnado” (quando a operadora Operadora reconhece a despesa e não entra com nenhum recurso) ou “Indeferido” (quando a ANS não aceita os recursos impetrados pela operadoraOperadora), o faturamento é processado com o pagamento total da conta, sem incidência de glosas.

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Para as contas com a opção “Deferido” (quando a ANS aceita os recursos impetrados pela operadoraOperadora) o faturamento é processado com glosa total da conta.

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Em todas as contas de ressarcimento será registrado , serão registrados no botão “Observações" (Ctrl+I) alguns dados referentes ao atendimento do beneficiário.

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titleRelatórios

Relatório de Relatório de AIH’s e APAC’sAns AIHs e APACs.0

Acesse em: Módulo ANS > Movimentação > Ressarcimento SUS > Relatório de AIH’s/APAC’s.

Relatório de AIH e APAC por ABI ou individual, com opção para imprimir ou gerar arquivo em Excel.

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Relatório de Ressarcimento ao SUS

Acesse em: Ans > Relatórios > Ressarcimento ao SUS.

Relatório com o resumo de cada conta do ABI.

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PARAMETRIZAÇÃO CONTÁBIL PARA CONTABILIZAÇÃO DAS CONTAS MÉDICAS GERADAS ATRAVÉS DO RESSARCIMENTO
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titleParametrização contábil para contabilização das contas médicas geradas através do ressarcimento
  •  Prestador ANS

       Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Prestador.

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A parametrização segue da mesma forma que outros prestadores, selecionando as contas contábeis de Prépré-pagamento e Póspós-Pagamento conforme imagem abaixo:

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  • Despesas Assistenciais

 Acesse em: Módulo Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Planos de Saúde > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais.

 Parametrização destinada a à Medicina de Grupo e Auto GestãoAutoGestão.

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Acesse em: Módulo Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Cooperativas > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais.


 Parametrização destinada apenas a Cooperativas

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Para todas todos os campos de parametrização serão os mesmos conforme a imagem abaixo, onde serão indicadas as contas de despesa assistencial relativas as às contas médicas geradas através do pelo Ressarcimento ao SUS.

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links
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titleLinks úteis

Lotes de contas - Relação de contas


Aviso

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

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Revisado por: F. G.,
21/02/2024