A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um procedimento, e no recebimento pelo ServerTiss, chega a informação do código do procedimento não cadastrado para o prestador, ou fora do rol da ANS, ou mesmo inexistente.
Quantidade solicitada acima da quantidade permitida
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Compreensão e Solução
Entendendo a crítica:
A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, a solicitação de um procedimento/taxa é divergente da quantidade parametrizada para ser liberado de forma automática.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:
Para verificar a quantidade neste caso da Taxa fica no módulo Contas > cadastros > Taxas Hospitalares no campo: Quantidade máxima permitida na guia eletiva, ou no campo: Quantidade máxima permitida na guia de urgência.
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Já no procedimento, é importante analisar o cadastro de procedimento, módulo Contas Médicas > Cadastros > Cadastros de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Outras configurações:
Quantidade de procedimento deve ser maior que zero
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Compreensão e Solução
Entendendo a crítica:
A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um procedimento com quantidade nula ou zero para a Operadora, e no recebimento pelo ServerTiss, chega a informação do código do procedimento, mas em sua quantidade está nulo ou zero.
Quando há a crítica de "Regime de atendimento inválido" é porque o procedimento está diferente do permitido no regime da guia, ou seja, o procedimento possui uma informação de regime diferente do que está na guia.
Para avaliar se a crítica está correta, verifique as suas parametrizações:
No cadastro do procedimento: Acesse módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Outras configurações > Campo "Regime de uso do procedimento":
No cadastro dos "Procedimentos Autorizados" no prestador: Cheque, no Cadastro de prestadores, em Procedimentos autorizados, se o procedimento contém o regime de atendimento. Módulo Contas > Cadastros > Prestadores de serviços > Prestadores de serviços > aba Ficha do prestador > botão "Procedimentos autorizados" > Campo "Regime de Atendimento":
No cadastro de prestadores, o campo "Regime (Pedido de Exame)": Contas > Cadastros > Prestadores de serviços > Prestadores de serviços > aba Ficha do prestador > Aba 8 Opções do portal Web > aba Informações de Autorização de Guias de Acesso:
Essa crítica ocorre quando o procedimento indicado não consta na cobertura do plano/contrato/beneficiário. É necessário avaliar se, de fato, a crítica está coerente.
Obs. Caso a operadora trabalhe com grupo de procedimentos dentro das coberturas, é necessário verificar se o procedimentos está incluso dentro do grupo, no caminho: Módulo Estrutural > Cadastros > Padrões de cobertura > Grupo de procedimentos de cobertura. Caso não tenha e seja necessário fazer a inclusão, poderá ser feita via arquivo:
Ao utilizar a opção de importação, crie um arquivo com os códigos de procedimentos em formato .csv (Formato de texto separado por vírgula). O sistema importará os códigos já os associando ao nome do procedimento.
Para avaliar se a crítica está correta, cheque as suas parametrizações:
Na Configuração geral do sistema, em módulo Contas > Configurações > Configurações do sistema > Aba 9 Atendimentos; ou Módulo Estrutural >Configurações > Configurações do sistema > Aba 9 Atendimentos. Opção: "Controle de retornos de consultas".
Esse campo determina a forma de retorno da operadora quando não há nada parametrizado no Cadastro do prestador. Possui as seguintes opções:
Paciente retornando ao mesmo prestador: Em caso de consulta, não importando o código e, em caso de exames, repetindo o código;
Paciente retornando a outro prestador de mesma especialidade: Em caso de consulta, não importando o código;
Paciente retornando ao mesmo prestador com o mesmo código;
Considera quando o paciente retorna ao mesmo prestador, com mesma especialidade e mesmo código;
Paciente retornando com o mesmo código independente do prestador e especialidade;
Considera quando o paciente retorna ao mesmo local, com mesma especialidade e mesmo código;
Paciente retornando ao mesmo prestador: Em caso de consulta, não importando o código (exceto puericultura) e, em caso de exames, repetindo o código;
No cadastro do procedimento, no cadastro do procedimento, o retorno pode ser configurado por dias/horas ou pelo CID:
Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > aba Outras configurações > Campo "Periodicidade para o Cálculo de retorno. Dias ou Horas":
Ou no botão "Periodicidade por CID", pois o CID pode estar atrelado ao procedimento:
Procedimentos autorizados, utilizado pelo prestador que possui uma forma de retorno específica. Módulo Contas > Cadastros > Prestadores de serviços > Prestadores de serviços > aba Ficha do prestador > Botão "Procedimentos Autorizados":
Lembrando que a opção "Forma de cálculo de retorno", quando não preenchida, considerará as configurações gerais do sistema (item acima). Esse campo deve ser preenchido apenas quando a forma de cálculo de retorno para aquele prestador for diferente da configuração padrão.
Ou através do botão "Periodicidade por CID", pois o CID pode estar atrelado ao procedimento, checar a configuração de "Número de incidências" do mesmo CID e "Periodicidade":
Necessário perícia/auditoria prévia do serviço de auditoria da Operadora
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Compreensão e solução
Entendendo a crítica
A mensagem é disponibilizada quando aquele procedimento/taxa/mat. med/pacote/OPME só poderá ser liberado após auditoria médica. Essa configuração é realizada no cadastro do item ou através do fluxo de auditoria (caso a operadora trabalhe com).
Para avaliar se a crítica está correta, cheque suas parametrizações.
Cadastro do procedimento, verifique o campo "Necessita de auditoria médica?" no Módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Principais configurações;
Cadastro da taxa, módulo Contas > Cadastro > Taxas hospitalares;
No Fluxo de auditoria, se o procedimento está vinculado ao fluxo de auditoria (Auditoria > Movimentação > Processos de Auditoria > aba Procedimentos vinculados / Diárias e taxas/ Pacotes/ Produtos e Mat. Med);
Sexo não permitido para o procedimento e/ou especialidade
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Compreensão e solução
Entendendo a crítica
Essa mensagem está relacionada com o cadastro do procedimento e com o cadastro da especialidade. Importante verificar se o cadastro do cliente e o cadastro do procedimento/especialidade está correto.
Para avaliar se a crítica está correta, verifique as seguintes parametrizações.
No cadastro do procedimento, módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações no campo "Sexo onde se aplica":
No cadastro da especialidade, módulo Contas > Cadastros > Especialidade Médicas > Aba Áreas de atuação possíveis > Campo "Sexo Permitido":
No cadastro do Pessoa, verifique se o sexo está cadastrado corretamente no campo "Sexo":
Quando, no Cadastro do procedimento, o campo "Pertence ao rol de procedimentos da ANS?" constar como "NÃO", o sistema irá demonstrar esta mensagem na crítica. Isso indica que o procedimento não está na lista de consultas, exames e tratamentos que a ANS define como obrigatório na cobertura dos planos de saúde.
Caso o procedimento esteja marcado como "NÃO", mas o processo realmente pertença ao ROL da ANS, será necessário definir o procedimento como "SIM"
No cadastro doprocedimento, módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Regras de funcionamento, campo "Pertence ao rol de procedimentos da ANS?".
Verificar se o procedimento está configurado como condizente com o rol da ANS:
Procedimento fere regra de glosa (procedimentos não podem ser liberados juntos)
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Compreensão e solução
Entendendo a crítica
Essa crítica acontece quando tentam gerar uma guia/conta que contém dois procedimentos ao mesmo tempo, que são similares, ou seja, ao invés de liberar as duas, você pode liberar apenas uma, pois a outra já está contemplada.
Localize se o código utilizado está cadastrado em alguma regra. Na sequência, analise se está correto o cadastro.
Os campos abaixo são responsáveis pela possível crítica:
Verificação:Existe a possibilidade de configurar de que forma o sistema deverá localizar os códigos cobrados/solicitados;
Prazo em dias: Caso o operador selecione a terceira opção do campo "Verificação", deverá obrigatoriamente preencher esse campo para que o sistema possa efetuar a glosa;
Situação: Status da regra de glosa, se está ativa ou cancelada (quando o operador não utiliza mais essa regra);
Local: Determina onde o sistema aplicará a regra de glosa, se é na autorização, no momento da emissão da guia (gerando negativa ao beneficiário), na conta médica (onde gera a glosa para o prestador que esteja solicitando o código errado) ou em ambos os locais (emissão de guias e conta médica), assim, quando o operador digitar uma conta médica manual que não tenha guia, mas digita um código que se enquadre na regra de glosa, o sistema efetua a glosa automática;
Essa tela também permite configurar a natureza e o tipo de guia para que o sistema encontre e glose os códigos desejados:
Natureza dos atendimentos:Permite ao operador que configure a natureza da conta da qual o sistema efetuará as glosas (ambulatorial, internação, etc.);
Urgência: O operador poderá configurar o regime da conta a ser glosada, se é apenas em urgência, eletivo ou em ambos.
Painel
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2 px
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Estouro de valor máximo da guia
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Compreensão e solução
Entendendo a crítica
Quando apresentar essa crítica é porque o valor estipulado para liberação da guia já ultrapassou. Esse é um cadastro que é feito no parâmetro do procedimento.
Módulo contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações > Campo : Valor Máx. para não haver auditoria (R$).
Regra Padrão do sistema:
Verifique as informações acima referentes à crítica da regra para avaliar se ela está de acordo com o que se espera, ou se necessita ser alterada para liberar o procedimento.
Para gerar essa crítica, basta auditar pelo módulo Auditoria > Movimentação > Auditoria de guias. Depois, localize a guia que você quer auditar e selecione a opção Negativa/Liberação:
Na sequência, selecione os itens que serão liberados, indique o motivo da autorização e finalize a auditoria clicando no botão "Liberar":
Ao fazer isso, a crítica é listada na opção "Críticas da guia", indicando a auditoria:
Natureza da guia não permitida para o procedimento
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Compreensão e solução
Entendendo a crítica
Essa só aparece quando a configuração do procedimento não condiz com o tipo de guia que está sendo liberada. A análise deve ocorrer no cadastro do procedimento.
Essa crítica será checada no cadastro do procedimento:
Módulo Contas > Cadastros > Cadastro de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Regras de funcionamento > campo > Pode ser liberado pela internet? NÃO. Caso não, a crítica é inserida na guia.
No cadastro do procedimento, quando cadastrado como "Não", o sistema fará a inserção na guia.
No cadastro do Plano, na opção de coberturas, se estiver com a opção Permite liberação pela WebService/TISS = Não.
Módulo Contas > Cadastros > Cadastro de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Regras de funcionamento > campo > Pode ser liberado pela internet? NÃO. Caso não, a crítica é inserida na guia:
Como fazer a configuração na cobertura do plano:
Quando configurado na aba procedimentos, e marcado a opção abaixo da imagem, será permitido a liberação pela WebService/TISS = Não
Módulo Estrutural > Cadastros > Cadastro de Planos > Botão Coberturas Nas Definições de regra de coberturas > Opção Permite liberação pela WebService/TISS = NÃO. Caso não, a critica será inserida na guia.
Módulo Contas > Cadastros > Cadastro de procedimentos > Procedimentos médicos > Aba Outras configurações > Sessão > Limitações Técnicas.
Nesse caso, será analisado o cadastro do procedimento. Em caso de dúvidas, cheque manual de cadastro de procedimentos médicos:
Data a ser considerada:Através dessa configuração é possível indicar se a limitação técnica do procedimento deverá contar a partir da emissão da guia ou execução do atendimento.
Número de autorizações:Campo que poderá limitar a quantidade de autorizações que determinado código poderá ter.
Período em dias:Poderá limitar o período (em dias corridos) para autorizações desse código.
Número de autorizações mensais: Limita a quantidade de autorizações desse código dentro do mês que o beneficiário poderá ter.
Número de autorizações anuais:Limita a quantidade de autorizações que esse código poderá ter no período de um ano para o mesmo beneficiário.
Quantidade máxima por guia ambulatorial:Limita a quantidade de autorizações máximas por guia em regime ambulatorial.
Quantidade máxima por guia de internação:Limita a quantidade de autorizações máximas por guia durante internação.
Quantidade máxima faturada por dia ambulatorial: Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando o regime for ambulatorial.
Quantidade máxima faturada por dia internação:Limita a quantidade máxima que o prestador poderá faturar diariamente com o procedimento, quando for internação.
Natureza do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar a natureza (internação, ambulatório, etc.) nas liberações das guias.
Regime do atendimento na limitação: Quando define a regra de limitação, poderá configurar o regime (eletivo, urgência, etc.) nas liberações das guias.
Atitude no Webservice PTU ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema na conclusão de solicitação da Unimed de origem do beneficiário (negar, enviar para auditoria, etc.);
Atitude na Web Prestador ao ocorrer estouro de limite técnico: Poderá configurar a conduta do sistema após a solicitação vinda do Prestador de serviços (negar, enviar para auditoria, etc.).
Para avaliar se a atitude da guia ao gerar a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
Ver o parâmetro módulo Guias > Configurações > Parametrização do sistema > Aba Emissão guia > Seção Críticas nas guias > "Estouro de limitação técnica de procedimento no período". Depois, valide a configuração do parâmetro:
Combinação Dente / Face não permitida para o procedimento
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Compreensão e solução
Entendendo a crítica
Para o caso da crítica de Combinação Dente / Face não permitido para o procedimento, é necessário checar no cadastro do procedimento os dentes e faces que estão liberados para o procedimento odontológico.
No momento da liberação seja no Web Prestador ou no módulo guias caso esteja identificado diferente do que esta cadastrado, terá a mensagem acima.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Verificar a configuração no módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos odontológicos > Localize o procedimento e vá para a Aba Cadastro no botão "Dentes/Faces", neste identifique o dente e a face (configurados) se são os mesmos informados no processo de liberação do procedimento na Web Prestador > Emissão de guias > Guia de Tratamento Odontológico > Campo Procedimentos
Cadastro do procedimento Dente/Faces:
Para que não seja demonstrada a crítica o dente e a face deve corresponder ao que estiver no cadastro do procedimento odontológico:
Liberação do procedimento Web Prestador Guia de Tratamento Odontológico, pelos campos Dente/Região e Face:
A crítica se refere ao cadastro do procedimento por conter quantidade máxima informada por guia, dessa forma, o sistema acusará na geração, seja no módulo ou na Web prestador.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações:
Crítica gerada na Web prestador e pelo módulo Guia que pode ter caído em auditoria ou ter sido negada, pois o procedimento foi solicitado mais de uma vez na emissão no caso quantidade 2 (dois), por esta razão a crítica.
Guia gerada e foi para auditoria
Checar o cadastro do procedimento
Módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos > aba "Outra Configurações" > Campo "Quantidade máxima por guia ambulatorial":
A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um material não cadastrado na Operadora, ou não está autorizado, ou não pertencente a tabela de preço do prestador.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorre as parametrizações da mesma:
Analisar no cadastro do produto se o mesmo está cadastrado: Módulo Contas Médicas > Cadastros> Produtos (materiais e medicamentos) > Produtos:
Analisar se o produto contém na tabela de preço do prestador: Módulo Contas Médicas > Prestadores de Serviço> Prestadores de Serviço > Opção de Faturamento Linear > aba cadastros> aba Materiais e medicamentos.
A crítica ocorrerá, quando por um serviço externo, tenta-se enviar uma nova autorização, informando um medicamento não cadastrado na Operadora, ou não está autorizado, ou não pertencente a tabela de preço do prestador.
Para avaliar se a crítica está correta, segue onde ocorrem as parametrizações da mesma:
Image Modified
Analisar no cadastro do produto se o mesmo está cadastrado: Módulo Contas Médicas > Cadastros> Produtos (materiais e medicamentos) > Produtos:
Image Modified
Analisar se o produto contém na tabela de preço do prestador: Módulo Contas Médicas > Prestadores de Serviço> Prestadores de Serviço > Opção de Faturamento Linear > aba cadastros> aba Materiais e medicamentos:
Entendendo a crítica:
