Escrito por: H. S.

Tela de emissão de laudos

Sumário

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Objetivo

Este manual tem o objetivo de mostrar como emitir laudo de um procedimento/exame realizado na unidade, disponibilizando-o ao profissional médico para agregar o diagnóstico a consulta.

Funcionalidade

A tela de emissão de laudos permite à Operadora/ serviços próprios/ clínicas emitir laudos de procedimentos/exames de diagnósticos executados por ela e com emissão por um profissional laudante.

Além disso:

Realiza um exame de diagnóstico de raio-x.
Permite o operacional entregar o Filme para o profissional médico laudante.
Emitir o parecer com base na imagem, redigindo na tela de emissão de laudos, conforme configuração prévia do procedimento.

Configurações, Parâmetros e/ou Permissões de direitos

Configurações/Requisitos

O requisito básico é ter um atendimento com o procedimento de exame informado para o paciente, e ter o cadastro do procedimento cadastrado em clínica > Cadastros > Outros Cadastros > laudo padrão.

Em seguida, deve ser informada as características do laudo padrão para que este seja informado no momento de realizar a emissão do laudo.

Exemplo de cadastro de laudo padrão

Permissões de direito

Exemplo:

Para poder incluir ou liberar laudos é necessário ter as permissões abaixo:

Módulo Clínica > Configurações > Restrição de acesso > no perfil ou no usuário deve ter a permissão.

"Quando Médico profissional laudante".

VISÃO MÉDICO

PODE LIBERAR LAUDO

Estes direitos atribuídos devem ser concedidos a quem faz a liberação de laudo, a quem redige, ou ambos, para que o operador do sistema realize as funções na emissão de laudos.

Operacionalização

O processo ocorre quando a unidade necessita laudar exames realizados por ela. Dessa forma, o sistema disponibiliza no acesso indicado no Módulo Clínica > Movimentação > Laudos > Emissão de laudos, e neste é possível após ter feito o cadastro prévio em laudo padrão pelo Clínica > Cadastros > Outros Cadastros > laudo padrão; neste, conforme os exames realizados pela unidade, pode definir seus laudos padrões.
Realizada a confecção desses laudos, o processo ocorre com agendamento e execução do atendimento via agenda.
Posteriormente ao atendimento e realização do exame, encaminha-se o que foi colhido de resultado para a emissão de laudo.

Tela de laudos

Tela emissão de laudos:

Ícone	Descrição	Operação
	Incluir	Incluir um novo laudo.
	Salvar	Salvar o laudo.
	Desfazer	Desfazer a inclusão ou a alteração.
	Imprimir	Realizar a impressão do laudo.
	Digitação dos dados do exame	Informar dados do exame(*).
	Sair	Sair da tela.
	Resultado On-line	Caso tenha configurado a API do fornecedor de PACS (específico para cada fornecedor).

Dados do Exame

A tela é utilizada para registrar dados relacionados ao processo de imagem e dados do material utilizado.

Número de cortes: Quantidade de cortes.

Intervalo de cortes: Tempo em minutos.

Tempo mA: Tempo em amperes.

Tempo mAS: Tempo em segundos.

Kvp: Medição da grandeza practical peak voltage na prática radiológica Kvolts.

Descrição do filme: Descrever o filme utilizado.

Quantidade utilizada: Informar a quantidade utilizada.

Quantidade inutilizada: Informar a quantidade não utilizada.

Descrição de tela

Cabeçalho de pesquisa:

Todos os tipos: refere-se a todos os tipos de laudos cadastrados.

Ordenação: qual deverá ser utilizada na pesquisa.
Número Atendimento
Número Prontuário
Data de Atendimento
Nome de Paciente
Nome de Paciente contendo ...
Código do exame:

Ordem: qual ordem deve ficar na tela.
Nome de Paciente
Número Atendimento
Data de Atendimento
Convênio
Procedimento
Código do exame:

Status: indica em qual status encontra-se o laudo a pesquisar.
Em digitação
Liberado
Negado

Aba "Relação de laudos emitidos"

Número de atendimento: esse campo obedece o segundo campo informado na pesquisa para a Ordem, nome de paciente ou número de atendimento, entre outros.
Botão Pesquisar: Executa a pesquisa conforme os filtros selecionados.

Planilha

Nº de Atend.: informa o número do atendimento que já tem um laudo.
Nome do paciente: informa o nome do paciente que já tem um laudo.
Data do Atend.: data do atendimento realizado.
Data Realização: informa a data de realização do laudo.
Cód. exame: informa o código do exame realizado.
Procedimento: informa o procedimento dos exames a laudar.
Convênio: indica qual é o convênio de atendimento.
Tipo: indica se é paciente interno ou externo.

Campos da aba "Laudo"

Atendimento: refere-se ao atendimento realizado e pertinente ao laudo.
Paciente: indica o paciente que foi atendido.
Convênio: informa o convênio do atendimento.
Médico radiologista: médico/Profissional que realizou o exame.
Médico solicitante: médico/Profissional que solicitou o exame.
Resultado: pode ser feito o cadastro dos tipos de resultados aceitáveis para o laudo.
Título Laudo: identifica o nome do procedimento.
Data do atendimento: identifica o dia de realização do atendimento.
Código do exame: identifica o código do exame realizado.
CID: indica o CID do atendimento.
Hora da realização: horário de realização do exame.
Paciente: indica se é externo ou interno do serviço próprio.
Idade: idade do paciente.
Situação do Laudo: situação do laudo conforme status, disponibilizado – Em digitação, Liberado, Negado.
Tel: telefone do paciente.
Usuário: identifica o usuário da geração do laudo.

Validar ortografia: caso tenha sido carregado o banco de palavras do cadastro, o sistema utilizará estas para validar.

Barra de alinhamento, fonte, tipos de fonte e tamanho de fonte: opções de alinhamento fonte, negrito e itálico.

Régua de margem: A régua serve para alinhar o texto para que no momento da edição sirva como guia.

Resultado de exames unsafe-On-line

Ao clicar sobre o botão de "Resultado On-Line", será direcionado para a API de integração (checar fornecedor, na Solus), em que será aparecerá a imagem no navegador.

Gerando uma nova digitação de laudo

Atendimento com a inserção do procedimento que será gerado laudo. Consultar o manual do Módulo Clínica para realizar atendimentos.

Emitindo o laudo

Acessando o menu do Módulo Clínica > Movimentações > Laudo > Emissão de laudos, podemos fazer a inclusão de um novo laudo a emitir, clicando no ícone "incluir".

Selecionando o atendimento para gerar o laudo, clique em "Salvar" ou pressione "F5".

Localizando o procedimento que será gerado o laudo entre os que estão no atendimento.

Ao inserir alguns dados no cabeçalho para liberar o laudo e imprimir, é possível notar que um texto padrão é emitido junto ao laudo para ser remodelado, conforme a necessidade do profissional laudante que tem um cadastro prévio em: Clínica > Cadastros > Outros cadastros > Cadastro de laudo padrão, que feito para todos os procedimentos que geram laudo.

Inserindo os dados do laudo e readequando ao que foi analisado pelo profissional, isso faz com que o processo de laudar se torne mais fácil ao operacional e garante uma melhor concentração da informação em banco de dados e no próprio laudo do paciente. Perceba que na próxima tela foi adicionada uma imagem no formato JPG para análise junto ao descritivo.

Inserindo uma imagem no laudo de resolução padrão no formato JPG:

Qualidade da imagem

Lembrando que para casos que necessitam de qualidade de imagem, é necessário um sistema próprio de gerenciamento de imagens para integração de imagens que necessitam de impressão com alta qualidade, o que dentro do banco, neste local do laudo, não é o lugar mais adequado.

Ao liberar o laudo, este não poderá mais ser alterado, pois compreende-se que ele foi revisado e conferido, e passou pelas etapas de digitação e liberação ou foi negado.

Gerando a impressão do laudo

Botão direito

Alternar entre pastas - F2: alternar entre Abas.

Incluir - F3: incluir um novo cadastro de convênio.

Gravar - F5: gravar uma alteração ou inclusão.

Cancelar - F6: cancelar uma alteração ou inclusão.

Imprimir - F7: realiza a impressão do laudo.

Gerar PDF: quando gerado em PDF, é criado uma impressão de laudo padrão sem formatação gráfica (1).

Capturar imagens: a captura de imagens é utilizada para guardar documentos dentro do prontuário do paciente.

Liberar laudo: a liberação de laudo fica disponível quando o usuário tem o direito "PODE LIBERAR LAUDOS".

Imprimir etiqueta: a impressão de etiquetas é disponibilizada para gerar etiquetas para envelopes ou para o filme (2).

Excluir laudo emitido do exame posicionado: realiza a exclusão do laudo caso o perfil ou o operador tenha o direito "PODE EXCLUIR LAUDO EMITIDO".

Selecionar outro laudo F8: seleção de outro laudo para analisar.

Ficha do atendimento: demonstra a ficha do atendimento realizado na agenda do Clínica.

Banco de palavras (ins): o Banco de palavras é utilizado para facilitar a escrita, e pode ser inserida várias palavras para auxílio do profissional escritor.

Histórico do Paciente - F9: Demonstra a tela de Histórico de evoluções do paciente.

Alterar ordem de busca - F11: ao clicar nesta opção, o sistema alterará a segunda caixa dos filtros que é ordenação por nome, número de atendimento, código do exame, entre outros.

Log de alterações: mostra as alterações realizadas no laudo.

Log de laudos excluídos: mostra os laudos que foram excluídos.

Sair - F12: Sai da tela.

(1) Gerar em PDF

Quando clicar nesta opção, o sistema gerará um documento semelhante a este:

(2) Impressão de etiqueta

Pelo botão direito do mouse, é possível selecionar o atendimento para fazer a impressão da etiqueta.

Ao clicar sobre o botão de impressão, teremos a impressão de uma etiqueta que será utilizada para fixar no envelope do exame ou no filme, identificando o paciente, e é possível gerar quantas unidades forem necessárias.

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.

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Revisado por: F. G., 27 de dez. de 2023

Revisão textual: R. C., 12 de abr. de 2024

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