Escrito por: R. G.

Reembolso de usuários

Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos

» Operacionalização

» Links úteis

Objetivo

O documento trata do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.

Funcionalidade

Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a Operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.

Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos

Configurações e Requisitos

Requisito

É necessário ter um cadastro de prestador de serviços padrão, com informações fictícias:

A situação "Credenciado?" do prestador em questão deve estar parametrizada como "Somente para fins de reembolso".

Preencher o "Tipo de rede" do prestador, com a informação de "Reembolso".

Configurações Reembolso

Para realizar a configuração do processo do reembolso, acesse o caminho:

Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.

Campo: "Aba 1. Configurações A".

Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema.
Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, entre outros.
Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso.
A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido.
Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário.
Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários.
Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso.
Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica?: determina se o sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal por tipo de pessoa (não exigir, apenas PJ ou ambos PF e PJ).

Configuração de Faturamento linear

Podemos ter uma negociação de preços, utilizando o faturamento linear, para isso, no cadastro do prestador de reembolso, deverá ser criada uma negociação de preços. Para isso, acesse:

Módulo Contas médicas > Cadastro > Prestadores de serviços:

Pode ser configurada uma tabela de procedimentos, diárias/taxas e materiais e medicamentos.

Ao utilizar esta regra, os valores a serem calculados automaticamente nos protocolos de reembolso serão de acordo com as tabelas e regras aqui parametrizadas.

Parâmetros

Reembolso

Após criação do prestador, configure o vínculo do prestador criado e para mais algumas configurações, acesse o caminho:

Módulo Contas médicas > Configurações > Parametrização do sistema:

Contas a pagar

- Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Permite ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário.
- Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica.
- Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento.
- Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário.
- Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos.
- Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado.
- Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Permite definir a data que o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou a data do protocolo.

- Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença, gerada entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta.
- Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".

Digitação

- O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderão utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderá solicitar.
- Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado a mesma conta médica.

Aba Lotes

Autoclassificação

Classificação do lote de reembolso a beneficiários: Necessário para criação automática de lotes de reembolso, caso seja parametrizada a opção acima.

Criar classificação de lotes

Criação de classificação de lotes

Acesse pelo caminho:

Módulo Contas médicas > Cadastros > Classificações > Classificação de lotes:

Incluir uma nova e inserir o nome desejado em:

Permissões de direito

Caso queira usar a aba "Auditoria", será necessário ter a permissão "PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA", caso contrário, será gerada a mensagem em tela:

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Operacionalização

Gerando Protocolo de Reembolso

Acesse pelo caminho:

Módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, assim, será habilitada esta tela:

Clicando em "Incluir" (), selecione o usuário que está solicitando o reembolso pelos filtros de pesquisa por nome, código, contratante, entre outros.

Após selecionar o beneficiário, apresentará a tela do protocolo para o devido preenchimento:

Aba "Protocolo"

Protocolo: é gerado automaticamente pelo sistema.
Protocolo complementar: aba utilizada para referenciar um atendimento anterior. (só será mostrado o campo caso haja um protocolo do tipo complementar a um já existente/vinculado)
Status: indica se aquele protocolo será pago ou não.
Operadora (Unimeds): no caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, o campo deverá ser preenchido com a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Essa informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio.
Protocolo PTU: no caso de beneficiário de intercâmbio, essa opção deverá estar marcada.
Atendimento indevido: marcando essa opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso.
Data do atendimento: deverá ser preenchida a data em que o usuário teve o atendimento médico.
Data de pedido do reembolso: o sistema traz sempre a data atual.
Data de previsão de pagamento: o sistema traz automaticamente.
Data do recibo: deverá ser preenchida a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário.
Valor solicitado do reembolso: campo que deve constar o valor total arcado pelo usuário para o qual solicita reembolso.
Total calculado: o sistema trará automaticamente a tabela de preço configurada no prestador reembolso.
Número do recibo de referência: deverá ser preenchido o número do recibo dos valores pagos pelo usuário.

Aba "Beneficiário"

Beneficiário que gerou a despesas: nome do beneficiário que está solicitando o reembolso.
Endereço: nessa aba, deverão ser preenchidas as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso.

Aba "Prestador"

Prestador de serviços: permite inserir o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário e, caso não tenha cadastro no sistema, será necessário digitar o nome do prestador neste campo. Essa informação é enviada à DMED.
Prestador executante: no caso de beneficiário de intercâmbio, selecione o prestador que será indicado como executante na conta quando faturar o protocolo. Caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado nas parametrizações do sistema.
CPF do prestador: em caso de Pessoa Física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Essa informação será enviada à DMED.
CNPJ do prestador: em caso de Pessoa Jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Essa informação será enviada à DMED.
CNES do prestador: em caso de Pessoa Jurídica, deverá colocar o CNES do prestador executante. Essa informação será enviada ao Monitoramento TISS.
Cidade onde foi realizado o atendimento: permite inserir o nome da cidade em que o beneficiário teve seu atendimento médico.
Local de realização do procedimento: preenchimento por escrito do local em que foi prestado o atendimento ao usuário.
Médico que realizou o procedimento: caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo se foi Pessoa Física que atendeu o usuário.

Aba "Financeiro"

Pagamento nominal a: indica quem vai receber o reembolso.
Pagamento nominal a não beneficiário: quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano.
Banco: preencha nesse campo o banco no qual será realizado o ressarcimento.
Agência: preencha nesse campo o número da agência bancária na qual será realizado o ressarcimento.
Tipo da conta: permite selecionar em qual tipo de conta será realizado o reembolso, se corrente ou poupança.
Conta corrente: permite preencher o número da conta no qual será realizado o ressarcimento.
CPF do correntista: o sistema preencherá automaticamente com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem vai receber.
CNPJ do correntista: em caso de Pessoa Jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ.
Forma de pagamento: permite preencher o tipo de ressarcimento (via depósito, PIX, etc.).
Parcial: verifique se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou integralmente e selecione-o.
Tipo de chave PIX: indica qual o tipo de chave PIX o reembolso será enviado.
Chave PIX: indicar a chave PIX que o reembolso será enviado.

CPF / CNPJ / CNES

Atenção: a partir de agora, será obrigatório informar o CPF ou o CNPJ ao criar um protocolo de reembolso. Além disso, se o CNPJ for preenchido, será obrigatório incluir o código CNES. A alteração visa atender a normativa da "ANS" referente ao monitoramento TISS, Conforme regra do manual da ANS Padrão TISS tabelas relacionadas, ver linhas (189, 190, 191) que falam sobre as siglas CPF e CNPJ.

Aba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME"

Nessa aba, deverão ser preenchidos os procedimentos médicos que foram executados e que estão sendo solicitados no reembolso:

Código: onde se digita a codificação do procedimento que o usuário solicita reembolso.
Procedimento: de acordo com a codificação, o sistema preencherá automaticamente.
Data: data em que foi executado o procedimento.
Qtde: preencha a quantidade de cada procedimento que está sendo solicitado.
Valor calculado: o sistema informa o valor, de forma automática, baseando-se na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso, porém, permite alterar o valor.
Valor solicitado de reembolso: preencha o valor que foi pago por cada procedimento.
Observação: campo textual para preenchimento de informação a respeito do procedimento.

Equipe: nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc.) com os valores pagos para cada um.

Listar os procedimentos

Para que os procedimentos informados nesse campo de reembolso sejam listados no protocolo de pedido de reembolso, eles deverão estar vinculados à tabela do prestador, que está configurada no parâmetro de prestador de "reembolso padrão para procedimentos".
No Módulo Contas médicas > configurações > parametrizações do sistema > aba "Reembolso" > parâmetro "Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat./Med.", deverá estar informando o prestador configurado para reembolso e, em sua tabela definida no faturamento linear, deve conter todo(s) procedimento(s) para que o sistema localize o momento de inserção do protocolo de reembolso.

Replicar item

É possível inserir um item, seja procedimento, seja OPME, mat./med. e taxas/ diárias, com o botão direito do mouse, clique na opção de replicar item, onde é possível informar a quantidade de vezes a replicar. O item será replicado de acordo com a quantidade informada:

Aba "Observações Impressas"

Nessa aba, é possível colocar as informações sobre o reembolso do usuário. As observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.

Aba "Observações não Impressas"

Nessa aba, é possível colocar as informações sobre o reembolso do usuário. Essas observações ficam disponíveis apenas para a Operadora.

Aba "Guias associadas"

Caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, será apresentada nessa aba.

Aba "Justificativa"

Nessa aba, deverá ser preenchida, por escrito, a justificativa da solicitação de reembolso feita pelo usuário.

Aba "Auditoria"

A aba contém informações relativas à auditoria do reembolso e impressão das informações.

Para o preenchimento das informações é necessário ter a permissão “PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA”, presente no Módulo Auditoria > Configurações > Restrição de acesso > botão "Permissão de direitos" > duplo clique na permissão, verifique o perfil ou usuário.

Descrição/recursos existentes na aba:

Credenciamento prestador: informa se o prestador do reembolso é pertinente à rede da Operadora, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Credenciado” e “Não credenciado”.
Tabela utilizada: informar a tabela de preço utilizada para pagamento do reembolso, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Integral”, “Ação judicial”, “Coberturas especiais” e “Tabela operadora”.
Laudo: campo textual para o Auditor informar seu laudo de auditoria sobre o protocolo.
Data de auditoria: data preenchida automaticamente, não permitindo a edição. Ao preencher a primeira vez o laudo de auditoria, a data será preenchida com o dia/hora atual.
Imprimir auditoria: opção para impressão gráfica das informações preenchidas na aba, junto a demais informações importantes do protocolo.

Imprimir auditoria

Onde está o logo da SOLUS ao topo, será o logo da Operadora parametrizada no sistema;
Onde a informação está SOLUS SAÚDE, será o nome da Operadora parametrizado no sistema;
Onde está RAFAEL, será o nome completo do Operador que realizou a impressão;
Onde está RUA JOSÉ ROQUE SALTON e demais informações do endereço, está o endereço da Operadora parametrizado no sistema;
Onde está o número ANS 123456, será o número da ANS da Operadora parametrizado no sistema;
Onde está Pag. Parcial, informará se o reembolso foi pago de forma parcial (marcação X);
Onde está Pag. Integral, informará se o reembolso foi pago de forma integral (marcação X).

Opção "Recalcular Serviços"

Nessa opção, quando o beneficiário indicar o valor na Web Beneficiário V2, na hora de solicitar o reembolso, ao cair esse reembolso no módulo, clique no botão que o campo vai atualizar o valor calculado conforme a tabela de preço:

Solicitação na web V2:

Atualização no módulo:

Opção "Resumo Operadora"

Na opção Resumo Operadora, traz o resumo da solicitação feita com dados utilizados pela Operadora, conforme tabela de reembolso:

Opção: "Protocolo Benef."

: a opção "Protocolo Benef." traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:

Além do Módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:

Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso";
Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso".

O processo de geração do protocolo é o mesmo descrito neste documento.

Gerando uma conta médica pelo módulo CRM

Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, vá na opção "Protocolo" > Conteúdo do Protocolo > Informações do atendimento > aba "Reembolso deste atendimento":

Protocolos de Reembolso

Abrirá esta tela:

Protocolos com conta gerada

Abrir conta posicionada: abrirá a conta (se já houver uma conta gerada para aquela solicitação);
Abrir reembolso posicionado: abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações.

Protocolos sem conta gerada

Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações;
Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.

Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o valor do usuário a ser reembolsado:

Pagamento com Pix

Quando estiver selecionada a opção Pix, o sistema habilitará os campos "tipo chave Pix" e "chave Pix":

Já nos campos de pagamento nominal a, caso no protocolo de reembolso for informado um não beneficiário, este será mostrado (somente para os casos novos que estão preenchidos com o ID da pessoa do não beneficiário). Para os casos antigos, localize a pessoa já existente e altere o campo de não beneficiário, ou realize o cadastro de pessoa.

Itens Reembolso

Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso antes de encaminhá-las para o setor de Contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.

Gerando a conta médica pelo módulo Contas

Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica.

Módulo Contas médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:

Clique em "Incluir" () e selecione o usuário que gerou o protocolo.

Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identificará que ele tem protocolo de reembolso:

Selecione o protocolo com um duplo clique, dessa forma, o protocolo selecionado ficará vermelho. Em seguida, clique em .

A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do protocolo:

Versão 08/2023

A partir da versão 08/2023 ou superior do sistema, não será mais permitido realizar o Cadastro de prestador de reembolso pela tela do "Contas médicas".

Módulo contas > movimentação > digitação de contas > botão direito do mouse > informações do prestador > cadastro do prestador de reembolso.

Esse cadastro causava erros no Monitoramento TISS e não há necessidade de realizar esse cadastro separadamente, tendo em vista que deve-se ter um cadastro do prestador fictício de reembolso e a informação do prestador real do atendimento fica informado no protocolo de atendimento.

Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o pagamento do usuário a ser reembolsado:

Cobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio

Para cobrança das Unimeds de intercâmbio, é obrigatório que, na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos e pode indicar a equipe que executou o procedimento:

Para indicar a equipe que participou do atendimento e enviar esta informação no A500, clique com botão direito do mouse (opção "Equipe do protocolo") no procedimento que deseja, para poder preencher as informações dos prestadores:

Após a conta médica de reembolso estar gerada, efetue o processo de cobrança em Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades. Localize o contrato desejado:

Clique em "Incluir" ():

Coloque o vencimento desejado e, na aba "Contas cobradas", clique em "Incluir" () para inserir a conta médica que deseja cobrar. Clique em "Confirmar":

A mensalidade será gerada:

Para finalizar, gere o PTU em Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré-pagamento.

Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e, em seguida, clique em "Gerar arquivo".

Criar conta de recobrança de reembolso

Para criar, espelhada em uma conta anterior de reembolso, esta deve conter algum protocolo de reembolso com a caixa de seleção "Protocolo PTU" marcada:

Então, acesse o caminho no Módulo Contas médicas > Movimentação > Reembolso de usuários.

Faça a busca da conta de acordo com os filtros disponíveis. Selecione e acesse os dados desta na aba "Informações da conta".

Então, com o botão direito do mouse, em uma parte não digitável, acesse: "Criar conta... > Criar conta de re-cobrança".

Então, será apresentada uma tela de atenção, clicando em "Sim":

Assim, aparecerá uma tela de confirmação, da qual será perguntado se os itens da conta de origem devem ser direcionados para a nova conta a ser criada:

Com isso, o sistema seguirá o processo de acordo com as parametrizações mencionadas no início deste manual. Caso esteja parametrizado para os lotes serem criados automaticamente, o processo acima estará concluído. Caso contrário, algum lote deve ser criado e informado manualmente na conta médica.

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Links úteis

Cadastro de prestadores / Prestadores de serviço

DF – Digitação de conta médica

Cadastro de Lotes de contas médicas

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

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Revisado por: F. G., 5 de ago. de 2024

Revisado por: K. S., 19 de out. de 2023; 30 de abr. de 2024; D. R., 23 de fev. de 2024

Revisão textual: R. C., 21 de mai. de 2024; 23 de ago. de 2024; 23 de set. de 2024; V. F., 2 de dez. de 2024

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