Regras de glosas – Procedimentos x Taxas

Os filtros permitem selecionar as regras:

• Ativas ou inativas;

• Por descrição ou código;

• Vigência de regras;

• Incluir vigência ();

• Excluir vigência ().

Ao clicar em incluir uma nova vigência (), será habilitada esta tela, onde deverá ser preenchida de acordo com o desejado:

Em seguida, deverá ser preenchida a data da nova vigência de regras.

A caixa de seleção “Replicar regras da vigência atual para a nova vigência informada” permite criar uma vigência; o sistema replicará e passará a considerar também as regras da vigência informada, e fará a “soma” com as novas regras;

A caixa de seleção “Adicionar novo arquivo” permite que seja criada uma vigência apenas com as regras que estejam informadas no arquivo de importação;

Justificativa de glosa: permite selecionar o motivo de glosa que o sistema deverá glosar nos casos em que seja cobrado algum item em discordância com as regras da planilha;

Congênere: possibilita selecionar uma congênere por regra;

Natureza / Urgência atendimento: permite selecionar a classificação da natureza e o regime em que a regra se enquadra;

Caminho + Nome do arquivo: deverá selecionar a planilha para a importação.

Após o preenchimento das informações e carregar o arquivo, clique em “Confirmar”. O sistema iniciará a leitura e o processamento do arquivo, emitindo um relatório no final, contendo as possíveis divergências encontradas (códigos de taxas ou procedimentos que não foram localizados no cadastro do sistema e estão no arquivo).

Ao clicar em “”, o sistema permitirá a exclusão em massa da vigência selecionada:

É possível também a exclusão de uma única regra: selecione a regra desejada para excluir e clique em “excluir”:

Após o término da importação do arquivo, temos as regras devidamente cadastradas:

Procedimento: refere-se ao código do procedimento constante na planilha de importação onde existe pertinência de uso de equipamento;

Taxas permitidas: refere-se ao código da taxa que pode ser cobrado junto ao procedimento;

Exceto prestadores: possibilita vincular um ou mais prestadores específicos, onde esta regra não deverá ser aplicada. Os prestadores estando listados nesta aba, o sistema desconsiderará a regra para a massa de prestadores vinculadas nessa aba;

Congêneres: possibilita vincular uma ou mais congêneres específicas;

Observação: o sistema traz de forma automática, no ato da importação das regras, a observação “Regra cadastrada via importação do arquivo TB.094- PLANILHA DE CONTROLE (PCNPP, PACOTE PESSOA FÍSICA, TX.PROCED. CONSULTÓRIO E EQUIPAMENTOS_VÍDEO) VERSÃO xxxxx“, para que fique visível que a regra foi cadastrada via importação de arquivo.

Após o processo de importação de regras utilizando o arquivo fornecido pela Unimed do Brasil, de modo que as taxas que forem localizadas no mesmo, terão o campo no cadastro da taxa alterado para SIM de forma automática:

Realizada a importação da regra e processado um arquivo XML ou PTU, onde uma taxa está configurada que existe pertinência de utilização de equipamento:

Agora um caso onde incluímos um equipamento de vídeo para um procedimento diferente do cadastrado na regra: