Escrito por: R.G
Reembolso de usuários
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos
» Operacionalização
» Críticas (inserir link)
» Dúvidas Frequentes (inserir link)
» Referências
» Notas de Rodapé
Módulo para publicação: CRM
O que é?
- Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico;
- Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
- Para realizar a configuração do processo do reembolso:
Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema
Campo: "Aba 1. Configurações A"
Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será de forma manual ou fechamento automático pelo sistema;
Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se será criado apenas um lote por competência, se poderá criar por prestador, congênere, dentre outras formas;
Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias que o beneficiário poderá solicitar o pedido de reembolso;
A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha se os dados bancários do beneficiário que foi colocado no protocolo de reembolso poderão sofrer alterações após o pedido do protocolo;
Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;
Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Possibilita escolher se nas contas de reembolso, serão cobradas coparticipações dos usuários;
Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura também nas contas de reembolso;
Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Campo que poderá ser configurado se o sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.
É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear:
Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços
No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurado a negociação padrão de preços:
Devendo ser configurado um tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos.
- Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:
Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema
- Contas a pagar:
- Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita o operador selecionar qual maneira deverá ser o pagamento nominal, se poderá ser digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que o operador selecione o usuário;
- Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo, sejam carregados para a conta médica;
- Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Possibilita se deverá aparecer no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
- Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Possibilita escolher se poderá conter ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
- Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
- Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Deverá ser configurado neste campo o prestador fictício que foi criado;
- Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita escolher qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;
- Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença que gera entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
- Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".
2. Digitação:
- O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderam utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderia solicitar;
- Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado para a mesma conta médica.
É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":
Acessando o módulo CRM > Movimentação > Protocolo de Pedido de Reembolso
Será habilitado esta tela:
clicando em 
, selecione o usuário que esteja solicitando o reembolso, podendo utilizar filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.
Após selecionar o beneficiário, será apresentado a tela do protocolo para o devido preenchimento:
@s0LUS
Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;
Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual, onde o beneficiário fez a solicitação do pedido do reembolso;
Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;
Valor solicitado do reembolso: Campo que determina o valor total que o usuário arcou com as despesas de forma particular para ser reembolsado;
Data do atendimento: Deverá ser preenchido a data em que o usuário teve o atendimento médico;
Pagamento nominal a: Campo que determina à quem será efetuado o valor do reembolso;
Prestador de serviços: Campo onde deverá ser colocado qual foi o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário, caso não tenha cadastro no sistema, é necessário digitar o nome do prestador neste campo. Esta informação é enviada ao DMED.
Data do recibo: Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;
CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED;
CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED.
Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;
Forma de pagamento: Deverá preencher de que forma será efetuado o ressarcimento, se é via depósito, pix, etc;
Cidade onde foi realizado o atendimento: Deverá escrever o nome da cidade que o beneficiário teve seu atendimento médico;
Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local que foi prestado o atendimento do usuário;
Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo quem foi a pessoa física que atendeu o usuário;
Numero do recibo de referência: Deverá preencher o numero do recibo dos valores pagos pelo usuário;
Banco: Deverá preencher o banco que deverá ser feito o ressarcimento;
Agência: Deverá preencher o numero da agência bancária que deverá ser feito o ressarcimento;
Conta corrente: Deverá preencher o numero da conta que deverá ser feito o ressarcimento;
CPF do correntista: O sistema irá preencher de forma automática, com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem iriá receber;
CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;
Tipo da conta: Selecione qual tipo de conta deverá ser feito o reembolso, se é corrente ou poupança;
Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, deverá ser preenchido qual é a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Esta informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;
Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio, esta opção deverá estar marcada;
Prestador executante
Atenção