• PTU Online: Protocolo de Transações Unimed é um conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed. Ele contém os layouts de comunicação e regras para a construção dos mesmos. Todos os aplicativos que queiram interagir ou utilizarem do PTU, devem ser submetidos para testes e homologação por parte dos técnicos da Diretoria de Integração Cooperativista da UNIMED do Brasil.
  

• Unimed Prestadora: é a Unimed que está atendendo o paciente (Consumidor).
• Unimed Origem: é a Unimed ao qual o beneficiário pertence e irá realizar à elegibilidade do mesmo (Servidor).
  
• Consumidor: Unimed que envia a transação.
• Servidor: Unimed que recebe a transação.
• Procedimento de baixo risco: todo procedimento de baixo risco deve ser liberado ou negado somente no intercâmbio online, ou seja, o mesmo não pode entrar em auditoria, salvo as situações abaixo:
  
  • Em um atendimento com vários procedimentos sendo apenas um deles de baixo risco, pois neste caso é a guia que entra em auditoria e não somente os procedimentos.
  • Data de atendimento anterior ao dia em que se está realizando o pedido de autorização.
  • Atendimento com observação indicada, mesmo sendo de baixo risco, a guia vai para a auditoria porque ela possuí uma observação, o que indica que deve ser analisada por alguém. 

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• Pedido de Autorização (00600): é a rotina de pedido de uma guia autorização de procedimentos feitos pela Unimed prestadora à Unimed origem. Sempre que é feito um 'pedido de autorização", automaticamente se recebe a 'resposta de autorização" contendo informação sobre a permissão, negativa ou entrada em estudo (auditoria) dos procedimentos constantes na mesmaque incorpora autorização de consultas, SADT e internações.
  
• Pedido de Complemento de Autorização (00605): é uma transação para complementar um pedido de autorização já realizado. A resposta dessa transação é igual à primeira, contendo negativa, autorização ou entrada em estudo (auditoria)que serve ao objetivo de promover a prorrogação de uma internação ou a agregação de novos procedimentos a uma autorização de internação previamente autorizada. Também poderá complementar autorizações de SADT.
  
• Resposta de Pedido de Autorização (00501): é devolvida automaticamente pela Unimed Destino a cada Pedido de Autorização ou Pedido de Complemento de Autorização.
  
• Pedido de Insistência (00302): na hipótese de uma resposta negativa em que não corresponda às necessidades da Unimed Origem, a iniciativa de pedir ou não a insistência para a Unimed Destino deverá ser tomada pela Unimed Origem, justificando a sua ação. Obrigatoriamente um pedido de insistência deve ser acompanhado de uma mensagem com o motivo. Do outro lado, ao receber um pedido de insistência, obrigatoriamente a autorização deve ficar com o status de auditoria e, posteriormente, revisada e enviar uma resposta de auditoria.
  
• Resposta de Auditoria (00404):  se o resultado da autorização determinar auditoria, após a realização da mesma, a Unimed Destino deve enviar a transação de Resposta de Auditoria para a Unimed Origem, com a liberação ou não da solicitação.
• Cancelamento (00311): é uma transação para efetuar o cancelamento de uma autorização já concedida previamente. É usada quando o paciente desiste do atendimento que inicialmente havia sido solicitado. O cancelamento da guia principal só pode ocorrer após o cancelamento de todos as guias de complementos.
• Confirmação (00309): constitui apenas a confirmação de recebimento de uma requisição.
  
• Erro Inesperado (00310): Consiste de um tratamento de exceção para notificar o autorizador.
• Consulta de dados do Beneficiário (00412): Transação para fazer consulta dos dados cadastrais de determinado paciente em trânsito. A resposta para este tipo de transação contém somente dados cadastrais, não comportando informações financeiras ou de coberturas de atendimento. Consiste na solicitação de dados do beneficiário a partir de seu código ou nome e data de nascimento.
  
• Resposta de Consulta de dados do Beneficiário (00413): É respondida automaticamente pela Unimed Destino a cada pedido de Consulta de dados do Beneficiário.
  
• Consulta de Dados de Prestador (00418): Consiste na solicitação de dados do prestador.
• Resposta de Consulta Prestador (00419): É respondida automaticamente pela Unimed Destino a cada pedido de Consulta de Prestador.
• Status da Transação (00360): É enviado somente pela Unimed Executora.
• Resposta do Status da Transação (00361): É respondida automaticamente pela Unimed Destino a cada pedido de Status de Transação.
• Comunicação de Decurso de Prazo (00700): consiste na comunicação de atendimento pela Unimed Prestadora por Decurso de Prazo
• Ordem de Serviço (00806):  deve ser usada quando a Unimed origem autoriza seu próprio cliente a ser atendido em outra Unimed. Essa transação trafega pelo intercâmbio eletrônico para avisar a outra Unimed que a origem está enviando seu paciente, já previamente autorizado, para executar o procedimento. Esta rotina existe em casos especiais onde determinado tipo de serviço está disponível em outra Unimed e não na origem.
• Resposta de Ordem de Serviço (00807): é respondida automaticamente pela Unimed Prestadora para a Ordem de Serviço.
• Autorização de Ordem de Serviço (00804):  quando existir triangulação de Ordem de Serviço, essa transação será gerada pela Unimed Executora que encaminhará essa transação para a Unimed Intermediadora com o objetivo de informar se o beneficiário será atendido.

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Módulo PTU-> Configurações-> Parametrizações do sistema-> Aba PTU On-line

1. Código da glosa por limite técnico

Código de glosa que será devolvido para a Unimed prestadora quando a negativa ocorrer por estouro de limitação técnica:

• • 2014 - Padrão - Quant. Serv. Solic. acima da permitida.
  • 2062 - Negado por ausência de informação técnica suficiente para análise da auditoria médica.
  • 2064 - Ausência de justificativa técnica.

 2. Confirmar aut. como lida as transações autorizadas (exceto consultas e internações)

Confirmar automaticamente como lida as transações autorizadas (Exceto consultas e internações):

• • Ler automático para Beneficiários fora e para eventuais na operadora.
  • Ler automático somente para Beneficiários fora.
  • Ler automático somente para Eventuais na operadora.
  • Não realizar leitura automática.

 3. Confirmar automaticamente como lida as transações de Consultas eletivas autorizadas

Indica ao sistema para considerar como lida as transações de Consulta Eletiva liberada via PTU:

• • Ler automático para Beneficiários fora e para Eventuais na operadora.
  • Ler automático somente para Beneficiários fora.
  • Ler automático somente para Eventuais na operadora.
  • Não realizar leitura automática para Consultas Eletivas.

 4. Indicador de erro no consumidor PTU online/WSD

Indicará o erro caso o Consumidor PTU tenha sua ação interrompida por mais de 1 minuto e 10 segundos. NÃO PREENCHER ESTE CAMPO. Quando ocorrer erro, este campo será marcado com valor 1.

 5. Timer do Monitor PTU (em minutos)

Indica o tempo, intervalo de atualização automática do da tela com a listagem das guias em trânsito no WSD PTU. no Monitor PTU.

 6. Como tratar o retorno de pedidos de autorização on-line?

Forma de tratamento dos retornos de transações de solicitações de autorizações para clientes eventuais:

• • O retorno da Unimed origem não sofre nenhum tratamento.
  • Guias que passaram por auditoria retornam para auditoria + internações sempre voltam para auditoria.

 7. Onde criticar o cálculo de retorno para consultas em Intercâmbio?

• • Na Autorização e também na Conta (PTU A500).
  • Somente na conta médica (PTU A500).
  • Somente na autorização (PTU online)

  8. Permite que guias oriundas do intercâmbio possam ser alteradas?

Guias oriundas do PTU, por default, não podem sofrer alteração. No entanto, através deste parâmetro é possível alterar status dos procedimentos e da guia.

  9. Solicitações de internações no PTU on-line

Qual o comportamento nas solicitações de internação? Libera de acordo com as regras contratuais ou sempre envia para auditoria médica:

• • Envia sempre para auditoria médica.
  • Libera acordo com as regras contratuais.

  10. Tratamento do campo de alto custo no PTU-Online

Como devem ser tratadas as autorizações com os campos de "alto custo" e "nome do prestador de alto custo" preenchidos:

• • Se uma das duas tags (indicação de alto custo ou nome do prestador) estiverem sinalizando alto custo, a transação vai para a auditoria.
  • Vai para a auditoria somente se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1.
  • Vai para a auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
  • Não vai para a auditoria nunca.
  • Nega direto.
  • Nega baixo risco e vai para auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.

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• Consulta de dados de beneficiários

Módulo Guias-> Intercâmbio eletrônico Unimed-> Consulta de dados de beneficiários

Por meio dessa opção, além da possibilidade de consultar os dados do beneficiário eventual, no retorno da consulta dos dados cadastrais, o sistema atualiza automaticamente o cadastro do beneficiário dentro do cadastro da Unimed origem no módulo Estrutural.

Nessa consulta só retorna dados cadastrais para a elegibilidade do beneficiário, NÃO retorna informações de coberturas, carências, pagamentos, etc.

O único caso que retorna como não elegível é se o beneficiário estiver cancelado na Unimed origem. 

1. Número da transação: Número gerado automaticamente pelo sistema.
2. Código da Unimed origem: Campo de preenchimento obrigatório. Deve ser informado o código da Unimed a qual beneficiário pertence.
3. Dados do beneficiário: Deve ser preenchido com o código do beneficiário ou a data de nascimento e o primeiro nome (ou nome composto ex: José Carlos) e/ou último sobrenome, sendo obrigatório o envio de ao menos uma das informações (código ou um nome ao menos).
4. Número da transação na origem: Retorna automaticamente o número da transação na resposta enviada pela Unimed origem.
5. Botão solicita consulta de dados: Após o preenchimento dos dados do beneficiário, quando for salva a operação, esse botão será habilitado para o envio da consulta dos dados cadastrais do beneficiário.
6. Atualiza status da transação: Utilizado para a atualizar o status da transação.
7. Texto de retorno: Informações retornadas na consulta.
8. Grid de retorno: Informações cadastrais retornadas na consulta: código do beneficiário, nome, data de nascimento, sexo, empresa, plano, acomodação, abrangência, local de pagamento, data de inclusão, data de exclusão, validade do cartão, via, rede e Id do plano.
9. XML´s que transitaram: Informações em XML do arquivo de pedido de consulta e do arquivo de resposta da consulta.

• Consulta de dados de prestadores

Recurso para obter dados de prestador cooperado ou contratado, principalmente para utilizar na emissão de ordem de serviço.

1. Número da transação: Número gerado automaticamente pelo sistema.
2. Unimed: Código da Unimed onde prestador é cooperado ou contratado.
3. Dados do prestador a consultar: Deve ser informado um dos dados para a pesquisa.
4. Solicita consulta de dados: Depois de preencher os dados para a consulta, ao clicar nesse botão, será enviado o pedido de consulta para a Unimed indicada.
5. Atualiza status da transação: Clicando no botão, é mostrado o arquivo de resposta do pedido.
6. Número da transação na origem: Retorna automaticamente o número da transação na resposta enviada pela Unimed origem.
7. XML recebido: XML com os dados do prestador retornados na consulta.

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O monitoramento e operacionalização das transações é realizada pelo módulo MonitorPTU.

1. Transações NÃO LIDAS

Relação das transações que ainda não foram analisadas das abas cliente eventual (4) e cliente local (5) e estão listadas no grid da tela. O total de transações não lidas está indicado, no canto direito, nas abas 4 e 5 e, conforme vão sendo lidas, esses totais vão diminuindo.

Para confirmar a leitura individualmente, basta selecionar a transação e dar um duplo clique sobre a mesma, dessa forma ela será enviada para a tela de transações lidas (2), não aparecerá no grid e será descontada do total que aparece no canto direito das abas cliente eventual e cliente local.

Também é possível limpar da tela, de uma única vez, todas as transações que estejam com o status de “Liberada”, acessando, através do botão direito do mouse, a opção “Confirmar leitura de guias liberadas”.

2. Transações lidas

Relação das transações que tiveram a confirmação de leitura e saíram da tela de transações não lidas (1). Basta indicar o período entre duas datas, no rodapé da tela, selecionar a aba "Intercâmbio - Clientes eventual" (beneficiários de outras Unimeds que foram atendidos na Unimed local) e na aba "Intercâmbio – cliente local" (beneficiários da Unimed local que foram atendidos por outras Unimeds) e clicar no botão com ícone de raio:

4. Painel Gerencial

Painel com dados dos atendimentos de intercâmbio que transitaram pelo PTU online, tanto dos valores a receber (atendimentos prestados aos beneficiários de outras Unimeds) como dos valores a pagar (beneficiários locais atendidos por outras Unimeds).

1. Filtros para a realização da pesquisa.
2. Demonstrativo por estado e cidade.
3. Resumo por caráter do atendimento (eletivos e urgentes).
4. Resumo por natureza do atendimento (ambulatorial e internação).
5. Resumo por Unimed contratante.
6. Relação das guias resultantes da pesquisa.
7. Visualização no mapa da quantidade de atendimentos e valor total por estado.

• Intercâmbio – cliente eventual
• Intercâmbio – cliente local

Em ambas as abas existem as mesmas funcionalidades.

1. Filtros que determinam quais as transações que serão mostradas no grid da tela.

Quando for feita a pesquisa utilizando algum filtro, para retornar no grid da tela todas as transações, basta clicar no botão , que irá limpar as opções selecionadas nos filtros.

2. Filtros para mostrar somente as transações com as especificações definidas nesses filtros.

3. Botão Atualizar

O sistema possuí um timer para atualização automática da tela com a listagem das novas guias que transitaram pelo PTU online. O tempo para atualizar a tela é o que está configurado no campo “Timer do Monitor PTU (em minutos) ” localizado na aba “PTU On-line” na tela de parametrizações do sistema no módulo PTU.

Esse botão, quando acionado, atualizará a tela imediatamente, não dependendo do tempo configurado no campo citado acima.

4. Repetir transação

Essa opção é habilitada somente para transação que estiver com o status de “Erro” e serve para enviar novamente a transação.

5. Considerar a transação como efetuada

Essa opção também é habilitada somente para a transação que estiver com o status de “Erro” e serve para definir a situação da transação como efetuada.

6. F5 – Acessar a guia

Teclando F5, tem-se acesso à guia selecionada no módulo Guias onde, através da aba “Repasse/C.Oper/PTU” e por meio do botão , é possível executar todas as operações do PTU online.

7. <Duplo clique> - Marcar como lida

Funcionalidade para ser utilizada nas abas “Intercâmbio – Cliente eventual” e “Intercâmbio – Cliente local” para retirar a guia da aba “Transações NÃO LIDAS” e passar para a aba “Transações lidas”. Basta selecionar a guia desejada e dar um duplo clique sobre a mesma.

8. Ctrl + I – Pedido de insistência

Atalho para fazer pedido de insistência para as transações que foram negadas pela Unimed origem do beneficiário. Só é permitido fazer 2 insistências por guia negada, e também é necessário incluir uma mensagem justificando a insistência.

9. Ctrl + A – Pedido de cancelamento

Atalho para cancelar um pedido de transação feito pelo PTU online. Para essa operação também é necessário incluir uma mensagem justificando o cancelamento.

10. Ctrl + S – Pedido de status

Atalho para solicitar o status da transação. O pedido de status somente será solicitado pela Unimed que está atendendo o beneficiário eventual (de outra Unimed), se a resposta do pedido de autorização está em auditoria e, passado um prazo, o beneficiário ou prestador venha cobrar da Unimed executora uma posição a respeito da guia que continua em auditoria. Assim,  a Unimed executora utiliza a checagem de status para a Unimed origem do beneficiário autorizar ou negar o atendimento.

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Unimed como solicitante da ordem de serviço

•  Como fazer a guia?

O processo de emissão da guia é o normal, apenas com duas diferenças:

- Os campos de prestador de serviços e local de atendimento terão que ser preenchidos com o prestador que realizará o procedimento e que, consequentemente, pertença à rede da Unimed executora. Este prestador terá que ser cadastrado como corpo clínico da Unimed executora destino da ordem de serviços.

Não esquecer de configurar como “SIM” o campo “Executante no módulo guias? ” que fica na aba "3.Informações adicionais" no cadastro do prestador.

Além disso seu código deverá ser cadastrado exatamente com o mesmo código que está cadastrado na Unimed Executora. Essa informação do código é usada na transação eletrônica de envio da ordem de serviço e, na guia que o beneficiário levará, deverá constar o nome do prestador de serviços da outra Unimed.

Na tela de intercâmbio, deve-se preencher o nome da Unimed destino da transação e usar o botão correspondente ao processo de ordem de serviço.

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HSSGUIA.NPTUGUIA: É o campo que irá controlar se a guia já transitou pelo WSD (4 – Pendente de envio, 6 – Já transitou) – Existe uma instrução SQL que é combinada com o NEPTUGUIA para identificar quais devem ser enviadas.

• Possíveis flags:

Projetos\Hss\Banco\ptuonline.sql

HSSGUIA.NEPTUGUIA: É o campo que irá registrar o tipo do erro que ocorreu ao tentar transitar a guia pelo WSD.

• Possíveis erros:

4003: Erro de comunicação (Pode ser a Unimed destino da transação, Unimed Brasil fora do ar, ou problema de comunicação interna).

Obs.: Pode ser também erro por dados incorretos devido ao programa consumidor da Unimed Origem estar devolvendo o código do erro incorreto.

4002: Erro de layout de resposta (a Unimed que está respondendo não está utilizando a versão correta do PTU ou está enviando um XML com tags incorretas, tags com conteúdo não permitido pelo XSD.)

4001: Erro de layout de Pedido (a Unimed que está pedindo a autorização não está utilizando a versão correta do PTU ou está enviando um XML com tags incorretas e/ou com conteúdo não permitido pelo XSD.)

1000: Não existe na documentação da Unimed do Brasil.

Preenchimento do campo NPTU_GUIA:

CONSUMIDOR
Cancelamento

-- 1 - Pedido de cancelamento solicitado no desktop e não enviado à Unimed Origem

-- 3 - Pedido de cancelamento solicitado, enviado à Unimed Origem e respondido

-- 101 - Pedido de cancelamento solicitado, enviado à Unimed Origem, respondido e lido no monitor PTU

Pedido de autorização

-- 4 - Pedido de autorização solicitado na tabela HSSGUIA e não enviado à Unimed Origem

-- 6 - Pedido de autorização solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem e já respondido

-- 102 - Pedido de autorização solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem, já respondido e lido no monitor PTU

Pedido de insistência

-- 7 - Pedido de insistência solicitado na tabela HSSGUIA e não enviado à Unimed Origem

-- 9 - Pedido de insistência solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem e já respondido

-- 103 - Pedido de insistência solicitado na tabela HSSGUIA, enviado à Unimed Origem, já respondido e lido no monitor PTU

Pedido de complemento de autorização

-- 10 - Pedido e não enviado

-- 12 - enviado e já respondido

-- 104 - enviado, já respondido e lido no monitor PTU

-- 1044 - Guia considerada como liberada por conta de problemas na comunicação com a Unimed Origem

Pedido de 'autorização de ordem de serviço'

 -- 804 - Pedido e não enviado

-- 8041 - enviado e já respondido

-- 8042 - enviado, respondido e lido no monitor PTU

-- 8043 - Considerado como executado por conta de problemas na comunicação

Serviço de pedido de ordem de serviço

-- 13 - Pedido e não enviado

-- 15 - enviado e já respondido

-- 105 - enviado, já respondida e lida no monitor PTU

-- Resposta de auditoria

-- 16 - Resposta feita e não enviada

-- 18 - enviada

-- 106 - enviada e lida no monitor PTU

Consulta dados de beneficiários

-- 19 - feita e não enviada

-- 20 - enviada, mas sem resposta

-- 21 - enviada e com confirmação

--121 - a resposta encontrou algum beneficiário e este foi atualizado no cadastro de usuários já existente

Consulta dados de prestadores

-- 22 - feita e não enviada

-- 23 - enviada, mas sem resposta

-- 24 - enviada e com confirmação

Status de transação

 -- 25 - feito e não enviado

-- 26 - enviado e já respondido

-- 107 - enviada e lida no monitor PTU

Contagem de beneficiários

-- 27 - feito e não enviado

-- 28 - enviado e já respondido

Decurso de prazo

-- 29 - feito e não enviado

-- 30 - enviado e já respondido

-- 108 - ciente

SERVIDOR

Serviço de cancelamento

-- 50 - Pedido de cancelamento solicitado (200)

-- 150 - Pedido de cancelamento solicitado, respondido e lido no monitor PTU

Serviço de pedido de autorização

--  51 - Pedido de autorização solicitada (210)

-- 151 - Pedido de autorização solicitada - Ciente

Serviço de pedido de insistência

--  52  - Pedido de insistência solicitado (220)

-- 152 - Pedido de insistência solicitado - Ciente

Serviço de pedido de complemento de autorização

 -- 53 - Pedido de complemento solicitado

-- 153 - Pedido de complemento solicitado - Ciente

Serviço de pedido de ordem de serviço 

--  54  - Pedido de ordem de serviço solicitado

-- 154 - Pedido de ordem de serviço solicitado - Ciente

Resposta de auditoria

-- 55 - Resposta chegou

-- 155 - Resposta chegou - Ciente

Autorização ordem de serviço 

-- 1804 - chegou autorização de ordem de serviço

-- 18041 - Ciente

Decurso de prazo

 --  31 - Recebido

 -- 156 - Ciente

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