Auditoria de Contas Médicas
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Escrito por: R. G.
Auditoria de Contas Médicas
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos
» Operacionalização
» Links úteis
O objetivo deste manual é discorrer sobre a plataforma online de auditoria de contas médicas.
- Facilitar a auditoria de contas de forma 100% online, possibilitando ao operador auditar contas médicas de qualquer lugar.
- Módulo Contas médicas > Movimentação > Cadastro de prestador
Obrigatoriamente o auditor precisará ter um cadastro do tipo prestador de serviços.
- Módulo contas médicas > Cadastros > Cadastro de prestador > Aba 3 "Informações adicionais"
É auditor da operadora?: O auditor, obrigatoriamente deverá estar configurado como "SIM".
- Módulo Contas médicas > Cadastros > Prestador de serviços > Aba 3 "Informações adicionais"
Operador do sistema: Obrigatoriamente, o auditor deverá ter o seu usuário de sistema vinculado ao seu cadastro de prestador.
- Módulo Contas Médicas > Cadastros > Prestadores de serviços > Botão direito do mouse
Contratos permitidos para serem auditados na web auditoria: É necessário vincular quais os contratos permitidos ao Operador para auditar na web.
- Módulo Web Auditoria > Configurações > Alterar dados do operador
Caso deseje alterar os dados do operador, basta realizar o preenchimento das informações e clicar em "Enviar":
- Módulo Web Auditoria > Configurações > Alterar senha
Caso deseje realizar alteração de senha, basta seguir o comando de tela:
Para realizar a auditoria de contas, é necessário realizar o login na Web.
Ao acessar o menu "Auditoria de contas", a tela abaixo será exibida:
Há diversas possibilidades de filtros para localização das contas a serem auditadas:
- Filtrar por: possibilita a filtragem de busca por número de conta médica, número de guia, número de lote de contas médicas, nome de prestador, tipo de rede credenciada e também por local de atendimento do usuário;
- Código de beneficiário: possibilita a localização de todas as contas pendentes de um determinado beneficiário;
- Período: possibilita a busca das contas por competência do lote (mês) ou por data de atendimento executado;
- Natureza das contas: permite ao operador escolher qual tipo de natureza deseja auditar, ambulatorial, internação, entre outras. Deixando como "Independente", listará todas as contas independente do tipo;
- Situação de análise do item: possível escolher a opção de pendências de itens das contas, sejam elas pendentes de auditoria médica, enfermagem, em digitação (analista de conta) e até mesmo as contas analisadas ou com revisão de glosa. A opção "Independente" listará todas as contas independente, pendentes de análise ou não;
- Situação de análise da conta: possibilita selecionar, a nível de status de conta, as contas pendentes de auditoria, contas analisadas, revisadas com glosas, etc.;
- Tipo de conta: permite que o operador selecione somente as contas normais, recurso de glosa, cobrança, entre outros, ou trazer todas as contas com a exceção de um tipo de conta (a escolher). Exemplo: listar todas, exceto contas do ressarcimento ao SUS;
- Revisão de glosa: possibilita escolher contas com revisão de glosas, contas revisadas, etc. Também permite selecionar a opção "Independente", que listará todos os tipos;
- Ordem: operador pode definir a ordem das informações em tela, sejam elas por nome de beneficiário, data de atendimento, regime de atendimento, etc.;
- Congênere: possibilita listar as contas dos beneficiários de acordo com a congênere selecionada no filtro.
Opções de checkbox: Permite a seleção de mais de um grupo e, selecionando os grupos desejados, o sistema listará apenas as contas dos tipos dos grupos determinados:
- Somente contas que possuem procedimentos;
- Somente contas que possuem taxas/diárias;
- Somente contas que possuem materiais/medicamentos;
- Somente contas que possuem OPME.
Para facilitar visualmente o recurso visual, a tela possui uma legenda de cores. Cada cor indica com qual tipo de operador (analista, médico, enfermagem) a conta está pendente e até mesmo as contas que já estão analisadas (prontas). Sendo os status:
- Em digitação: As contas com esse status aparecerão em tela na cor azul claro;
- Auditoria Médica: As contas com esse status aparecerão em tela na cor cinza;
- Auditoria de enfermagem: As contas com esse status aparecerão em tela na cor rosa;
- Analisado: As contas com esse status aparecerão em tela na cor verde;
- Aguardando: As contas com esse status aparecerão em tela na cor amarelo;
- Analisado com revisão de glosa: As contas com esse status aparecerão em tela na cor roxo.
Ao selecionar os filtros desejados, clique em "Listar contas" que serão exibidas apenas as contas que correspondam aos filtros utilizados na busca.
Após selecionar os filtros desejados e localizar as contas pendentes de auditoria, o sistema listará as contas a serem auditadas.
Para iniciar o processo de análise de conta, clique no número dela:
Ao selecionar a conta desejada, o sistema listará todas as informações pertinentes à conta médica:
Na base superior, há um resumo de informações da conta médica como tipo de conta, tipo de atendimento, situação do beneficiário, entre outras.
Logo adiante, o sistema mostra o resumo dos procedimentos cobrados e suas respectivas quantidades, de uma forma geral:
Também possibilita que o auditor visualize suas últimas autorizações do período, contendo número de guia, status do atendimento (pela legenda de cores), o executante e também o status da guia:
Os "últimos atendimentos" têm o objetivo de facilitar a análise do auditor, disponibilizando o "histórico" do usuário e contribuindo com uma auditoria ágil e precisa.
Nesse agrupamento, é possível realizar algumas alterações à nível de conta médica e itens da conta médica:
Alterar situação da conta: Essa opção permite que o auditor altere o status da conta médica, por exemplo, de "Em análise de enfermagem" para "Analisada" ou "Analisada pela Enfermagem". Geralmente é utilizada sempre após o auditor concluir 100% da análise da conta médica;
Forma de exibição dos itens: É possível o auditor selecionar o o formato de exibição da conta para auditar, podendo ser "Por grupo" ou "Por período / grupo";
Uma vez selecionada opção por "Grupo", o sistema passará a exibir no formato, trazendo os grupos de procedimentos, independente do período realizado, os listando de uma forma "agrupada":
Pela opção "Período/Grupo", o sistema listará os itens por data e grupo, mostrando as cobranças que ocorreram diariamente:
Inserir anexo: Permite que o auditor insira anexos nas contas médicas que, por sua vez, ficarão automaticamente salvos na conta;
Marcar todos os itens permitidos como analisado: Possibilita que o auditor analise todos os itens da conta de uma única vez. Clicando nessa opção, o sistema irá alterar todos os itens da conta de "Em análise médica ou enfermagem" para "Analisado";
Marcar todos os itens permitidos como "Em digitação": Possibilita que o auditor altere todos os itens da conta médica que estão em seu perfil de análise, para o perfil administrativo, tirando de "Em análise de enfermagem" para "Em digitação".
Esse agrupamento permite ao auditor realizar algumas consultas para auxiliar na análise de contas:
Dados do beneficiário: Possibilita visualização de alguns dados cadastrais:
Anotações: Possibilita, ao auditor, realizar anotações nas contas médicas. Estas anotações são apenas de uso interno e só aparecem ao acessar a conta:
Log de operações: Possibilita visualização dos logs da conta médica:
Consulta de C.I.D: Possibilita um ambiente de pesquisa no qual o auditor poderá pesquisar o nome ou código da patologia:
Imprimir conta: Possibilita ao auditor a impressão da conta médica que está auditando;
Exibir conta principal e complementares: Permite ao auditor acessar as contas médicas vinculadas à conta que está auditando, seja ela complementar ou principal:
Nesse agrupamento, é possível realizar algumas alterações de uma única vez em toda a conta médica:
- Glosar itens selecionados: Permite ao auditor selecionar itens da conta e, com a tecla de atalho (Shift + G), glosar os itens selecionados da conta médica;
- Reverter glosa dos itens selecionados: Permite ao auditor selecionar itens da conta e, com tecla de atalho (Shift + R), reverter as glosas efetuadas;
- Inserir item: Permite ao auditor inserir um novo item, através da tecla de atalho (Shift +F1);
- Marcar itens selecionados como "Analisado": Permite ao auditor selecionar itens da conta e, com a tecla de atalho (Shift + A), atribuir o status analisado para os itens;
- Marcar itens selecionados como "Em auditoria médica": Permite ao auditor selecionar itens da conta e, com a tecla de atalho (Shift +M), atribuir o status dos itens para "Em auditoria médica";
- Marcar itens selecionados como "Em auditoria de enfermagem": Permite ao auditor selecionar itens da conta e, com a tecla de atalho (Shift+E), atribuir o status dos itens para "Em auditoria de enfermagem".
Esse agrupamento permite que o auditor efetue glosa de toda a conta médica ou por grupo de procedimentos, taxas, dentre outras opções que estejam em seu perfil:
Todos os itens listados: Permite que o auditor realize a glosa integral de todos os itens da conta que estão em seu perfil, habilitando a opção de selecionar o motivo de glosa e justificativa textual, caso o auditor deseje complementar;
Procedimentos listados: Possibilita realizar a glosa integral apenas do grupo de procedimentos da conta que está em seu perfil, habilitando a opção de selecionar o motivos de glosa e justificativa textual, caso o auditor deseja complementar;
Taxas listadas: Possibilita realizar a glosa integral apenas de taxas/diárias da conta que está em seu perfil, habilitando a opção de selecionar os motivos de glosa e justificativa textual, caso o auditor deseja complementar;
Materiais/Medicamentos listados: Realiza a glosa integral de todos os materiais e medicamentos da conta que está em seu perfil, habilitando a opção de selecionar o motivos de glosa e justificativa textual, caso o auditor deseja complementar;
OPME's listados: Efetua a glosa integral apenas dos OPME's da conta que está em seu perfil, habilitando a opção de selecionar o motivos de glosa e justificativa textual, caso o auditor deseja complementar;
Taxas administrativas: Efetua a glosa integral apenas das taxas administrativas da conta que está em seu perfil, habilitando a opção de selecionar o motivos de glosa e justificativa textual, caso o auditor deseja complementar.
Esse agrupamento possibilita a reversão das glosas automáticas ou manuais efetuadas na conta médica apenas dos itens que estão no perfil de auditoria (médica ou enfermagem).
Todos os itens listados: Possibilita a reversão da glosa de todos os itens que estão em seu perfil de auditoria (médico ou enfermagem);
Procedimentos listados: Possibilita a reversão de todas as glosas apenas do grupo de procedimentos da conta que está em seu perfil.
Taxas listadas: Possibilita a reversão de todas as glosas apenas das taxas e diárias da conta que estão em seu perfil.
Materiais/Medicamentos listados: Possibilita a reversão de todas as glosas dos materiais e medicamentos da conta que está em seu perfil.
OPME's listados: Possibilita a reversão de todas as glosas apenas dos OPME's da conta que está em seu perfil.
Inferiores ao valor indicado: Reverte a glosa referente aos valores inferiores ao que for determinado nesse campo. Isto é, ao informar um valor, todas as glosas que tiverem preço abaixo serão revertidas;
Todos os itens listados, pagando o valor de tabela: Possibilita a reversão de todos os itens glosados que estão em seu perfil, atribuindo o valor configurado na tabela de preços do prestador que efetuou a cobrança do atendimento.
Conforme explicado no início do manual, disponibilizamos uma legenda em cores para o status dos itens das contas médicas:
As glosas automáticas, que são as glosas que o sistema efetua automaticamente na conta ao encontrar qualquer inconsistência (seja por falta de autorização, divergência de valor, via de acesso), os itens ficam com a cor roxa:
.
Já as glosas manuais, que são as glosas aplicadas pelo setor de auditoria ou do próprio analista de contas, estas glosas ficam na cor vermelha: 
.
O intuito é que o auditor consiga identificar pelo recurso visual (Cores) quais foram as glosas aplicadas de forma automática e manuais.
A aba "Guias da conta" contribui para que auditor realize a consulta nas guias que estão vinculadas à conta médica que está sendo auditada, possibilitando a visualização dos itens autorizados, negados e guias complementares:
- Guia: Número de guia de autorização vinculada à conta;
- Data de emissão: Data em que a guia foi solicitada em sistema;
- Prestador: Trata-se do prestador executante principal da guia;
- Local de atendimento: Prestador no qual a guia será confirmada/realizada;
- Status: Trata-se do status de autorização da guia;
- Pedido: Campo que possibilita visualizar se é um pedido médico (quando ainda não foi realizada pelo beneficiário);
- Dossiê da guia: Clicando na opção
, é possível visualizar um resumo geral das autorizações do beneficiário, contendo as guias principais, complementares e a sua situação; - Visualizar guia: Através desta opção,
, o operador consulta a autorização diretamente na guia, permitindo a visualização integral da guia, contendo as informações do beneficiário, plano, acomodação, itens autorizados, etc.;
Nesse agrupamento, é possível visualizar todas as glosas que foram feitas na conta de forma agrupada por item, possibilitando, assim, que o auditor visualize em massa todas as glosas e motivos, facilitando o entendimento e agilizando a análise:
Nessas abas, ficam relacionados por grupo, os procedimentos (Serviços), Taxas, Diárias, Materiais Medicamentos e OPME's que foram cobrados na conta médica, sendo possível visualizar as quantidades cobradas, valores, prestador executante, vias de acesso, data de execução:
Uma vez que o auditor visualizou os itens cobrados, checou as autorizações, concluiu o processo de análise, caso deseje glosar o item ou apenas analisar, basta selecioná-lo, clicando no checkbox:
Após selecionar o item que deseja efetuar a ação, clique em "mostrar detalhes":
A tela irá exibir os detalhes dos executantes do procedimento e em "Informações do item" será possível visualizar quem foi o executante, o grau de participação e o valor de cada um:
Caso deseje efetuar a glosa do item, o auditor deverá clicar em "Glosar item" na participação desejada:
O sistema habilitará uma nova tela contendo as informações da participação que estiver sendo glosada e permitindo ao auditor escolher a glosa desejada:
Após selecionar a glosa desejada, caso necessite complementar, use o campo "Justificativa textual" e depois clique em "Confirmar".
Caso o auditor deseje alterar a participação para um outro prestador, ou até mesmo inserir um novo participante, é possível através deste campo, "Alterar procedimento", e depois confirmar:
Se o auditor decidir que o item que está em seu perfil pode ser analisado pelo administrativo, ele poderá enviá-lo para análise administrativa a qualquer momento. Com isso, o item não ficará mais pendente de auditoria médica ou enfermagem. Nesta opção, o auditor conseguirá alterar o status do item para em digitação/conferência (auditoria administrativa):
Se o auditor deseja apenas acatar a cobrança ou apenas analisar após realizar glosas, é só clicar em "Marcar como analisado". Com isso, o sistema irá fazer análise do item e tirar do perfil de auditoria, ou seja, o item estará pronto:
Agora, caso o auditor deseja realizar alguns outros recursos, como reverter a glosa, inserir um novo item para pagamento, transferir o item para outro perfil técnico, na mesma tela, na parte esquerda, existe o atalho:
- Opção
: o sistema vai habilitar o campo para realizar a glosa de todos os itens selecionados; - Opção
: o sistema vai habilitar o campo para reverter todas as glosas dos itens selecionados; - Opção
: o sistema permite que sejam inseridos novos procedimentos; - Opção
: é possível inserir anotações na conta médica; - Opção
: é possível analisar todos os itens selecionados de uma única vez; - Opção
: permite que envie os itens selecionados para o perfil médico; - Opção
: permite que envie os itens selecionados para o perfil enfermagem. - Opção
: permite realizar a revisão dos itens selecionados em massa para "Analisado com revisão de glosa", "Marcar itens selecionados como Analisado com revisão de glosa (Shift + F)".
Marcar itens selecionados como "Analisado com revisão de glosa (Shift + F)"
Nesta opção é possível realizar a marcação de itens para serem analisados com revisão. Ao clicar sobre o item e utilizar o botão para "Analisado com revisão" será gerado no Módulo Contas Médicas a informação de que o item está como revisão de glosa na conta selecionada.
A forma de analisar os itens, realizar glosas, reverter, transferir para outro perfil é igual tanto para procedimentos, taxas, materiais, medicamentos e demais, incluindo os mesmos campos.
Sempre, ao terminar a análise dos itens da conta, devem ser alterados os status dos itens para "Analisados", seja item a item ou em massa (todos de uma única vez). Caso contrário, os itens não sairão do perfil médico, ficando ali para serem "auditados" novamente.
Neste tópico, estão relacionadas as auditorias de contas médicas à nível de intercâmbio (exclusivo para Unimed's), onde as telas e funções são as mesmas que no tópico anterior (Auditoria de contas). O que as diferenciam, são apenas alguns filtros e funcionalidades a mais em tela, que serão listadas abaixo.
As funções/filtros não listadas aqui, permanecem no mesmo processo que está descrito no tópico "Auditoria de contas".
Os campos grifados na imagem são filtros com informações diferentes e/ou novas possibilidades de filtros:
- Status da auditoria: Nesse campo, há novas possibilidades de filtros, acompanhados pela legenda de cores, tais como: contas auditadas pelo médico, pela enfermagem, contas aguardando auditoria;
- Congênere: Esse campo possibilita que o auditor utilize os filtros de acordo com a congênere desejada;
- Anexo da conta: Campo que possibilita ao auditor buscar apenas as contas com anexo, sem anexo ou ambos os tipos. Deste modo, o auditor ganha agilidade em sua auditoria, em contas que exijam anexo, como nas hospitalares.
- Legenda de cores: Acrescentadas mais opções de "analisado".
Nesse agrupamento, existem novas opções de filtros:
Forma de exibição dos itens: Existe a possibilidade de realizar filtros para o layout de exibição da conta, sendo por grupo, período e grupo e agora por pacote, possibilitando o auditor em uma melhor visualização dos itens cobrados pelo intercâmbio.
Marcar todos os itens permitidos como "Aguardando auditoria": Nova funcionalidade que permite ao auditor, marcar todos os itens como aguardando auditoria, onde tanto o operador administrativo, quanto ao operador técnico, poderá realizar a auditoria destes itens.
Nesse agrupamento, foi criado um novo item para a auditoria de intercâmbio:
Marcar itens selecionados como "Aguardando auditoria": O auditor, a qualquer momento. poderá marcar os itens como aguardando auditoria clicando no botão 
, com isso, o operador administrativo poderá auditar as contas que forem selecionadas.
Também foram criados mais alguns filtros, como opção de inserção ou reversão em massa:
Essa opção possibilita a visualização em libras;
Essa opção possibilita ao auditor, enviar os itens selecionados para "Aguardando auditoria";
Essa opção possibilita analisar todos os itens selecionados de uma única vez;
Essa opção permite que envie os itens selecionados para o perfil médico;
Essa opção permite que envie os itens selecionados para o perfil "enfermagem";
Essa opção possibilita alterar o status de auditoria da conta;
Essa opção permite realizar a glosa de todos os itens selecionados;
Essa opção possibilita a reversão todas as glosas dos itens selecionados;
Essa opção possibilita efetuar a glosa por via de acesso dos itens selecionados;
Essa opção permite criar anotações na conta médica;
Essa opção possibilita que sejam inseridos novos procedimentos;
Essa opção permite a inserção de anexos na conta.
Criada uma nova opção de recurso visual:
Aguardando auditoria: Além das cores já existentes, para a auditoria de intercâmbio, foi criada a opção "Aguardando auditoria" que ficará com a cor amarelo e refere-se aos itens sob auditoria administrativa.
Nesta auditoria, foi também criada uma nova legenda de glosa com recurso visual, facilitando para que o auditor na identifique a aplicação das glosas no sistema:
Glosa percentual: Criada a opção para o tipo de glosa por percentual. Ao aplicar uma glosa, seja automática ou manual, mas sendo percentual (diminuindo o percentual), o item ficará com o 
na frente, facilitando ao operador distinguir o tipo de glosa.
Nesse menu, é possível realizar consultas e extrair e gerar processamento de alguns relatórios de conforme os filtros desejados:
- Competência: Filtra as contas auditadas conforme a competência informada;
- N° Lote: Lista o número de lote da conta médica desejada;
- N° Conta: Busca o número específico da conta médica desejada;
- N° Guia: Busca o número específico da guia desejada;
- Situação de análise do item: Filtra pela situação de análise (auditada por médico, enfermagem);
- Situação de análise da conta: Filtro realizado com base no status geral da conta, ele buscará a conta médica e não os itens da conta;
- Natureza da conta: Realiza a busca por natureza de conta;
- Prestador: Campo que poderá ser utilizado como filtro do prestador da conta médica;
- Contrato: Poderá ser utilizado como filtro de contratos das contas médicas;
- Tipo de conta: Limita o tipo de conta na busca, se são somente contas normais, recurso de glosa, ou ainda exceto as contas normais, recurso de glosa;
- Auditadas por: Realiza busca em contas auditadas conforme o operador do sistema.
- Botão Processar: Nesta função a web processa um relatório em segundo plano e quando estiver pronto é possível checar na listagem de últimos relatórios gerados.
Para processar um novo relatório, é necessário informar no mínimo a competência e demais filtros que a operadora deseja utilizar.
Lembrando que ao realizar o processamento o sistema irá informar que existe uma solicitação de processamento em andamento:
Na opção "Ultimos Relatórios Gerados" , fica a informação do status de processamento, exemplo:
Assim que concluir o processamento, será exibido o arquivo. Basta clicar sobre o nome do arquivo e o mesmo será baixado em .zip:
A baixa do arquivo fica no navegador informando que houve o download:
