Escrito por: R.G

Reembolso de usuários

Sumário

» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos

» Notas de Rodapé

Módulo para publicação: CRM

Objetivo

O que é?

Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.

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Funcionalidade

Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.

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Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos

Configurações/Requisitos

Configurações Reembolso

Para realizar a configuração do processo do reembolso:

Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.

Campo: "Aba 1. Configurações A".

Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema;
Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, dentre outros;
Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso;
A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido;
Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;
Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários;
Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso;
Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Determina se sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.

Configuração de Faturamento linear

É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear.

Caminho: Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços.

No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurada a negociação padrão de preços:

Devendo ser configurada uma tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos.

Parâmetros

Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:

Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema.

Contas a pagar:

- Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário;
- Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica;
- Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
- Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
- Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
- Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado;
- Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita definir qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;

** Parei aqui

- Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença que gera entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
- Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".

2. Digitação:

- O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderam utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderia solicitar;
- Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado para a mesma conta médica.

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Operacionalização

É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":

Gerando Protocolo de Reembolso

Acessando o módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, será habilitado esta tela:

clicando em , selecione o usuário que esteja solicitando o reembolso, podendo utilizar filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.

Após selecionar o beneficiário, será apresentado a tela do protocolo para o devido preenchimento:

Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;

Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual, onde o beneficiário fez a solicitação do pedido do reembolso;

Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;

Valor solicitado do reembolso: Campo que determina o valor total que o usuário arcou com as despesas de forma particular para ser reembolsado;

Data do atendimento: Deverá ser preenchido a data em que o usuário teve o atendimento médico;

Pagamento nominal a: Campo que determina à quem será efetuado o valor do reembolso;

Prestador de serviços: Campo onde deverá ser colocado qual foi o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário, caso não tenha cadastro no sistema, é necessário digitar o nome do prestador neste campo. Esta informação é enviada ao DMED.

Data do recibo: Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;

CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED;

CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED.

Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;

Forma de pagamento: Deverá preencher de que forma será efetuado o ressarcimento, se é via depósito, pix, etc;

Parcial: Esta opção permite selecionar se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou se será pago integralmente.

Cidade onde foi realizado o atendimento: Deverá escrever o nome da cidade que o beneficiário teve seu atendimento médico;

Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local que foi prestado o atendimento do usuário;

Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo quem foi a pessoa física que atendeu o usuário;

Numero do recibo de referência: Deverá preencher o numero do recibo dos valores pagos pelo usuário;

Banco: Deverá preencher o banco que deverá ser feito o ressarcimento;

Agência: Deverá preencher o numero da agência bancária que deverá ser feito o ressarcimento;

Conta corrente: Deverá preencher o numero da conta que deverá ser feito o ressarcimento;

CPF do correntista: O sistema irá preencher de forma automática, com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem irá receber;

CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;

Tipo da conta: Selecione qual tipo de conta deverá ser feito o reembolso, se é corrente ou poupança;

Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, deverá ser preenchido qual é a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Esta informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;

Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio, esta opção deverá estar marcada;

Prestador executante: No caso de beneficiário de intercâmbio, deverá selecionar o prestador que vai ser indicado como executante na conta quando faturar o protocolo, caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado lá nas parametrizações do sistema;

Atendimento indevido: Marcando esta opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso;

Total calculado: O sistema vai trazer de forma automática, baseado na tabela de preço configurada no prestador reembolso.

Aba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME"

Nesta aba, deverá ser preenchido os procedimentos médicos que foram executados e que está sendo solicitado reembolso:

Código: Deverá digitar a codificação que o usuário está solicitando o reembolso;

Procedimento: De acordo com a codificação, o sistema vai trazer de forma automática;

Qtde: Deverá preencher a quantidade de cada procedimento que esteja sendo solicitado;

Valor calculado: O sistema traz de forma automática, baseado na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso. Este campo é livre para fazer alteração do valor;

Valor solicitado de reembolso: Deverá preencher o valor que foi pago por cada procedimento;

Observação: Permite preencher de forma textual alguma informação a respeito do procedimento;

Equipe: Nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc) com os valores pagos por cada um.

Aba "Observações Impressas"

Nesta aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.

Aba "Observações não Impressas"

Nesta aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as observações ficam disponíveis apenas para a Operadora.

Aba "Dados de Endereço"

Nesta aba, deverá ser preenchido as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso:

Aba "Guias associadas"

Nesta aba, caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, vai apresentar nesta tela.

Aba "Justificativa"

Nesta aba, deverá ser preenchido por escrito a justificativa da solicitação de reembolso feito pelo usuário.

Opção: "Protocolo Benef."

Nesta opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:

Além do módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:

Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso"

Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso"

O processo de geração do protocolo, é o mesmo descrito neste documento.

Gerando uma conta médica pelo módulo CRM

Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, basta ir na opção Protocolo > Conteúdo do Protocolo> Informações do atendimento> aba Reembolso deste atendimento:

Protocolos de Reembolso

Vai abrir essa tela:

Protocolos com conta gerada

Abrir conta posicionada: Vai abrir a conta, quando já houver uma conta gerada para aquela solicitação.

Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as informações do mesmo.

Protocolos sem conta gerada:

Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as informações do mesmo.

Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.

Fechando o lote, será gerado automaticamente o contas a pagar com o pagamento do usuário à ser reembolsado:

Itens Reembolso

Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso, antes de encaminhá-las para o setor de contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.

Gerando a conta médica pelo módulo Contas

Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica.

Módulo Contas Médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:

Clique em e selecione o usuário que gerou o protocolo.

Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identifica que este usuário possui o protocolo de reembolso:

Selecione o protocolo com um duplo clique e Clique em .

A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do dados do protocolo:

Fechando o lote, será gerado automaticamente o contas a pagar com o pagamento do usuário à ser reembolsado:

Cobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio

Para cobrança das Unimed's de intercâmbio, é obrigatório que na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos: