Realiza a auditoria de conta hospitalar enviada pelo prestador para o processamento do faturamento pela operadora
O gabarito é um aliado dos auditores da operadora que auxilia na identificação de inconsistências de uma conta médica. Nele são definidas diversas possibilidades, pois quando é criada a conta médica, é analisado e indicado o que está em desacordo com o gabarito feito, possibilitando uma tomada de decisão de glosar ou não aquele item de forma automática ou manual.
Exemplo: Uma cesariana cujo valor máximo a ser pago pode variar entre R$ 900,00 e R$ 1.000,00. Ao faturar esse atendimento, caso o valor do serviço esteja dentro da faixa parametrizada, a conta ficará com o status de "analisado automaticamente", caso contrário, o item ficará indicado como fuga de gabarito, possibilitando a análise desse item.
Quando cadastrar/usar?
Quando existir um padrão de análise que já tenha uma definição de quais produtos poderão ser criados como gabaritos, posterior a este levantamento, seguimos com o processo de montagem, seja por valores mínimos e máximos que poderão custar uma conta médica, por códigos de procedimentos e/ou demais despesas (Diárias/Taxas/Mat/Med/OPME) ou a combinação de ambos, após isso, o sistema poderá fazer uma análise automaticamente, desde que a conta médica esteja com o procedimento principal definido no gabarito.
Auxilia no processo de auditoria, principalmente através do gabarito, onde serão sinalizadas somente as contas que estiverem fora deste.O gabarito de contas médicas é uma excelente funcionalidade para automatizar a análise das contas, pois identifica atendimentos que estão dentro de um padrão e faz com que a auditoria seja mais ágil e assertiva.
funcionalidade, entre no módulo Contas > Movimentação > Regulação de contas médicas.
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Parâmetros do sistema
Parâmetros do sistema
Para a utilização do recurso, é necessário que seja configurado como “Sim” no campo “Controle automático de regulação médica” que fica no item "Regulação" da aba "Faturamento/Análise de Contas" no menu de parametrização do sistema. Este parâmetro estabelece controle automático de regulação médica separando contas médicas automaticamente para serem auditadas.
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Configurações
Para que as contas entrem automaticamente na rotina de regulação, é necessário que ela possua procedimento, e/ou taxa e/ou material/medicamento que, em seus cadastros, o campo “Regulação médica” esteja configurado com uma das opções “Sim...”.
Diárias e taxas hospitalares
No cadastro de taxas hospitalares (módulo Contas > Cadastros > Taxas hospitalares), o campo “Envia pra regulação médica?” precisa constar como uma das opções “Sim...”
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Procedimentos médicos e odontológicos
No cadastro de procedimentos médicos e odontológicos (módulo Contas > Cadastros > Códigos de procedimentos > Procedimentos médicos e Procedimento odontológicos), o campo “Regulação médica?” precisa constar com uma das opções “Sim...”.
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Cadastro de materiais e medicamentos
No cadastro de produtos (módulo Contas > Cadastros > Produtos (Materiais, medicamentos, etc...), na aba “Auditoria / Regulação” o campo “Regulação médica?” precisa constar com uma das opções “Sim...”.
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Telas
Tela de pesquisa da regulação de contas médica
Movimentação > Regulação de contas médicas
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Filtros gerais;
Filtro de status da conta médica;
Filtro da situação de contas com gabarito.
Tela com o resultado da pesquisa
Para realizar a auditoria da conta, basta selecioná-la e dar duplo clique para acessar a tela de digitação da conta.
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Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
Status da auditoria médica na conta, conforme legendas (1 e 2) indicadas no rodapé da tela.
Situação do gabarito da conta, conforme legenda (3) indicada no rodapé da tela.
A cor vermelha indica que houve glosas na conta e mostra o valor glosado.
Resumo do total das contas listadas na pesquisa.
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Gabarito de Contas Médicas
Esta funcionalidade foi criada com o objetivo de dinamizar o trabalho da auditoria que analisará somente as contas que “fugirem do gabarito”.
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Nome do gabarito
Natureza do atendimento
Independente
Ambulatorial
Internação
Regime de atendimento
Independente
Eletivo
Urgente
Acomodação
Observações
Faixa de valores totais permitidos – parâmetros do gabarito:
Valor total da conta médica (T)
Valor total de procedimentos (P)
Valor total de materiais e medicamentos (M)
Valor total de materiais (A)
Valor total de medicamentos (E)
Valor total de taxas (todos os tipos) (X)
Valor total de diárias (D)
Valor total de diárias de CTI (C)
Valor total de gases (G)
Valor total de taxas (tipo taxa no cadastro) (S)
Valor total de OPME (O)
Procedimento principal da conta – indicar o procedimento principal do gabarito. Image Removed Procedimentos permitidos – indicar todos os procedimentos secundários que podem ser realizados com o principal. Precisa indicar quantidade, participação (se será o procedimento inteiro, somente o honorário ou custo operacional e etc), valor mínimo e valor máximo. Image Removed
Taxas / Diárias permitidas Image Removed
Materiais/Medicamentos/OPME Image Removed
Princípio ativo de medicamentos – opção para indicar o princípio ativo do medicamento ao invés do medicamento específico. Image Removed
Prestadores específicos
Congêneres específicas
Exemplo da aplicação da rotina de gabarito
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Configuração do gabarito:
Valor total da conta médica – se o valor total da conta ultrapassar o valor máximo definido, mesmo que todos os outros itens estejam dentro do padrão do gabarito, a conta será considerada como “fuga do gabarito”;
Valor total de taxas (todos os tipos) – como não foi indicada nenhuma taxa na aba específica, na conta poderá ser cobrada qualquer taxa, desde que a soma de todas elas não ultrapasse o valor máximo configurado;
Valor total de materiais e medicamentos – como foram indicados os mat/med específicos e com quantidades, para a conta ficar dentro do gabarito, só poderão ser cobrados os mat/med especificados até o limite de quantidade e valor máximo configurados, e o valor da soma total não pode superar o valor máximo definido neste item;
Procedimentos permitidos – indicado somente o código 40201279. Fora o procedimento principal, se for cobrado qualquer outro procedimento, diferente do aqui indicado, a conta será considerada como fora do gabarito;
Taxas e diárias permitidas – não foi indicada nenhuma. Poderá ser cobrado qualquer tipo de taxa desde de que a conta esteja dentro do padrão do gabarito, A soma de todas elas não pode ultrapassar o valor máximo configurado no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”;
Mat/Med/OPME – foram especificados os mat/med com quantidades e valor máximo. Para que a conta não fuja do gabarito, só poderão ser cobrados os itens aqui especificados e dentro da quantidade e valor máximo estipulados e, ainda, o valor total da soma de todos eles não pode ser maior que o valor máximo configurado no item “Valor total de materiais e medicamentos” na aba “Faixa de valores permitidos”
Na tela principal da conta médica, no ícone “Gabaritagem” é indicado o total de itens que “fugiram” do gabarito. Image Removed
Na tela “Gabaritagem” é indicado, item a item, o que está fora do gabarito e o motivo (indicado na coluna “Erro”):
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Procedimento médico não permitido: Procedimento não está indicado na aba “Procedimentos permitidos”;
Produto não permitido: O produto não consta na aba Mat/Med/OPME;
Quantidade de produto acima do permitido: O produto consta na aba Mat/Med/OPME, mas está sendo cobrada uma quantidade maior do que a configurada para o produto;
Faixa de valores de taxa: Na configuração do gabarito não foi indicada nenhuma diária e taxa, mas o valor total cobrado na conta, referente a este item, é maior que o valor máximo definido no item “Valor total de taxas (todos os tipos)” na aba “Faixa de valores permitidos”;
Faixa de valores de materiais e medicamentos: Indica que o valor total cobrado de materiais, medicamentos e OPME é superior ao valor máximo definido no item “Valor total de materiais e medicamentos”, na aba “Faixa de valores permitidos”;
Indica o gabarito aplicado na conta médica.
Tela de materiais e medicamentos discriminados, indicando os produtos que estão fora do padrão do gabarito (coluna do nome do produto em azul claro): Image Removed
Tela de procedimentos médicos:
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Image Removedanálise de gabaritos, siga os passos abaixo:
Módulo Contas Médicas > Configurações > Parametrização do sistema > Aba Faturamento/Análise de contas > Regulação.
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Considera para a análise apenas o primeiro gabarito localizado: Indica se será considerado apenas o primeiro gabarito encontrado, levando em conta o de maior valor, ou se deverá considerar todos os gabaritos que se encaixam na conta médica.
Módulo Contas Médicas > Cadastros > Gabaritos de contas médicas:
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Ao clicar em Image Added, abrirá os campos onde será possível criar os gabaritos conforme desejado:
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Nome do gabarito: Coloque o nome que desejar.
Status do gabarito: Ativo (como está sendo criado o gabarito, o status deverá ser ativo). Em caso de revogação do modelo de gabarito, deixe como "Cancelado" (assim não haverá possibilidade de exclusão, pois o sistema guarda o histórico).
Natureza do atendimento e Regime de atendimento: Opções que poderão ser escolhidas de acordo com o gabarito que está criando. Deixando ambos como "Independente", o modelo agregará a todos os casos, tanto internação como ambulatorial.
Acomodação: Caso queira tratar por acomodação, se não houver essa tratativa, deixe em branco, assim, o modelo será atribuído a todos.
Fuga de gabarito quando não existir o item configurado?: Indica se deseja que o sistema apresente como "fuga do gabarito" quando houver algum item cobrado em conta, onde não faz parte da composição do gabarito.
Observações: Campo livre para escrita, podendo colocar os motivos pelos quais o gabarito foi criado ou qualquer outro tipo de observação.
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Aba Faixa de valores totais permitidos
Vigência: Coloque de acordo com a vigência que deseja criar. Pode ser criada diversas vigências para um mesmo gabarito.
Item: Possibilita criar o gabarito contendo a conta médica inteira, procedimento apenas, ou somente materiais e medicamentos, entre outras opções.
Valor mínimo: Indica o valor mínimo que poderá custar o seu modelo de gabarito.
Valor máximo: Indica o valor máximo que poderá custar o seu modelo de gabarito.
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Aba Procedimento principal da conta
Indica qual é o procedimento (Honorário médico ou SP/SADT) principal que o sistema deverá encontrar o gabarito.
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Aba Procedimentos permitidos
Indica todos os procedimentos (Honorário/SPSADT) permitidos para esse gabarito, no qual será possível colocar até mesmo o grau de participação, caso tenha, e também a faixa de valores mínimos e máximos que poderão custar cada procedimento.
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Aba Taxas/Diárias permitidas
Nessa aba é possível configurar todas as taxas e diárias que poderão ter no seu gabarito, sendo possível colocar também as quantidades por itens e valores mínimos e máximos de custo.
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Aba Mat/Med/OPME permitidos
Nessa aba é possível configurar os códigos dos produtos (materiais, medicamentos e OPME) que o gabarito poderá conter, com suas quantidades e valores mínimos e máximos de custo.
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Aba Mat/Med/OPME NÃO permitidos
Nessa aba é possível configurar apenas os materiais, medicamentos e OPME's que não estão permitidos para esse gabarito. Uma vez configurado os produtos nessa aba, qualquer outro produto diferente do que estiver configurado aqui fará parte do gabarito.
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Informações
Essa aba é utilizada nos casos em que a operadora fizer alguma negociação mais aberta e existir apenas alguns itens que não são permitidos, com isso, qualquer código diferente, o sistema considerará como aceito pelo gabarito para análise de forma automática.
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Aba Princípio ativo de medicamentos
Nessa aba é possível configurar os medicamentos por princípio ativo, colocando as quantidades e os valores mínimos e máximos de custo. Configurando um princípio ativo, o sistema considerará todos os produtos desse mesmo princípio ativo como permitido para análise automática do gabarito.
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Aba Prestadores específicos
Essa aba permite vincular o gabarito criado para determinados prestadores de serviços, com isso, no ato do faturamento do prestador ou criação de uma conta médica de forma manual, o sistema validará as regras do gabarito apenas para os prestadores configurados nessa aba. Caso não seja configurado nenhum, serão considerados todos os prestadores.
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Aba Congêneres específicas
Nessa aba é possível vincular o gabarito para determinadas congêneres, com isso, o sistema só validará as regras desse gabarito para as congêneres configuradas nessa aba. Caso não seja configurada nenhuma, serão consideradas todas.
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Configurando Glosas para o gabarito
Existe a possibilidade de configurar glosas para serviços que foram cobrados pelo prestador e que não fazem parte do gabarito. É possível até mesmo configurar a quantidade de itens cobrados pelo prestador com número superior ao configurado no gabarito, e qual conduta de análise o sistema poderá ter.
No gabarito criado, clique na aba "Glosas":
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Serviço não permitido: Indica qual glosa a Operadora deseja que o sistema faça de forma automática, na situação em que há cobrança de um procedimento que não existe no gabarito criado.
Quantidade de procedimentos: Indica qual glosa a Operadora deseja que o sistema faça de forma automática quando o prestador de serviços cobrar um valor maior com relação ao procedimento configurado.
Quantidade de materiais/medicamentos e diárias/taxas: Indica em cada campo qual glosa a Operadora deseja que o sistema faça de forma automática, na situação em que o prestador de serviços cobrar do item um valor maior do que o configurado.
Analisar de forma automática:Indica se o sistema deverá analisar de forma automática os itens que foram glosados pelo gabarito ou se deverá deixar como pendente de análise (não analisa os itens de forma automática).
Informações
Caso não seja configurado motivos de glosas, o sistema não efetuará nenhuma glosa, assim, será listado em conta médica caso exista itens cobrados que não faça parte da configuração do gabarito, bem como as cobranças excedentes das quantidades configuradas.
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Entendendo na prática
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Conta analisada com sucesso pelo gabarito
O prestador faturou a guia via WEB ou XML, assim, o item foi analisado automaticamente:
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O status da conta foi alterado para "Analisada" automaticamente:
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Ao clicar em "Gabaritagem", o sistema apresenta qual foi o gabarito utilizado para análise da conta:
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Conta com fuga de gabarito
Nos casos em que o prestador cobrar algum item que não foi configurado no gabarito criado, e que não contenha glosa configurada e nem análise automática, ficará da forma apresentada abaixo. O item permitido não foi analisado automaticamente e o item que não existe no gabarito criado, fica em azul seguido pela legenda de cores na parte inferior da tela como "Fuga do gabarito":
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Ao clicar em "Gabaritagem", o sistema apresenta o gabarito que está sendo utilizado e os motivos pelos quais apresentou a fuga de gabarito:
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Consequentemente, o sistema não altera o status da conta médica, ficando pendente de análise:
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Conta de gabarito com glosa configurada
No caso em que foram configuradas as glosas para o gabarito e a forma de análise do sistema (de analisar automaticamente os itens glosados pelo gabarito), quando o prestador faturar a guia, seja XML ou WEB, o item da conta foi glosado e analisado de forma automática de acordo com o motivo configurado no gabarito:
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Ao consultar a glosa:
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Ao clicar em "Gabaritagem", o sistema apresenta qual gabarito está sendo utilizado:
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Alterando de forma automática o status da conta médica:
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Identificando a quantidade de contas gabaritadas e com fuga de gabarito
Existe a possibilidade de identificar a quantidade de contas médicas que foram analisadas automaticamente pela rotina do gabarito, bem como identificar quais contas apresentaram fuga de gabarito. Veja os passos abaixo:
Acessando o módulo Contas Médicas > Movimentação > Regulação de contas médicas > "Gabarito".
Em seguida, selecione a competênciadesejada.
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Independente: Apresenta todas as contas médicas que entraram na rotina do gabarito.
Fuga do gabarito: Apresenta apenas as contas médicas que indicaram fuga de gabarito (itens inexistentes configurados ou quantidades excedentes).
Gabaritado: Apresenta apenas as contas médicas que foram gabaritadas com sucesso pela rotina do gabarito.
Informações
Em cada filtro selecionado será possível visualizar a quantidade de contas apresentadas:
