Escrito por: R.G
Reembolso de usuários
Sumário
» Objetivo
» Funcionalidade
» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos
» Operacionalização
ID: 96542375
O que é?
- Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.
- Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
- Para realizar a configuração do processo do reembolso:
Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.
Campo: "Aba 1. Configurações A".
- Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema;
- Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, dentre outros;
- Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso;
- A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido;
- Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;
- Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários;
- Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso;
- Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Determina se sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.
- É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear. No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurada a negociação padrão de preços:
Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços.
Devendo ser configurada uma tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos.
- Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:
Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema.
- Contas a pagar:
- Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário;
- Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica;
- Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
- Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
- Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
- Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado;
- Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita definir qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;
- Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença, gerada entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
- Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".
2. Digitação:
- O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderão utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderá solicitar;
- Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado a mesma conta médica.
É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":
Acessando o módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, será habilitada esta tela:
Clicando em 
, selecione o usuário que está solicitando o reembolso através dos filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.
Após selecionar o beneficiário, apresentará a tela do protocolo para o devido preenchimento:
- Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;
- Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual;
- Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;
- Valor solicitado do reembolso: Campo para valor total arcado pelo usuário para o qual solicita reembolso;
- Data do atendimento: Preencher a data em que o usuário teve o atendimento médico;
- Pagamento nominal a: Campo que determina a quem será efetuado o valor do reembolso;
- Prestador de serviços: Inserir o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário e, caso não tenha cadastro no sistema, será necessário digitar o nome do prestador neste campo. Essa informação é enviada ao DMED.
- Data do recibo: Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;
- CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Essa informação será enviada ao DMED;
- CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Essa informação será enviada ao DMED;
- Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;
- Forma de pagamento: Preencher o tipo ressarcimento (via depósito, pix, etc);
- Parcial: Selecionar se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou integralmente.
- Cidade onde foi realizado o atendimento: Inserir o nome da cidade em que o beneficiário teve seu atendimento médico;
- Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local em que foi prestado o atendimento ao usuário;
- Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo se foi pessoa física que atendeu o usuário;
- Número do recibo de referência: Deverá preencher o número do recibo dos valores pagos pelo usuário;
- Banco: Deverá preencher o banco no qual será realizado o ressarcimento;
- Agência: Deverá preencher o número da agência bancária no qual será realizado o ressarcimento;
- Conta corrente: Deverá preencher o número da conta no qual será realizado o ressarcimento;
- CPF do correntista: O sistema irá preencher automaticamente com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem irá receber;
- CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;
- Tipo da conta: Selecione em qual tipo de conta será realizado o reembolso, se corrente ou poupança;
- Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, o campo deverá ser preenchido com a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Essa informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;
- Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio, essa opção deverá estar marcada;
- Prestador executante: No caso de beneficiário de intercâmbio, deverá selecionar o prestador que será indicado como executante na conta quando faturar o protocolo. Caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado nas parametrizações do sistema;
- Atendimento indevido: Marcando essa opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso;
- Total calculado: O sistema trará automaticamente a tabela de preço configurada no prestador reembolso.
Nessa aba, deverão ser preenchidos os procedimentos médicos que foram executados e que estão sendo solicitados no reembolso:
- Código: Deverá digitar a codificação do procedimento que o usuário solicita reembolso;
- Procedimento: De acordo com a codificação, o sistema preencherá automaticamente;
- Qtde: Preencher a quantidade de cada procedimento que está sendo solicitado;
- Valor calculado: O sistema informa o valor, de forma automática, baseando-se na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso, porém permite alterar o valor;
- Valor solicitado de reembolso: Deverá preencher o valor que foi pago por cada procedimento;
- Observação: Campo textual para preenchimento de informação a respeito do procedimento;
- Equipe: Nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc) com os valores pagos para cada um.
Nessa aba, deverão ser preenchidas as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso:
A aba contém informações relativas a auditoria do reembolso e impressão das informações.
Para o preenchimento das informações é necessário ter a permissão “PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA”, Módulo Auditoria > Configurações > Restrição de acesso > Botão Permissão de direitos > duplo clique na permissão, Verificar se para o perfil ou usuário.
Descrição/recursos existentes na aba:
- Credenciamento prestador: Informar se o prestador do reembolso é pertinente à rede da operadora, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Credenciado” e “Não credenciado”.
- Tabela utilizada: Informar tabela de preço utilizada para pagamento do reembolso, valores disponíveis para preenchimento no combo: “Integral”, “Ação judicial”, “Coberturas especiais” e “Tabela operadora”.
- Laudo: Campo textual para o Auditor informar seu laudo de auditoria sobre o protocolo;
- Data de auditoria: Data preenchida automaticamente, não permitindo a edição, ao preencher a primeira vez o laudo de auditoria a data será preenchida com o dia/hora atual.
- Imprimir auditoria: Opção para impressão gráfica das informações preenchidas na Aba, junto a demais informações importantes do protocolo;
- Onde está a logo da SOLUS ao topo, será a logo da Operadora parametrizada no sistema;
- Onde a informação está SOLUS SAÚDE, será o nome da Operadora parametrizado no sistema;
- Onde está RAFAEL, será o nome completo do Operador que realizou a impressão;
- Onde está RUA JOSÉ ROQUE SALTON e demais informações do endereço está o endereço da Operadora parametrizado no sistema;
- Onde está numero ANS 123456, será o número da ANS da Operadora parametrizado no sistema;
- Onde está Pag. Parcial, informará se o reembolso foi pago de forma parcial (marcação X);
- Onde está Pag. Integral, informará se o reembolso foi pago de forma integral (marcação X);
Caso queira usar a aba "Auditoria", e não possua a permissão "PROTOCOLO DE PEDIDO DE REEMBOLSO - AUDITORIA", será gerada a mensagem em tela.
: Nessa opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:
Além do módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:
- Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso";
- Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso".
O processo de geração do protocolo é o mesmo que descrito nesse documento.
Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, basta ir na opção Protocolo > Conteúdo do Protocolo> Informações do atendimento> aba Reembolso deste atendimento:
Abrirá esta tela:
Protocolos com conta gerada
- Abrir conta posicionada: Vai abrir a conta (se já houver uma conta gerada para aquela solicitação);
- Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações.
Protocolos sem conta gerada:
- Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações;
- Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.
Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o valor do usuário a ser reembolsado:
Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso antes de encaminhá-las para o setor de Contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.
Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica.
Módulo Contas Médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:
Clique em 
e selecione o usuário que gerou o protocolo.
Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identificará que ele possui protocolo de reembolso:
Selecione o protocolo com um duplo clique, desta forma o protocolo selecionado ficará vermelho. Em seguida, clique em 
.
A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do protocolo:
Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o pagamento do usuário a ser reembolsado:
Para cobrança das Unimed's de intercâmbio, é obrigatório que, na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos:
Após a conta médica de reembolso estar gerada, basta efetuar o processo de cobrança em Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades. Localize o contrato desejado:
Clique em 
:
Coloque o vencimento desejado e, na aba "Contas cobradas", clique em 
para inserir a conta médica que deseja cobrar. Clique em "Confirmar":
A mensalidade será gerada:
Para finalizar, gere o PTU em Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré pagamento.
Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e, em seguida, clique em "Gerar arquivo".
Atenção