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Escrito por: R.G
 



Reembolso de usuários



Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos

» Operacionalização

»  Críticas (inserir link)

»  Dúvidas Frequentes (inserir link)

» Referências

» Notas de Rodapé


Módulo para publicação: CRM

Objetivo

O que é?

  • Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico;

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Funcionalidade
  • Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.

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Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos
 Configurações/Requisitos
 Configurações Reembolso
  • Para realizar a configuração do processo do reembolso:

 Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema

Campo: "Aba 1. Configurações A"


Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será de forma manual ou fechamento automático pelo sistema;

Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se será criado apenas um lote por competência, se poderá criar por prestador, congênere, dentre outras formas;

Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias que o beneficiário poderá solicitar o pedido de reembolso;

A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha se os dados bancários do beneficiário que foi colocado no protocolo de reembolso poderão sofrer alterações após o pedido do protocolo;

Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;

Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Possibilita escolher se nas contas de reembolso, serão cobradas coparticipações dos usuários;

Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura também nas contas de reembolso;

Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Campo que poderá ser configurado se o sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.


 Configuração de Faturamento linear

É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear:

Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços


No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurado a negociação padrão de preços:

Devendo ser configurado um tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos.

 Parâmetros
  • Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:

 Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema

  1. Contas a pagar:
    • Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita o operador selecionar qual maneira deverá ser o pagamento nominal, se poderá ser digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que o operador selecione o usuário;
    • Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo, sejam carregados para a conta médica;
    • Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Possibilita se deverá aparecer no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
    • Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Possibilita escolher se poderá conter ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
    • Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
    • Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Deverá ser configurado neste campo o prestador fictício que foi criado;
    • Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita escolher qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;
    • Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença que gera entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
    • Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".

       2. Digitação:

    • O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderam utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderia solicitar;
    • Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado para a mesma conta médica.

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Operacionalização

É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":


 Gerando Protocolo de Reembolso

Acessando o módulo CRM > Movimentação > Protocolo de Pedido de Reembolso

Será habilitado esta tela:


clicando em , selecione o usuário que esteja solicitando o reembolso, podendo utilizar filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.

Após selecionar o beneficiário, será apresentado a tela do protocolo para o devido preenchimento:


Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;

Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual, onde o beneficiário fez a solicitação do pedido do reembolso;

Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;

Valor solicitado do reembolso: Campo que determina o valor total que o usuário arcou com as despesas de forma particular para ser reembolsado;

Data do atendimento: Deverá ser preenchido a data em que o usuário teve o atendimento médico;

Parcial: Esta opção permite selecionar se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou se será pago integralmente.

Pagamento nominal a: Campo que determina à quem será efetuado o valor do reembolso;

Prestador de serviços: Campo onde deverá ser colocado qual foi o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário, caso não tenha cadastro no sistema, é necessário digitar o nome do prestador neste campo. Esta informação é enviada ao DMED.

Data do recibo:  Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;

CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED;

CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Esta informação será enviada ao DMED.

Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;

Forma de pagamento: Deverá preencher de que forma será efetuado o ressarcimento, se é via depósito, pix, etc;

Cidade onde foi realizado o atendimento: Deverá escrever o nome da cidade que o beneficiário teve seu atendimento médico;

Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local que foi prestado o atendimento do usuário;

Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo quem foi a pessoa física que atendeu o usuário;

Numero do recibo de referência: Deverá preencher o numero do recibo dos valores pagos pelo usuário;

Banco: Deverá preencher o banco que deverá ser feito o ressarcimento;

Agência: Deverá preencher o numero da agência bancária que deverá ser feito o ressarcimento;

Conta corrente: Deverá preencher o numero da conta que deverá ser feito o ressarcimento;

CPF do correntista: O sistema irá preencher de forma automática, com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem iriá receber;

CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;

Tipo da conta: Selecione qual tipo de conta deverá ser feito o reembolso, se é corrente ou poupança;

Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, deverá ser preenchido qual é a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Esta informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;

Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio, esta opção deverá estar marcada;

Prestador executante: No caso de beneficiário de intercâmbio, deverá selecionar o prestador que vai ser indicado como executante na conta quando faturar o protocolo, caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado la nas parametrizações do sistema;

Atendimento indevido: 

Total calculado: O sistema vai trazer de forma automática, baseado na tabela de preço configurada no prestador reembolso.


 Aba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/materiais e medicamentos/OPME"

Nesta aba, deverá ser preenchido os procedimentos médicos que foram executados e que está sendo solicitado reembolso:

Código: Deverá digitar a codificação que o usuário está solicitando o reembolso;

Procedimento: De acordo com a codificação, o sistema vai trazer de forma automática;

Qtde: Deverá preencher a quantidade de cada procedimento que esteja sendo solicitado;

Valor calculado: O sistema traz de forma automática, baseado na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso. Este campo é livre para fazer alteração do valor.

Valor solicitado de reembolso: Deverá preencher o valor que foi pago por cada procedimento;

Observação: Permite preencher de forma textual alguma informação a respeito do procedimento;

Equipe: Nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc) com os valores pagos por cada um;

 Aba "Observações Impressas"

Nesta aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.

 Aba "Observações Impressas"

Nesta aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.


 Aba "Dados de Endereço"

Nesta aba, deverá ser preenchido as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso:

 Aba "Guias associadas"

Nesta aba, caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, vai apresentar nesta tela.

 Aba "Justificativa"

Nesta aba, deverá ser preenchido por escrito a justificativa da solicitação de reembolso feito pelo usuário.

 Opção: "Protocolo Benef"

Nesta opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:

 Opção: "Protocolo Benef"

Nesta opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:

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Atenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.



Revisado por: PREENCHER COM A INICIAL DO NOME E ÚLTIMO SOBRENOME, DATA (Exemplo: N. S., 10/06/2022)
  • Sem rótulos