Escrito por: D.R.S
Auditoria Concorrente - OPME
O que é?
- Utilizada para a auditoria concorrente ou proativa, que ocorre durante ou depois da internação do paciente, para os casos onde há utilização de OPME.
- A opção de auditoria concorrente tem como finalidade auditar os itens de OPME's fornecidos por terceiro após o procedimento realizado. Após essa auditoria concorrente, o fornecedor consegue postar o XML e enviar o boleto de pagamento para a operadora via Solusweb Fornecedor.
Para fazer as parametrizações de auditoria, basta acessar o módulo Auditoria > Configurações > Parametrizações do sistema:
A aba "Auditoria concorrente" mostra as configurações que, quando feitas, irão interferir na auditoria concorrente:
Tipo de documento do anexo para ser copiado para a conta: Opção para realização exclusiva de auditoria de OPME e indica o tipo de documento que, na tela de anexos da auditoria concorrente, será copiado para a conta médica quando o item for faturado;
Copiar somente OPMES liberados: Opção que indica se, ao fazer uma auditoria concorrente, ao copiar os OPME's da guia, levará apenas os que estiverem com status de liberado ou todos os OPME's constantes na guia independente de status;
Para acessar essa opção, basta acessar o módulo Auditoria, opção Movimentação > Auditoria concorrente:
Esta opção está disponível também no módulo Contas > Movimentação > Auditoria concorrente de guias.
Essa é a tela principal da busca para acessar as guias que necessitam ser auditadas:
1. Padrão de filtros: Opção para gravar um tipo de filtro padrão utilizado pelo usuário;
2. Checkbox com as opções de filtros:
- Exibir somente guias Faturadas: Traz somente as guias já faturadas pela operadora;
- Exibir somente guias fruto: Traz apenas as guias frutos, ou sejam, guias que foram confirmadas a partir de um pedido de exame;
- Exibir somente guias no prazo de validade: Traz apenas guias que estão dentro da validade;
- Exibir somente guias com OPME: Lista apenas guias que têm OPME;
- Exibir guias com anexo sem visualização: Traz apenas guias que possuem anexos dos prestadores que ainda não foram visualizados pela operadora.
- Exibir somente guias Faturadas: Traz somente as guias já faturadas pela operadora;
3. Filtros:
Tipo: Forma de busca da guia, podendo ser:
- Pesquisa pelo Número da guia;
- Pesquisa pelo Nome do beneficiário;
- Pesquisa pelo Código do beneficiário;
- Pesquisa pela Data de emissão;
- Pesquisa pela Guia cortesia;
- Pesquisa pelo Código antigo da guia.
Status: Forma de busca pelo status da guia, podendo ser:
- Liberadas;
- Canceladas;
- Aguardando autorização;
- Pedido de exame;
- Com setor de OPME;
- Sob auditoria;
- Sob auditoria na Unimed origem;
- Sob auditoria com insistência da origem.
Tipo de auditoria: Listar as guias pelo tipo de informação do campo "Call Center" presente na guia:
- Auditoria Médica;
- Análise Administrativa.
Classificação: Busca pelo tipo de classificação da guia;
Fornecedor: Possível buscar as guias pelo nome do fornecedor do item;
Especialidade: Lista as guias conforme especialidade do solicitante;
Regime: Lista as guias em auditoria pelo regime de atendimento, sendo eletivas e urgentes;
Local de emissão: Busca as guias em auditoria por um determinado local de emissão da guia;
Natureza: Lista as guias pelo tipo de natureza da guia, sendo as opções:
- Guias ambulatoriais;
- Guias de internação;
- Guias de medicina ocupacional.
Executante: Busca as guias em auditoria por um determinado local de atendimento;
Status gerencial: Busca as guias conforme status gerencial definido.
Utilize a tela principal para localizar a guia:
Utilize os filtros que deseja para localizar a guia:
Na sequência, acesse o conteúdo da guia, selecione a opção de "Copiar OPME's autorizados", indique a quantidade utilizada e, caso necessário, altere o valor/fornecedor/quantidade, altere o status do item para aprovado faturamento/cancelado/recursado/glosar. Caso o item seja glosado, é obrigatório preencher o motivo da glosa.
Após indicar a quantidade e alterar o status para aprovado, já é possível que o fornecedor poste o XML com a cobrança dos itens;
Na aba do cabeçalho:
- Guia: dados da guia em questão;
- Anexos auditoria concorrente: Opção onde traz o anexo do relatório cirúrgico que foi incluso na web fornecedor ao editar a guia pelo fornecedor;
- Fitros: Tipos de filtros para busca das guias;
Aba utilizada pelas Unimeds quando se trata de um beneficiário em intercâmbio:
- Número da autorização da origem: Senha da Unimed de origem;
- Motivo de liberação, negação, auditoria ou aguardando: Informação da resposta de auditoria da guia;
- Operador que realizou a triagem da guia para auditoria: Operador que auditou a guia;
- Data do recebimento da solicitação do beneficiário: data que a Unimed do beneficiário recebeu o envio da guia;
- Colaborador que recebeu a solicitação: Nome do operador que mexeu na guia ao receber a resposta.
Essa é a tela onde a auditoria, de fato ocorre, conforme o relatório cirúrgico, sendo possível trocar valor, fornecedor, quantidade e inclusão de novos itens.
- Copiar OPME's autorizados: Opção serve para buscar na guia os itens que estão liberados. Se na guia não houver nenhuma OPME autorizada, poderá ser incluída manualmente clicando no ícone. Se já tem OPME liberado na guia, o sistema já trás os itens no status "Em análise";
- Anexo OPME: Mostra o anexo padrão de OPME;
- Incluir kit de produtos: Opção serve para incluir kits que contenham OPME (quando utilizado pela operadora);
- Composição do kit posicionado: Lista quais itens fazem parte daquele kit (quando utilizado pela operadora);
- Código: Código do produto;
- Cód Referência: Lista o código de referência do produto (quando houver)
- Cód Anvisa: Mostra o código Anvisa do produto;
- Produto/item: Nome/descrição do produto;
- Status: Indica qual o status do item, sendo as opções: "Aprovado faturamento", "Recursado/Glosar", "Em análise" e "Cancelado". Importante reforçar que só vai listar na web Fornecedor o que estiver como "Aprovado". Ao selecionar a opção de "Recursado/Glosar", é preciso indicar o motivo (item 21);
- Data do evento: Data da auditoria do item;
- Fornecido: Indica se o item é ou não fornecido pelo prestador. Só lista para o fornecedor se essa opção estiver como "Sim";
- Fornecedor Referenciado: Nome do fornecedor que venceu a cotação. Essa opção pode ser alterada;
- Produto entregue/utilizado: Indica se o produto foi ou não entregue pelo fornecedor. Essa opção fica na web fornecedor, aba de "Relações de guias emitidas" > Editar;
- Data de entrega: Informação da data na qual fornecedor entregou o produto;
- Qtd. faturada: Quantidade daquele item faturado na guia;
- Valor unit. aprovado (R$): Valor unitário do produto que foi liberado;
- Valor total (R$): Valor total do item na guia;
- Qtd. aut na guia: Quantidade daquele item liberado na guia. Lembrando que nem sempre vai ter quantidade liberada na guia, pois na auditoria concorrente é possível alterar e incluir OPME. Unimeds devem ficar atentas com o intercâmbio ao utilizar essa opção;
- Valor aut. na guia: Valor liberado daquele item na guia;
- Prestador referenciado/Financeiro: Quando preenchido nome de prestador, esse pagamento vai aparecer no nome dele. Atenção para não ter pagamentos repetidos.
- Justificativa da glosa: Opção obrigatória quando o status do item for "Recursado/Glosar" (item 9);
- Observações sobre a Glosa: Especificar o motivo da glosa;
- Observações sobre o item (não exibir na WEB Fornecedor): Possível indicar alguma informação sobre o item e essa informação não vai aparecer na web Fornecedor;
- Faturamento do item: Informações do lote, número da conta , data do faturamento e do status do lote (quando houver faturamento);
- Descrição item genérico: Quando se tratar de um item genérico, campo listará o nome do item;
- Código anvisa item genérico: Quando se tratar de um item genérico, campo listará o código Anvisa do item;
- Laboratório detentor de registro ANVISA: Nome do laboratório ao qual pertence o item;
- Código do produto do fabricante: Código do fabricante do item;
- Total glosado (R$): Valor dos itens glosados na guia (quando houver);
- Total cancelado (R$): Valor dos itens cancelados da guia (quando houver);
- Total em análise (R$): Valor total dos itens que estão em análise na guia;
- Total aprovado e não faturado (R$): Valor ainda pendente de faturamento;
- Total já faturado: Valor total dos itens da guia que já estão faturados;
Aba "Boletim cirúrgico" serve para registrar as informações do atendimento. Estas informações estarão disponíveis na tela de faturamento da conta médica, na aba “Auditoria”.
Essa aba traz as informações da guia e de todos seus itens e procedimentos:
- Procedimentos médicos: Lista os procedimentos médicos que tiver na guia;
- Diárias, Taxas: Lista as diárias e taxas, se houver na guia;
- Pacotes: Lista os pacotes, se houver;
- Mat/med: Lista dos materiais e medicamentos, se houver na guia;
- OPME: Lista os OPME's, se houver;
- OPME complementar: Lista os OPMEs complementares, se houver;
- Guias complementares: Lista as guias complementares daquela liberação, se houver;
- Observações: Traz as observações que estão na guia;
- Observações (Não impressas): Traz as observações não impressas que estiverem na guia;
- Laudo da auditoria médica: Traz as informações da auditoria médica (pré);
- Observações do usuário: Lista as observações do contrato do beneficiário, se houver;
- Críticas da guia: Lista os motivos que podem levar aquela guia para auditoria;
- Mensagens PTU- Traz as mensagens que foram tratadas via PTU (utilizado por Unimed);
- Mensagem para o web prestador: Troca de mensagens da operadora com o prestador via web prestador.
Ao selecionar o lado direito do mouse, temos:
Traz todas as informações do contrato do beneficiário;
- Mensalidades: Disponibilizar o histórico das mensalidades do beneficiário;
- Limites: Traz os limites contratuais do beneficiário, caso houver;
- Carências: Lista as carências do beneficiário;
- Declaração de saúde: Quando a declaração de saúde for feita via sistema, nessa opção trará o cadastro do beneficiário;
- Preexistências: Se estiverem cadastradas as doenças preexistentes do beneficiário, serão disponibilizadas nesta tela para auditoria;
- Visitas hospitalares: Esta tela funciona para registro das visitas hospitalares que venham a ser cadastradas para o beneficiário da guia, normalmente quando está em regime de internação. É possível tanto visualizar visitas já cadastradas pelo Guias/Auditoria, quanto cadastrar uma nova;
- Histórico - Consultas: Traz à tela o histórico de autorizações do beneficiário, com algumas opções de filtros para busca de autorizações específicas. Mesma tela da opção "Consultas autorizações / guias";
- Resultados dos exames ambulatoriais: Mostra o resultado dos exames feitos pelo beneficiário, resultados esses que são cadastrados pelo prestador através da opção Solusweb Prestador > Movimentação > Exames Laboratoriais, ou via módulo ServerExame;
- Consultas autorizações / guias: Traz à tela o histórico de autorizações do beneficiário, com algumas opções de filtro para busca de autorizações específicas. Mesma tela da opção "Histórico - Consultas";
- Atendimentos: Lista os atendimentos do beneficiário por competência do faturamento;
- Histórico de migrações: Disponibiliza o histórico de migração dos planos do beneficiário;
- Extrato de receitas e despesas do contrato: Traz o valor, conforme contrato do beneficiário, das despesas como um todo.
Traz as seguintes opções:
- Consulta tabela de preço de procedimento: Possível buscar os valores dos procedimentos conforme tabela de preço;
- Observações do solicitante: Traz as observações do cadastro do solicitante, quando houver;
- Observações do executante: Traz as observações do cadastro do executante, quando houver;
- Observações do contratado: Traz as observações do cadastro do contratado, quando houver;
Atenção