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Escrito por: (H. S.)
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Âncora
topo
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Ressarcimento ao SUS



Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de Direitos

» Operacionalização

» Críticas (inserir link)

» Dúvidas Frequentes (inserir link)

» Links úteis


Módulo para publicação: Módulo ANS

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objetivo
objetivo

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titleObjetivo
  • Explicar como realizar o processo de ressarcimento ao SUS, quando o beneficiário da Operadora for atendido na Rede Publica.
  • O que é? Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998.

Âncora
funcionalidade
funcionalidade

Explicar a funcionalidade do recurso em tópicos.
  1. Para alterar o nome do componente Expandir:
    Ao clicar no nome do componente, serão habilitados dois botões no rodapé: "Alterar" e "Eliminar"; clique em "Alterar" e será exibida a tela para trocar o título.
  2. Criar novos Expandir
    Ao clicar no nome do componente > pressionar CTRL + C para copiar, posteriormente pressionar CTRL + V para colar.
Descrição

O sistema de Ressarcicemento ao SUS viabiliza o processo, tornando-o ágil e descomplicando em relação aos dados de atendimento, geração da conta e relatórios, desta forma a funcionalidade gera um ganho para a operadora para realizar o ressarcimento quando necessário.


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titleFuncionalidade

Ex.:

  • O ar-condicionado tem a função de ligar e desligar;
  • Programar a temperatura;
  • Permite controlar a intensidade do vento.
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titleTrocar descrição
Nome 

Âncora
config
config

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titleConfigurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos


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titleConfigurações/Requisitos

Ans > Configurações > Parametrização do sistema > aba Ressarcimento SUS >  na sessão “Prestadores a indicar na conta” > Parâmetro Prestador ANS - Informar o prestador cadastro no contas médicas para ressarcimento.





Ainda no Ans > Configurações > Parametrização do sistema >aba Contas de ressarcimento ao SUS > Sessão Dados do GRU: Informar o diretório.

Configuração do diretório para anexos de boleto GRU.



Aviso
Algumas configurações também em outros módulos são necessárias, verifique.


Configurando o Estrutural

Estrutural > Cadastros > Outros cadastros > Motivos > Motivo de numeração de carta – Contas Ressarcimento Sus

Cadastro dos motivos e alegações administrativas que serão utilizadas nos dados de impugnação.

Devem ser cadastrados os dados referentes à coluna numeração e descrição do motivo de cada tipo de alegação utilizado no processo de ressarcimento ao SUS.

Na coluna de “Alegações administrativas” deve ser configurado o texto padrão da descrição que será atribuído automaticamente no campo “Outras alegações administrativas”



Botão Motivos da instância  para selecionar o número do motivo da carta.



Selecionar o motivo de alegação para o pedido de impugnação da cobrança.

Atribuição automática do texto padrão referência Motivo que passam ser tabela domínio e que estão configurado na descrição das alegações administrativas no cadastro de motivos de cartas e alegações administrativas que passam a ser opcionais. Este texto será impresso no campo de detalhamento do motivo de impugnação no formulário Anexo III da IN 54.






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titleParâmetros

Ans > Configurações > Parametrização do sistema > aba Ressarcimento SUS

Depois de cadastrado o prestador que será atribuído nas contas do ressarcimento do SUS, o mesmo deve ser indicado no parâmetro “Prestadores a indicar na conta”

Nota




Âncora
operacion
operacion

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titleOperacionalização

Módulo Ans > Movimentações > Ressarcimento SUS


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titlePrimeiro realizar o cadastro da Agência Nacional de Saúde como prestador.

Contas > Cadastros > Prestadores de serviço

Primeiro passo é cadastrar um prestador que será atribuído em todo o processo de faturamento das contas de ressarcimento SUS. Normalmente as operadoras cadastram a própria ANS.




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titleCadastro de documentos para análise de contas

Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Cadastro de documentos para análise de contas

Cadastro de documentos a serem inseridos na aba “Análise documental” para marcar a documentação recebida relativa a conta da AIH/APAC do ressarcimento.


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titleBaixar os Arquivos

Realizando a leitura do arquivo no sistema.

Os arquivos de ABI’s (Aviso de Beneficiário Identificado) devem ser baixados pelo PTA (aplicativo disponibilizado pela ANS para envio e recebimento de arquivos). O tipo de arquivo a ser selecionado para baixar é o ABX - Aviso de Beneficiário Identificado – XML.


Selecione o arquivo e clique em baixar.




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titleLeitura do arquivo no sistema

Caminho: Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Leitura do arquivo enviado pela ANS



Na tela de “Leitura do arquivo de AIH’s”, clique no ícone   e selecione a pasta e o arquivo a ser importado.



Arquivo selecionado clique no ícone raio ou F5 para iniciar a importação.





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titleCadastro das ABI's

Depois da leitura do arquivo, no submenu “Cadastro de ABI’s”, deve ser informada a data do recebimento do arquivo conforme ofício da ANS.




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titleContas de ressarcimento ao SUS

Depois da importação, para consultar as contas importadas e também realizar toda a rotina de impugnação e recurso:

Caminho: Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Contas de ressarcimento ao SUS botão pesquisar



No canto superior direito da tela existem várias opções de filtros para localizar a conta de ressarcimento.

Consulta realizada, selecione a conta que deseja visualizar, tecle F2 ou clique com o mouse na aba informações da conta.


Na tela contas para ressarcimento é onde foi importado os dados do ABI referente a identificação do beneficiário e os dados do atendimento realizado pelo SUS. 

No campo “Status da AIH” deve ser selecionada a opção de acordo com a situação do processo de ressarcimento da conta perante a ANS.

No rodapé da tela, estão as abas com os dados do ABI e onde será feito o processo de impugnação (1ª. e 2ª. instâncias), processo judicial, bem como as informações referentes ao resultado das decisões da primeira e segunda instância, dados do boleto (GRU) de cobrança emitido pela ANS, análise documental e rastreabilidade.



Na tela de identificação, através do ícone  (3 pontinhos)  é acessada a tela de localização do beneficiário, onde é possível consultar detalhes do cadastro, bem como alterar o beneficiário do atendimento.




Também é possível consultar os detalhes do cadastro do beneficiário através do botão “Detalhes do Beneficiário”




Na tela do atendimento, é mostrado os dados do local do prestador onde o beneficiário foi atendido, bem como os procedimentos da tabela TUNEP, utilizados na aba Informações do atendimento.

Os campos “Percentual na importação”, “Custo total do atendimento” e “Custo total a pagar do atendimento”, referem-se ao provisionamento contábil da conta do ressarcimento.




Na aba “Dados da ABI”, são mostrados os dados importados do arquivo com exceção do campo “Recebimento” que mostra a data (conforme ofício da ANS) informada pelo operador no submenu “Cadastro de ABI’s”.




Na aba “Pareceres” deve-se registrar o status do parecer, data de publicação e o parecer, separadamente para primeira e segunda instância.


Na aba “Observações” o operador pode incluir as observações que se fizerem necessárias. A rotina para a inclusão de observações, funciona da mesma forma que ocorre em outros módulos (guias, contas, estrutural, etc).



Na aba “Dados de impugnação”, é onde devem ser inseridos os dados para a solicitação de impugnação do atendimento em 1ª. instância com as informações exigidas nos anexos III e IV da IN 54.

As informações desta tela serão as mesmas nas abas 2ª. Instância e Judicial, com exceção do campo “Número do processo judicial”, que está somente na aba Judicial.




Na aba “Dados do GRU - boleto” deverão ser inseridas as informações do boleto de cobrança (GRU) emitido pela ANS.



Na aba “Análise documental” são inseridos os documentos que fazem parte do processo da conta e que foram analisados pelo operador.

Os documentos podem ser inseridos um a um, através da coluna “Documento” (A), ou serem inseridos todos de uma única vez, por meio da opção “Inserir todos os documentos” (B), que é acessada através do botão direito do mouse.

Na aba “Rastreabilidade” é indicado o lote, a conta médica e se houve glosa na conta do ressarcimento.




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titleRotinas para montagem do processo dados de impugnação, 2ª instância e judicial

ROTINAS PARA MONTAGEM DO PROCESSO DADOS DE IMPUGNAÇÃO, 2ª INSTÂNCIA E JUDICIAL

 Nesta tela são informados os dados para o preenchimento do “Anexo III – Formulário de Impugnação e Recurso” e também os “Motivos de Impugnação ou de Recurso” previstos no Anexo IV da IN 54.



Para o preenchimento dos campos “Número do motivo da carta” e “Outras alegações administrativas”, basta clicar no botão , localizado à frente do campo número do motivo da carta. Através desta opção será possível selecionar o motivo da impugnação ou de recurso que foi cadastrado conforme indicado no tópico “Cadastro de motivos e alegações administrativas”, e será indicado automaticamente o número do motivo da carta e o texto configurado no cadastro de motivos e alegações administrativas, no campo outras alegações administrativas.



Dados do Anexo III IN 54


Geração do ANEXO III – Formulário de impugnação e recurso

Para a geração do formulário, realize as seguintes etapas, com os campos abaixo preenchidos:


Primeiro, Clicar no botão Impressora  e fechar a tela do preview.


Segundo, Selecionar a opção do tipo de recursoSe deseja imprimir o anexo III , preencher conforme orientação do anexo III da IN 54 (Se impugnação, ou judicial ou 2ª Instância) e visualizar a impressão do anexo III pela Opção Sim.



Selecionando neste exemplo como impugnação, será demonstrada a opção impressa.



Impressão


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titleRotina para utilizar impressão de cartas

ROTINA PARA UTILIZAR IMPRESSÃO DE CARTAS

Esta rotina pode ser utilizada para impressão, por exemplo, da declaração do beneficiário de que não foi atendido pelo SUS.

O primeiro passo é criar um modelo de carta (Estrutural > Cadastros > Modelos de cartas) com o modelo da declaração a ser impressa.

Depois de criado o modelo da carta, basta indica-lo no campo “Modelo de carta” que se encontra na aba “Informações do atendimento”

Para a impressão da carta, através do botão direito do mouse, clicar na opção “Gerar carta”.


Ao executar esta rotina, automaticamente o sistema emitirá a mensagem “Deseja registrar esta impressão de carta como uma remessa de correspondência?” . Clicando em “Sim”, será registrado a remessa de correspondências (Estrutural > Movimentação > Remessas de correspondências) onde poderão ser impressas as cartas ou até mesmo sendo possível envia-las por e-mail.

Se for utilizado um modelo de carta padrão, as mesmas podem ser impressas, uma a uma, diretamente pela tela da conta para ressarcimento. Se for utilizado um modelo de carta vinculada, só será possível imprimi-las através da remessa de correspondências no módulo Estrutural.




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titleProcesso de Faturamento das contas de Ressarcimento

No encerramento do processo do ressarcimento da conta, para os status “Não Impugnado”, “Deferido” ou “Indeferido”, o sistema automaticamente abre um lote de contas médicas para o ABI correspondente  e processa o faturamento da conta. Deste ponto em diante, segue a mesma rotina de faturamento de contas médicas da operadora.


Para as contas com as opções “Não Impugnado” (quando a operadora reconhece a despesa e não entra com nenhum recurso) ou “Indeferido” (quando a ANS não aceita os recursos impetrados pela operadora), o faturamento é processado com o pagamento total da conta, sem incidência de glosas.



Para as contas com a opção “Deferido” (quando a ANS aceita os recursos impetrados pela operadora) o faturamento é processado com glosa total da conta.



Em todas as contas de ressarcimento será registrado no botão “Observações (Ctrl+I) alguns dados referentes ao atendimento do beneficiário.




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titleRelatórios

Relatório de Relatório de AIH’s e APAC’s

Ans > Movimentação > Ressarcimento SUS > Relatório de AIH’s/APAC’s

Relatório de AIH e APAC por ABI ou individual, com opção para imprimir ou gerar arquivo em Excel.





Relatório de Ressarcimento ao SUS

Ans > Relatórios > Ressarcimento ao SUS

Relatório com o resumo de cada conta do ABI.









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titleParametrização contábil para contabilização das contas médicas geradas através do ressarcimento

PARAMETRIZAÇÃO CONTÁBIL PARA CONTABILIZAÇÃO DAS CONTAS MÉDICAS GERADAS ATRAVÉS DO RESSARCIMENTO

  •  Prestador ANS

       Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Prestador



A parametrização segue da mesma forma que outros prestadores, selecionando as contas contábeis de Pré-pagamento e Pós-Pagamento conforme imagem abaixo:



  • Despesas Assistenciais

 Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Planos de Saúde > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais

 Parametrização destinada a Medicina de Grupo e Auto Gestão



Contábil > Parâmetros > Conta Contábil por > Cooperativas > Despesas/Recuperação de despesas assistenciais

 Parametrização destinada apenas a Cooperativas




Para todas os campos de parametrização serão mesmos conforme a imagem abaixo, onde serão indicadas as contas de despesa assistencial relativas as contas médicas geradas através do Ressarcimento ao SUS





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links
links

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titleLinks úteis
  • Indicar outros manuais correspondentes ao atual através de link.

          Para incluir um link utilize o atalho Ctrl + K, onde na primeira opção é possível vincular documentos do mesmo ambiente do Confluence e, na opção "Link da web", é possível vincular links externos, sendo necessário indicar uma máscara para o link no campo "Texto do link".


Aviso

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

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Revisado por: PREENCHER COM A INICIAL DO NOME E ÚLTIMO SOBRENOME, DATA (Exemplo: N. S., 10/06/2022)

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