Escrito por: K. S.
Intercâmbio online
O que é?
- O Intercâmbio Unimed é o nome dado para o atendimento comum de pacientes de cooperativas e empresas do complexo Unimed em todo o Brasil.
- Significa que o cliente de uma "Unimed A" pode ser atendido por uma "Unimed B" de acordo com regras previamente estabelecidas. Essas regras estão escritas em um documento chamado Manual de Intercâmbio Nacional e contém toda a descrição de todo tipo de processo de atendimento e como deve proceder a Unimed prestadora do serviço em relação ao paciente e à Unimed origem.
- O documento irá demonstrar o fluxo do intercâmbio e como realizar os processos necessários dentro do sistema Solus para o que este fluxo aconteça.
- O sistema mediará a comunicação entre as cooperativas e Unimed Brasil, permitindo que as transações entre elas possam ser emitidas, avaliadas e retornadas.
- Fornecer autorização eletrônica on-line para pacientes que precisam de atendimento fora de seu local de residência. A ideia é que o cliente procure atendimento na Unimed da cidade onde se encontre e o sistema de gestão desta operadora se comunique com a Unimed origem, obtendo a autorização para o atendimento com a intermediação da Unimed do Brasil.
- Para utilização do Chat do intercâmbio é necessária a configuração do link fornecido pela Unimed Brasil e vincular o operador que tem acesso ao portal do GIU.
Módulo Guias > Configurações > Chat Intercâmbio:
- Acessar o Módulo PTU > Configurações > Parametrizações do sistema.
Os endpoints são os endereços utilizados pela Solus para realizar as transações de intercâmbio juntamente com a Unimed Brasil. Toda transação é enviada para esses endereços e a Unimed Brasil redireciona para a devida singular.
Estes são os Endpoints que a Unimed Brasil irá consumir da singular e que deverão ser cadastrados na Unimed Brasil:
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/PedidoAutorizacao
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/PedidoComplementoAutorizacao
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/PedidoInsistencia
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/RespostaAuditoria
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/Cancelamento
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/OrdemServico
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/ConsultaDadosBeneficiario
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/ConsultaDadosPrestador
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/RequisicaoContagemBeneficiarios
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/StatusTransacao
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/ComunicacaoDecursoPrazo
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/AutorizacaoOrdemServico
https://seudnsunimed.com.br/WebPtu/ComunicacaoInternacaoAlta
Acessar Configurações> Parametrizações do sistema> Aba PTU On-line:
1. Código da glosa por limite técnico - Código de glosa que será devolvido para a Unimed prestadora quando a negativa ocorrer por estouro de limitação técnica:
- 2014 - Padrão - Quant. Serv. Solic. acima da permitida;
- 2062 - Negado por ausência de informação técnica suficiente para análise da auditoria médica;
- 2064 - Ausência de justificativa técnica.
2. Confirmar aut. como lidas as transações autorizadas (exceto consultas e internações) - Confirmar automaticamente as transações autorizadas como lidas (exceto consultas e internações):
- Leitura automática para Beneficiários fora e para eventuais na operadora;
- Leitura automática somente para Beneficiários fora;
- Leitura automática somente para Eventuais na operadora;
- Não realizar leitura automática.
3. Confirmar automaticamente como lidas as transações de Consultas eletivas autorizadas - Indica ao sistema para considerar as transações de Consulta Eletiva liberada via PTU como lidas:
- Ler automática para Beneficiários fora e para Eventuais na operadora;
- Ler automático somente para Beneficiários fora;
- Ler automático somente para Eventuais na operadora;
- Não realizar leitura automática para Consultas Eletivas.
4. Indicador de erro no consumidor PTU online/WSD - Indicará o erro caso o Consumidor PTU tenha sua ação interrompida por mais de 1 minuto e 10 segundos. NÃO PREENCHER ESTE CAMPO. Quando ocorrer erro, ele será marcado com valor 1.
5. Timer do Monitor PTU (em minutos) - Indica o tempo, intervalo de atualização automática da tela com a listagem das guias em trânsito no WSD PTU. no Monitor PTU.
6. Como tratar o retorno de pedidos de autorização on-line? - Forma de tratamento dos retornos de transações de solicitações de autorizações para clientes eventuais:
- O retorno da Unimed origem não sofre nenhum tratamento;
- Guias que passaram por auditoria retornam para auditoria + internações sempre voltam para auditoria.
7. Onde criticar o cálculo de retorno para consultas em Intercâmbio?:
- Na Autorização e também na Conta (PTU A500);
- Somente na conta médica (PTU A500);
- Somente na autorização (PTU online).
8. Permite que guias oriundas do intercâmbio possam ser alteradas? - Guias oriundas do PTU, por default, não podem sofrer alteração. No entanto, através deste parâmetro é possível alterar status dos procedimentos e da guia.
9. Solicitações de internações no PTU on-line - Qual o comportamento nas solicitações de internação? Libera de acordo com as regras contratuais ou sempre envia para auditoria médica:
- Envia sempre para auditoria médica;
- Libera acordo com as regras contratuais.
10. Tratamento do campo de alto custo no PTU-Online - Como devem ser tratadas as autorizações com os campos de "Alto custo" e "Nome do prestador de alto custo" preenchidos:
- Se uma das duas tags (indicação de alto custo ou nome do prestador) estiverem sinalizando alto custo, a transação vai para a auditoria;
- Vai para a auditoria somente se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1;
- Vai para a auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2;
- Não vai para a auditoria nunca;
- Nega direto;
- Nega baixo risco e vai para auditoria se a tag "indicação de alto custo" estiver preenchida com 1 ou 2.
- PTU Online: Protocolo de Transações Unimed é um conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed. Ele contém os layouts de comunicação e regras para a construção do mesmo. Todos os aplicativos que queiram interagir ou utilizarem o PTU, devem ser submetidos para testes e homologação por parte dos técnicos da Diretoria de Integração Cooperativista da UNIMED do Brasil.
- Unimed Prestadora: é a Unimed que está atendendo o paciente (Consumidor);
- Unimed Origem: é a Unimed à qual o beneficiário pertence e para qual irá realizar a elegibilidade (Servidor);
- Consumidor: Unimed que envia a transação;
- Servidor: Unimed que recebe a transação;
- Procedimento de baixo risco: todo procedimento de baixo risco deve ser liberado ou negado somente no intercâmbio online, ou seja, o mesmo não pode entrar em auditoria, salvo as situações abaixo:
- Em um atendimento com vários procedimentos sendo apenas um deles de baixo risco, pois neste caso é a guia que entra em auditoria e não somente os procedimentos;
- Data de atendimento anterior ao dia em que se está realizando o pedido de autorização;
- Atendimento com observação indicada, mesmo sendo de baixo risco, a guia vai para a auditoria porque ela possui uma observação, o que indica que deve ser analisada por alguém.
No sistema da Solus, o processo funciona de duas formas:
- Quando um paciente de uma outra Unimed necessita de atendimento: depois da confecção da guia de atendimento, seja ela construída dentro da operadora ou na rede credenciada via autorizador eletrônico, o sistema consome o Webservice da Unimed do Brasil que, por sua vez, entra em contato, também eletronicamente, com a Unimed prestadora obtendo a autorização e a encaminha à Unimed Brasil que, em sequência, devolve ao sistema Solus.
- Quando um paciente da nossa Unimed necessita de atendimento fora de sua cidade: A Unimed prestadora consome o Webservice da Brasil que, por sua vez, consome o Webservice da Solus. Produz a autorização solicitada e envia à Unimed Brasil que a devolve à Unimed origem.
Acessar Emissão de Guias > aba Repasse\C. Oper. \PTU > botão Webservices PTU e TISS:
Nesta tela teremos a informação das transações que ocorreram no atendimento de intercâmbio:
- Guia: Número de guia da operadora;
- Número da autorização da origem: Número da transação da outra Unimed, o código de transação que trafegou pelo intercâmbio;
- Beneficiário: Código e Nome do beneficiário pertencentes à guia;
- Contrato/Plano: Código do contrato do beneficiário e plano pertencentes à guia.
: Enviar pedido de autorização para a Unimed origem do beneficiário.
: Só é possível pedir insistência para guia que foi diretamente negada ou que tenha sido negada depois de uma resposta de auditoria. Deve ser solicitada dentro de 48 horas após a negativa e registrar uma mensagem com o motivo do pedido de insistência.
: O pedido de cancelamento da solicitação pode ser feito após a solicitação transitar para a Unimed origem e deve conter uma mensagem informando o motivo do cancelamento.
: Enviar uma resposta quando receber uma mensagem da auditoria da Unimed origem.
: Consultar o status da transação da solicitação enviada.
: O decurso de prazo só pode ser enviado quando a guia está em Auditoria/Aguardando Autorização na Unimed origem.
: Deve ser enviado o comunicado de internação, quando a guia for de internação e liberada pela Unimed origem do beneficiário.
: Deve ser enviado o comunicado de alta, quando a guia for de internação e liberada pela Unimed origem do beneficiário.
: Opção de abrir um chat no intercâmbio para envio de anexo ou mais informações para outra Unimed, a fim de conseguir a liberação da guia para o atendimento do beneficiário. Esse chat pode ser aberto pela Unimed origem ou pela Unimed executora, ambas terão acesso às informações dentro do chat.
Ao clicar no botão Abrir Sala (navegador) será aberta uma página web contendo o Chat Intercâmbio Online, onde será possível a troca de mensagens com outras singulares, envio de anexos e prorrogação de internações:
- Ordem de serviço: Temos a informação da Unimed que está solicitando ou da Unimed destino que irá receber o orçamento:
: é para enviar um orçamento;
: é para autorizar uma solicitação de orçamento.
Ficarão disponíveis as mensagens que transitarem no intercâmbio para autorização do atendimento solicitado. A aba também é utilizada quando há necessidade de solicitar cancelamento ou insistência da transação, onde é obrigatório o envio de uma mensagem para justificar o motivo da solicitação.
Nesta tela temos as informações dos procedimentos solicitados, os que foram automaticamente negados por não ter cadastro e os serviços que foram enviados com sucesso na guia. Ou seja, caso tenha ocorrido algum erro na validação do serviço na transação, irá aparecer na parte superior desta tela.
Quando for apresentado pacote não cadastrado, temo a opção de consultar novamente o pacote no Sispac ou verificar o erro através do botão direito do mouse:
Sispac - Log de erros: Abrirá a tela contendo o erro do pacote, se é procedimento/taxa/matmed/opme não cadastrado ou se o pacote não foi localizado na base do Sispac.
Consultar pacote no Sispac: Esta opção permite realizar uma nova consulta no Sispac para localizar o pacote e/ou fazer o cadastro do mesmo para puxar as informações na guia.
Aqui temos acesso aos xml's que transitaram entre as Unimed como pedido de autorização, resposta do pedido, resposta de auditoria, consulta de status, pedido de insistência, pedido de cancelamento e etc. São as transações mencionadas no menu "Transações existentes no manual".
Acesse Módulo Guias > Intercâmbio Eletrônico Unimed > Consulta de dados de beneficiários.
Por este caminho é possível consultar e atualizar o cadastro do beneficiário do intercâmbio.
Ao clicar em 
para incluir uma nova consulta, será aberta a tela para realizar a transação:
- Número da transação: Esse número é gerado automaticamente pelo sistema ao clicar em "Incluir";
- Código da Unimed Origem: Deve ser informado o código da Unimed na qual irá realizar a consulta;
- Código do beneficiário: Pode ser feita a busca pelo código da carteirinha do beneficiário;
- Data de nascimento: Realiza a busca através da data de nascimento junto a outro dado do beneficiário;
- Nome: Realiza busca através do nome do beneficiário;
- Último sobrenome: Realiza a busca através do sobrenome do beneficiário;
- CPF: Pode ser feita a busca pelo número do CPF do beneficiário;
- CNS: Pode ser feita a busca pelo número do cartão nacional do SUS;
- Número da transação na origem: Será preenchido após receber o retorno da transação com a Unimed origem do beneficiário.
: Ao clicar neste botão, será feita a transação solicitando à Unimed Origem informada os dados do cadastro do beneficiário.
Nesta aba serão apresentadas, de forma simples, as informações que retornaram com sucesso da consulta realizada.
Nesta aba serão apresentadas as mesmas informações da aba anterior, mas em forma de grid, ou seja, a coluna e suas respectivas informações.
- Atualiza o cadastro: Utilizando este botão, o sistema irá verificar se já existe um cadastro com o CPF que retornou. Caso localize, serão atualizadas as informações no cadastro já existente; caso não exista, sistema irá apresentar a opção de cadastrar:
- Sim: Sistema abrirá a tela com as informações que foram localizadas para confirmação. Se estiver tudo certo, basta clicar em "Confirmar" para salvar o registro.
Segue manual do Cadastro de beneficiário para eventuais dúvidas de campos do cadastro.
Após clicar em "Atualizar Cadastro", se localizado o beneficiário com o código da Unimed, sistema irá apresentar a tela de seu cadastro:
- Caso tenha retornado na transação nova alterações, irá apresentá-las nesta tela. Clicando em "OK", atualizará o cadastro.
- Ficará registrado o que foi alterado no log da tela do cadastro do beneficiário (Módulo Hss > Cadastros > Cadastros de contratos > Beneficiários > Botão direito > Log's de alterações no cadastro do beneficiário).
Nesta aba terá acesso ao xml que transitou na requisição, ao xml enviado e ao xml que retornou da Unimed Origem do beneficiário.
Atenção