É um processo que avalia se os serviços, procedimentos, itens e atendimentos realizados nas instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias;
Quando cadastrar/usar?
Auditoria ocorre quando: Uma guia precisa ser auditada (retorno/reincidência, estouro de limitação contratual, estouro de limitação técnica, beneficiário em carência contratual, etc.).
Um item precisa ser auditado: (quando o item está no fluxo de auditoria por ser alta complexidade, por ter DUT, racionalização, etc).
Nesse manual falaremos da auditoria pelo item.
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Funcionalidade
Processo de auditoria tem por finalidade direcionar as demandas aos responsáveis e realizar acompanhamento dos prazos de análise por etapa.
Não existe uma quantidade certa de fluxos que devem ou não ser cadastrados. Isso varia de operadora para operadora.
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Operacionalização
No módulo "Auditoria", opção Movimentação > Processo de Auditoria, é possível cadastrar um novo ou visualizar os processos de auditoria cadastrados pela Operadora:
Tela principal:
Filtrar processos, combo com opções "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";
Filtrar por "Nome/Descrição do processo", "Código do procedimento contendo..." ou "Nome/Descrição do procedimento contendo...";
Nome/Descrição do processo: Nome do fluxo que será cadastrado;
Processo: Nome do processo já cadastrado;
Prazo (em dias úteis): Indicar o prazo de análise daquele fluxo de atendimento. Importante falar que aqui é um prazo GERAL e não por procedimento;
Situação: Indica se a situação está é "Ativo", "Cancelado" ou "Em cadastro";
Status da guia: Indica o status que a guia terá ao irá assumir aquele neste processo;
Para cadastrar um novo fluxo, basta clicar na opção "Incluir", no canto superior esquerdo da tela.
Importante a operadora criar um rascunho com todas as etapas e pareceres antes de iniciar o cadastro, desta forma o processo de cadastrar fica mais ágil.
Primeiro passo, você cadastra as etapas e os pareceres. Na sequência, você indica, por ordenação, todas as etapas esó , depois, cadastra o fluxo de auditoria.
Abaixo, segue o passo a passo para cada um desses cadastros.Voltar ao iníciodos cadastros:
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Processo
Segue passo a passo para cadastro do processo:
Descrição: Inserir insira o nome do fluxo que será cadastrado;
Tipo de processo: Definir define o tipo de processo que está sendo será cadastrado, sendo eles;
Auditoria de Guias:Auditoria auditoria de guia pré;
Auditoria de Lotes:Auditoria auditoria de lotes das de guias já faturadas;
Auditoria automática para beneficiários específicos:Essa essa opção é utilizada para em algumas liberações de determinados procedimentos para beneficiários com doenças crônicas ou liminarpara determinados procedimento, fazendo com que aquele , deste modo, o item específico NÃO fique entra em auditoria;
Status a ser atribuído a Guia: Definir define em que qual status ficará a guia que entrar naquele fluxo;
Motivo de negativa: Deve ser indicado indica o motivo de negativa quando o campo “Status a ser atribuído a Guia” estiver configurado como “Negada”;
Situação:Indica indica se o fluxo em questão está no status "Em cadastro", "Ativo" ou "Cancelado";
Prioridade: Você você pode definir a ordem de prioridadepara , caso a guia caia em mais de um fluxo de auditoria;
Prazo (dias úteis): Prazo máximo para conclusão do processo;
Liberar a guia sem finalizar todas etapas?:Indica indica se é ou não necessário gerar todas as etapas para finalizar o atendimento;
Tempo de inclusão meses (meses): a guia somente entrará no processo de auditoria se a data de inclusão do beneficiário estiver dentro do período especificado neste campo;
Divulgar na Web? Se esse fluxo poderá ser listado na web beneficiário (Etapa);
Instruções/Orientações para o atendimento– mensagem : mensagem a ser exibida no ato da emissão da guia.
Instruções/Orientações para auditoria– mensagem : mensagem a ser exibida ao auditor quando este acessar a guia na auditoria.
Esse campo lista todas as etapas que existem naquele fluxo de auditoria, juntamente com a sua ordenação que será utilizada na montagem do fluxo de auditoria.
Obs: Essa parte do processo só é realizada após todas as etapas já estarem cadastradas no sistema.
1. Etapa/Descrição:Nome nome da etapa que será vinculada;
2. Ordem de ação: qual a ordenação daquela etapa no fluxo;
3. Prazo (em horas úteis):qual determina o prazo, em horas úteis, que o setor responsável tem para concluir aquela etapa;
4. Encaminhar a guia para:Indicarindica, se houver, um auditor/responsável específico para dar andamento àquela etapa;
5. Situação da etapa: Indica indica se a determinada etapa está ativa ou cancelada. Lembrando que, uma vez que eu tenho há uma guia que tem aquela está naquela etapa, não posso pode mais excluir excluí-la por conta de histórico. basta inativar a mesma;
6. Nível de auditoria que deverá executar:Que que nível de auditoria pode dar andamento naquela àquela etapa;
7. Status gerencial a ser atribuído ao concluir: Se se houver, indicar indica o status gerencial em que dever ficar na a guia ao chegar naquela etapa;
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8. Cadastro de etapas padrões
Para cadastrar as etapas, basta clicar em "Novo", no canto superior esquerdo. As etapas são quais os setores/processos/fluxo que aquela guia deve percorrer
Etapa/Descrição:Colocar colocar o nome de etapa/setor que será cadastrada;
Situação:Indicar indica se aquela etapa está "Ativa" ou "Cancelada" em sistema;
Divulgar na web: Se essa etapa lista se a etapa é listada na web beneficiário;
Interga com API: se essa a etapa integra com API ou não;
Para cadastrar o fluxo do processo de auditoria, basta clicar em "Novo" no canto superior esquerdo. Para cadastrar o fluxo, as etapas, pareceres e ordenação precisam já estar cadastradas e constarem na tela principal do fluxo:
Ordem:A a ordenação será preenchida conforme etapa cadastrada na tela inicial das "Etapas do processo";
Etapa: Indicar indica em qual etapa vai fazer parte do fluxo o fluxo fará parte (etapas que já devem estar cadastradas e vinculadas a à tela inicial no do cadastro das etapas destas, juntamente com suas ordenações);
Parecer:Qual qual parecer deve ser listado ao escolher aquela etapa. Se houver mais de um parecer, a etapa deve ser cadastrada novamente com o(s) mesmo(s).
Próxima Etapa: Determinar determinar a próxima etapa do processo;
Essa aba serve para cadastrar os procedimentos que deverão SEMPRE cair em auditoria, conforme as demais parametrizações, sendo elas:
1. Filtros: Indicar qual a opção define uma das opções do filtro você deseja para buscar para realizar a busca de um procedimento e saber se o mesmo se encontra ou não no fluxo;
2. Procedimento: Inserir insere o código de procedimento que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ele for solicitado, vai ficar ficará em auditoria pelo fluxo a qual ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias);
3. Descrição: Nome nome do procedimento;
4. Tipo beneficiário: Indicar para que indica o tipo de beneficiário aquele procedimento vai que, na solicitação daquele procedimento, ficar em auditoria, podendo ser sendo as opções "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
5. Local de emissão:Indicar por indica em qual local aquela guia foi emitidade emissão da guia ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que ela só ficara em auditoria quando for emitida ocorrerá somente quando houver emissão pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
6. Indicação de acidente: Selecionar seleciona o tipo de acidente que deverá deve ter esse procedimento;
7. Tipo do atendimento: Indicar indica qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;
8. Natureza do atendimento: Indicar indica o tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;
9. Regime atendimento: Indicar indica o regime do de atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;
10. Abrangência:Indicar indica a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;
11. Período do plano: Indica indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado ou não regulamentado.
12. Nível de auditoria habilitado: Indica qual indica o nível de auditoria o do operador/auditor tem que ter para poderá liberar aquele atendimento;
13. Local de atendimento: Define define local de atendimento em que deve ser preenchida na guia para que fique em auditoria naquele fluxo específico;
14. Executante: Indica indica qual executante deve constar o na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
15. Perfil do operador da criação da guia: Indica em qual perfil indica o tipo de perfil (de quem criou a guiadeve ter ) para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
16. Criticas ANS: Indica indica qual crítica deve deverá estar preenchida na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
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17. Inserir Procedimentos
Opção utilizada para incluir diversos procedimentos de uma vez só no fluxo.
Filtros: Opção opção utilizada para localizar procedimentos que serão inclusos no fluxo de auditoria;
ENTER - Marcar / desmarcar: Opção opção utilizada para selecionar e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;
"I" - Iniciar seleção:Opção opção utilizada para iniciar uma marcação e importar vários procedimentos de uma só vez, ao invés de selecionar código por código;
F8- Localizar por código:Opção opção para buscar pelo código de procedimento;
CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção opção para buscar pelo nome do procedimento;
Após selecionar os códigos, basta clicar em "Confirmar".
Essa aba serve para cadastrar quais taxas/diárias deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitadas, conforme as demais seguintes parametrizações, sendo elas:
1. Filtros: Opção opção utilizada para localizar taxas que já estão fluxo de auditoria;
2. Diária/Taxa: Inserir inserir o código da taxa que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ela for solicitada ela vai ficar em auditoria naquele fluxo que ele está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias;
3. Descrição: Nome nome do procedimento;
4. Tipo beneficiário: Indicar para que indica o tipo de beneficiário que aquele procedimento vai ficar deve constar em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
5. Local de emissão:Indicar por que local aquela guia foi emitida indica em qual local de emissão da guia ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo ocorrerá somente quando houver emissão pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
6. Tipo do atendimento: Indicar indica em qual tipo de atendimento que deve constar na a guia deverá ter para ficar em auditoria;
7. Natureza do atendimento: Indicar indica o tipo da natureza do atendimento que a deve constar na guia deverá ter para ficar em auditoria;
8. Regime atendimento: Indicar indicar o regime do atendimento que a deve constar em guia deverá ter para ficar em auditoria;
9. Abrangência:Indicar indica a abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar em auditoria;
10. Período do plano: Indicar indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou ou não regulamentado.
11. Nível de auditoria habilitado: Indica qual indica o nível de auditoria que o operador/auditor tem que ter precisa para liberara liberar aquele atendimento;
12. Local de atendimento: Indica indica qual local de atedimento atendimento deve ester preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
13. Executante: Indica indica em qual executante deve ester preenchido constar em na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
14. Perfil do operador da criação da guia: Indica indica em qual o perfil para criação de quem criou a guia deve ter estar para que a mesma fique em auditorianaquele fluxo específico;
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15. Incluir Taxas
Opção utilizada para incluir diversas taxas de uma vez só ou de forma única.
Taxa Contendo: Pesquisar pesquisar pelo nome da taxa;
ENTER - Marcar / desmarcar: Opção opção utilizada para selecionar e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
"I" - Iniciar seleção:Opção opção utilizada para iniciar uma marcação e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
F8- Localizar por código:Opção opção para buscar pela taxa de procedimento por taxa;
CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção opção para buscar pelo nome da taxa;
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Diárias / taxas vinculadas
Essa aba serve para cadastrar quais taxas/diárias deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitadas, conforme as demais seguintes parametrizações, sendo elas:
1. Filtros: Opção opção utilizada para localizar taxas que já estão fluxo de auditoria;
2. Diária/Taxa: Inserir inserir o código da taxa que vai fazer parte daquele fluxo de auditoria, ou seja, todas as vezes que ela for solicitada ela vai ficar em ficará auditoria naquele fluxo que ele no qual está vinculado (quando falamos de auditoria do item, não podemos esquecer que existem os casos da auditoria das guias);
3. Descrição: Nome nome do procedimento;
4. Tipo beneficiário: Indicar indicar para que qual tipo de beneficiário aquele procedimento vai ficar ficará em auditoria, podendo ser "Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual";
5. Local de emissão:Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo indica o local de emissão da guia que deve constar em auditoria, sendo possível sendo possível escolher pela "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
6. Tipo do atendimento: Indicar indica qual tipo de atendimento que a guia deverá ter para ficar em auditoria;ficará em auditoria;
7. Natureza do atendimento: Indicar indica o tipo da natureza do atendimento que a guia deverá deve ter para ficar em auditoria;
8. Regime atendimento: Indicar indica o regime do atendimento que a guia deverá deve ter para ficar em auditoria;
9. Abrangência:Indicar a indica em qual abrangência do plano que o beneficiário deverá ter para ficar do beneficiário ficará em auditoria;
10. Período do plano: Indicar indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado aou ou não regulamentado.
11. Nível de auditoria habilitado: Indica indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que precisa ter para liberara liberar aquele atendimento;
12. Local de atendimento: Indica qual local de atedimento deve ester preenchido na atendimento deve constar em guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
13. Executante: Indica indica qual executante deve ester preenchido constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
14. Perfil do operador da criação da guia: Indica indica em qual perfil de quem criou criação a guia deve ter para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
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15. Incluir Taxas
Opção utilizada para incluir diversas taxas de uma vez só ou de forma única.
Taxa Contendo: Pesquisar pesquisar pelo nome da taxa;
ENTER - Marcar / desmarcar: Opção opção utilizada para selecionar e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
"I" - Iniciar seleção:Opção opção utilizada para iniciar uma marcação e importar várias taxas de uma vez só, ao invés de selecionar taxa por taxa;
F8- Localizar por código:Opção opção para buscar pela taxa de procedimento por taxa;
CTRL+F8 - Localizar por descrição: Opção opção para buscar pelo nome da taxa;.
Opção utilizada para excluir uma ou diversas taxas de uma vezsó. Basta dar duplo clique e fazer a exclusão;
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Produtos/ Mat/Med vinculados
Essa aba serve para cadastrar quais produtos/mat/med que deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitados, conforme as demais seguintes parametrizações, sendo elas:
Descrição do sub grupo de mat/med: Nome nome do mat/med em questão;
Tipo beneficiário: Define define o tipo de beneficiário na no qual o procedimento deve ficar, para constar em auditoria , podendo ser ("Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual");
Local de emissão:Indicar por indica em qual local aquela guia foi emitidade emissão ficará em auditoria, sendo possível sinalizar que a guia só ficara em auditoria quando a guia for emitida pelo selecionar por "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
Natureza do atendimento: Define define o tipo da natureza do atendimento a guia deverá ter para que fique em auditoria;
Regime atendimento: Indica indica em qual regime do de atendimento a guia deverá ter ficar para que fique conste em auditoria;
Abrangência:Indicar a abrangência do plano que indica em qual abrangência de plano o beneficiário deverá ter para que fique em auditoria;
Período doplanodo plano: Indicar indica se o plano do beneficiário em questão deve ser regulamentado ou não regulamentado.
Nivel Nível de auditoria habilitado: Indica indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberar aquele atendimento;
Local de atendimento: Indica indica o local de atendimento que deve constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
Executante: Indica indica qual executante deve constar na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
Tipo do atendimento: Indica indica qual o tipo de atendimento que a guia deverá ter para que fique em auditoria;
Perfil do operador da criação da guia: Indica indica o perfil de quem criou a guia e que determinará que ela fique em auditoria naquele fluxo específico;.
Essa aba serve para cadastrar os pacotes que deverão SEMPRE cair em auditoria quando solicitados,e conforme as demais seguintes parametrizações, sendo elas:
Descrição do pacote: Nome do mat/med em em questão;
Tipo beneficiário: Indicar para que indica o tipo de beneficiário que aquele procedimento vai ficar terá para que fique em auditoria , podendo ser ("Todos", "Beneficiário local" ou "Não beneficiário / Intercâmbio eventual");
Local de emissão:Indicar por que local aquela guia foi emitida, sendo possível sinalizar indica o local de emissão em que a guia só ficara ficará em auditoriaquando a guia for emitida pelo , sendo possível selecionar entre "Central de atendimento/Guias/CRM", "Web Prestador", "Intercâmbio on-line", "Web Service TISS", "Exceto Intercâmbio on-line (baixo risco)" ou "Todos";
Natureza do atendimento: Indicar define o tipo da natureza do atendimento que a guia deverá ter para ficar que fique em auditoria;
Regime atendimento: Indicar o regime do atendimento que indica em qual regime de atendimento a guia deverá ter ficar para ficar que conste em auditoria;
Abrangência:Indicar a abrangência do plano que indica em qual abrangência de plano o beneficiário deverá ter para ficar que fique em auditoria;
Período doplanodo plano: Indicar indica se o plano do beneficiário em questão beneficiário deve ser regulamentado aou ou não regulamentado.
Nivel Nível de auditoria habilitado: Indica indica qual o nível de auditoria o operador/auditor tem que ter para liberara liberar aquele atendimento;
Local de atendimento: Indica qual local de atedimento atendimento deve ester estar preenchido na guia para que a mesma fique em auditoria naquele fluxo específico;
Executante: Indica qual executante deve ester preenchido na guia para que a mesma indica qual o tipo de atendimento a guia deverá ter para que fique em auditorianaquele fluxo específico;
Perfil do operador da criação da guia:Indica indica o perfil de criação relacionado à guia para que esta quem criou a guia e que determinará que fique em auditoria , dentro do naquele fluxo específico.
